皮膚性病學/煙酸缺乏病

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皮膚性病學

維生素缺乏皮膚病
- 蟾皮病
- 核黃素缺乏病
- 煙酸缺乏病

又稱陪拉格或糙皮病，主要由於煙酸類維生素缺乏所引起，臨床表現有神經營養障礙，發生皮炎，消化道和神經精神症状等。

煙煙酸,抗粗皮病(P．P)因子

圖17-6 煙煙酸,抗粗皮病(P．P)因子

煙酸是吡啶β－羧酸（上面結構式中R＝OH）煙酸胺是相應的胺（R＝NH₂）。煙酸和煙酸胺都是可溶於水的白色結晶體。它們對熱穩定，對光、空氣或鹼也不敏感。由於它們都具有共同的維生素的活性，因此在文獻中常常是混用的，而P．P因子或菸酸常被用作總稱。

菸酸存在於大多數各種不同的食品中，特別是肉、魚和小麥中。它常常又以不能被吸收的結合形式存在於食物中，特別是在玉米中，因此嚴重的菸酸缺乏症主要發生在世界上以玉米為主食的地區。墨西哥人雖以玉米為主食。但缺乏症常常比預期的要少，這是因為在那兒有一個習慣，即在做某種食品以前，常用石灰水處理玉米。因而使結合的菸酸游離出來，變為可被吸收的形式。

現在要提出人的精確的必需攝取量還缺乏實驗證據。一般來說，成人的攝取量大約是0.5毫克／1000千卡，最少不能低於每人每日13毫克。在懷孕和哺乳期間應當增加攝取量。

菸酸的醯胺是攜帶氫的輔酶的絕對必需的成分。這些輔酶是輔酶Ⅰ－菸醯胺腺嘌呤二核苷酸（NAD過去叫做二磷酸吡啶核苷酸，DPN），以及輔酶Ⅱ－菸醯胺腺嘌呤二核苷酸（NADP過去叫做三磷酸吡啶核苷酸，TPN）。在這兩種輔酶中，菸酸是直接參加遞氫作用的基因。

由輔酶Ⅰ和Ⅱ所催化的氫的轉移，在中間代謝中起著決定的作用。這兩種輔酶的氫受體功能發生在菸醯胺的對位位置上（如下圖）。

含有煙酸的一些輔酶的氫受體的功能

圖17-7 含有煙酸的一些輔酶的氫受體的功能

R為腺嘌呤二核苷酸(NAD),或腺嘌噙二核苷酸磷酸(NADP)。

表17-2 以NAD和NADP為輔酶的脫氫酶

NAD	NADP
α-甘油磷酸^＊
乳酸（及在丙酮酸代謝中）	葡萄糖－6-磷酸
蘋果酸	D-異－檸檬酸（粒線體中）
D-甘醛醛磷酸	蘋果酸脫羧酶
β－羥基丁酸	SH－谷胱甘肽
葡萄酸	NAD－H
L-谷氨酸	FAD－H
β－羥基脂醯CoA
NADP－H
FAD－H

表中列出了以NAD或NADP為輔酶的一些最重要的脫氫酶。除此以外。NAD是UDPD－葡萄糖4-異構酶的輔酶，這個酶系統將半乳糖－1－磷酸轉變成葡萄糖－1－磷脂，並而轉變成糖元。

這些生物化學的功能對於正常組織的完整性是最重要的，特別對於皮膚、消化道和神經系統。

除了這些反應外，菸酸（不是菸醯胺）還有兩種藥物學的作用，末稍血管的擴張作用和降低血清膽固醇含量的作用。

【病因及發病機理】

菸酸缺乏可由攝入不足，吸收不良，需要量增加等原因所致。另外，正常人體內色氨酸轉變成一部分菸酸，而類癌症候群患者色氨酸轉向成5-羥色胺增加，降低了內源性菸酸合成。腸道細菌也能合成菸酸，細菌受抑制時則合成減少。一些藥物如異煙胺、硫異煙胺、6-巰基嘌呤等其結構式與菸酸相似，通過競爭抑制使菸酸不能被利用。遺傳性胺基酸代謝性障礙和Hartnup病，因腸道吸收和腎小管再吸收色胺酸有缺陷而致病。

維生素PP包括兩種物質，即菸酸（Nicotinicacid）和菸醯胺（Nicotina midum），經小腸吸收，在體內菸酸轉變為菸酸胺，後者是輔酶1和輔毒2的重要結構，兩種輔酶中的菸醯胺部分具有可逆的加氫和脫氫特性，在生物氧化中起著遞氫作用，參與體內很多代謝過程，因此，菸酸類維生素缺乏可引起許多病理過程。最常累及的是外胚葉組織、如皮膚、神經系統和胃腸道。

由於日晒是誘皮皮損的因素，因此有人認為患者體內有卟啉及其類似物質增加，致皮膚對日光敏感而促發本病。

【臨床表現】

本病可發生於各類年齡組，男性多於女性，夏秋季好發，典型的臨床三聯症是皮炎、腹瀉、和精神障礙，三者常依次出現，同時存在者較少，一般有一兩種表現，常見是皮膚和胃腸道症状，但也有僅見精神障礙者。

皮疹發生前，患者常有較長時期的前軀症状，如疲勞、失眠、記憶力減退和體重減輕等，但往往被忽視。

典型的皮損是對稱分布在肢體暴露部位，以手背、手指、腕、前臂外側、足背、踝、小腿伸側、面、頸和上胸部為主，其次為肢體摩擦部位，而衣著覆蓋部位很少受累。急性發作期皮損酷似曬斑，表現為鮮紅或紫紅斑，伴瘙癢或灼燒感，皮疹與鄰接皮膚境界清晰，以後皮損轉為紅褐色，有明顯浮腫，嚴重者紅斑上發生大皰，水皰破裂後有漿液滲出，或者乾燥結痂，易繼發感染，出現膿皰。2-3周後疹色呈暗紅棕色或棕黑色，皮膚漸增厚，伴角化過度和脫屑。在急性發作時，可有高熱、衰弱等全身症状。

慢性病例，皮損變硬而粗糙，脆性增加，深色色素沉著而帶黑色，上有皸裂和乾燥鱗屑，由於有出血而覆以黑色痂，易受摩擦處如肘、膝、指關節等部位，皮膚往往增厚，角化過度，小腿伸側可有魚鱗病樣改變。

皮損癒合呈離心性，中央有大塊脫屑，過緣殘留炎症，新癒合處皮膚呈萎縮狀。

消化道症状有舌炎、食慾減退、噁心、嘔吐、腹脹、腹痛及腹瀉；其中以舌炎和腹瀉最突出。早期舌尖和舌緣發紅，蕈狀乳頭肥大，以後全舌、口腔粘膜、咽和食道紅腫，淺表潰瘍，自覺疼痛和咽下困難，唾液分泌增多，久後舌乳頭萎縮、乾燥、光滑、發紅似牛肉樣。早期常為便秘，後期出現大便次數增多，一日數次或十餘次，大便量多，呈水樣或糊狀，有惡臭，少數有里急後重及大便帶血。

精神神經系統症状可有煩躁、焦慮、抑鬱、定向力喪失、健忘、感覺異常、猜疑、幻想、狂躁、震顫、肢體發僵或癱瘓、運動失調等，重症者可有昏睡、譫妄、神志不清、四肢強直和反射異常等。周圍神經病變有肢體麻木和燒灼感。偶見脊髓炎。

其他可有口角炎、外陰炎、陰道炎、肛周和陰囊等處皮疹，與同時存在維生素B2缺乏有關。

有嚴重精神神經系統症状者，預後較差，若不及時治療，死亡率高達15－50％，亦有死於嚴重腹瀉致全身衰竭者。

【實驗室檢查】

全血和血清菸酸含量降低（正常人全血含菸酸0.8mg/100ml）,胃酸缺乏，不同程度貧血，可呈低血色素型、正紅細胞型或高血色素大紅細胞型，尿常規有蛋白或顆粒管型，亦見卟啉尿，胃腸道鋇餐透視見小腸粘膜形態和機能異常。

【病理變化】

皮損組織病理無特殊性，早期損害真皮上部有慢性炎症細胞浸潤，若有水皰則位於表皮下。陳舊損害有角化過度，伴角化不全，棘層肥厚，表皮基底層色素增加，真皮內慢性炎症細胞浸潤和膠原纖維透明變性。晚期除角化過度和色素沉著外，馬爾匹基層有萎縮，皮突變平，真皮纖維化。

【診斷與鑒別診斷】

根據有皮炎、腹瀉和精神障礙三聯症状和營養狀況，結合實驗室檢查和治療試驗，診斷並不困難。

本病需與下列疾病相鑒別

（一）蔬菜日光皮炎有由食某些菜類和日光照射史，常有春季發病，損害呈瀰漫性實質性浮腫，伴發瘀點和瘀斑，自覺麻木和疼痛，無其他系統病變。

（二）藥物光感性皮炎，有明確服藥史，無角化過度和黑色素沉著。

（三）遲發性皮膚型卟啉症有化學物質接觸史及長期飲酒史，無消化道和神經系統症状。

【預防及治療】

患者應避免日光照射，給予高蛋白和富於菸酸的食物，如蛋、奶、肉類、豆、花生、酵母、新鮮綠色蔬菜、蕃茄等的應去除和治療各種病因。

特殊治療為補充菸酸或菸醯胺，菸酸有擴張血管的副作用，採用菸醯胺較好，菸醯胺治療劑量視病情輕重由100－150毫克／日到300－1000毫克／日。如有腹瀉、患者不合作、口服無效或有困難者，可用50－100毫克作肌肉或靜脈注射，每日一次。患糙皮病時，外周神經炎和眼睛的症状通常分別對維生素B1和核黃素的反應更好。菸醯胺還曾用來治療涉及消化道的一些疾病和口炎性腹瀉症候群，並治療由於各種原因而引起的口炎和舌炎。用於預防時，日用量可達50毫克。

舌炎、口腔炎、腹瀉和合併感染者作相應對症治療，皮炎可使用溫和保護劑和角質溶解性外用藥。