中老年疾病防治/痛風

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常見中老年疾病防治

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痛風是一組由於嘌呤代謝紊亂所致的疾病臨床表現為高尿酸血症;痛風性急性關節炎反覆發作;痛風石的沉積;痛風性慢性關節炎和關節變形;痛風性腎結石;痛風性慢性間質性腎炎尿酸刺激引起的潰瘍。國外有稱為尿酸病。痛風性心、腦病罕見。

痛風性關節炎的自然病程及臨床表現為:無症状性高尿酸血症期;痛風性急性關節炎期;痛風性關節炎發作間歇期;慢性痛風性關節炎及關節變形期。

痛風性腎損害表現為痛風性間質性腎炎及由此引起的腎功能衰竭

痛風石可沉積在耳廓、關節、腎、尿路。沉積在關節的痛風石引起關節炎,骨關節損蝕、軟組織由於尿酸的刺激引起潰瘍和瘺管。腎的痛風石引起間質性腎炎,在尿路的結石引起腎絞痛血尿尿路梗阻

痛風病已經是老年人的常見病。可能是由於飲食結構的改變導致發病率的升高,痛風檢驗能力的提高和普及而易於發現。由於現時的老年人的上一代人,因歷史條件限制而檢測資料缺乏,大部分病例未能問到確切的或可疑的家族史。只有1/5左右的病例問到可疑的家族史,能問到明確家族史的病例,不足1/10。

痛風病分原發性繼發性。現時的老年痛風病人中,許多都伴有高血酯症,高血壓病糖尿病肥胖病等。許多病人有服用可引發尿酸升高的藥物,過去治療的資料又很不完整,所以臨床診治時,很難分清是原發性或繼發性。但原發性或者是繼發性,對現時的中醫學對本病辨證施治的價值尚不高。

中醫學對痛風進行辨證施治主要依據「證」,亦即靠病人的自覺症状和醫生進行直觀檢查所得的資料。中醫學原無痛風病的病名。按中醫學的症和征,可以把以關節病變表現為主的痛風病,列入中醫學的「歷節風痛」和「痹症」,長期慢性痛風性關節炎造成的關節損害、變形、肌肉痿縮,可列入中醫學的「瘺症」、「鶴膝」等。以尿路結石為主要表現的,可以相當於中醫學的「腰痛」、「腹痛」、「淋病」、「癃閉」等。以腎損害表現為主的,可以相當於中醫學的「腰痛」、「水腫」、「關格」、「癃閉」。久病折磨引起身體虛弱的,亦可稱為「虛勞」。對無症状的高尿酸血症的病人,因無症可辨,中醫學因此而無名可稱,只能按當時的全身情況進行辨證取名。

目錄

主症

高尿酸血症是痛風病的主要特徵,但由於血尿酸值波動大,需反覆檢查才能免於漏診。男性血尿酸值高於428umol/L,女性血尿酸值高於357umol/L,即應疑為痛風病。滑囊液中找到尿酸鹽結晶可確立痛風性關節炎。尿石成分分析結果,是痛風性尿石確診的依據。血尿酸值高出上限是無症状型高尿酸血症的唯一表現。隨著中醫學的發展,實驗室的檢驗結果被編入中醫學的辨證內容,又是必然。

痛風性關節的急性發病,表現為關節的痛、熱、紅、腫。

最好發關節為第一趾跖關節和踝關節。發作前可無任何前驅症状,只有部分病人有全身疲乏感。疼痛的性質有灼痛、酸痛。多數病人每次只累及1至2個關節。疼痛的程度不定,大多數比較劇烈。全身發熱頭痛乏力的表現可有可無。慢性痛風性關節炎表現為發病關節的腫、痛、熱、紅。疼痛性質可以是灼痛、刺痛、酸痛、隱隱樣不能說明性質的疼痛等,疼痛的程度較急性發作者為輕。長期較強的尿酸刺激,會造成尿酸對骨膜軟骨骨質的損蝕和對軟組織的損蝕,形成瘺管和潰瘍,淺表的潰瘍可見到肉芽紅色和稀膿樣液體流出,有部分病例還可見到有砂石樣的排出物。

痛風性腎損害和痛風性尿路結石的表現為腰痛、血尿、尿痛、腹痛、小便不通或通而不暢。腎功能代償時,還會出現水腫,及全身症状

症因病機

從中醫學的三因論而言,痛風病的病因應是內因和不內外因。縱使是關節病變,症雖在體表,而實由內發,並非外邪六淫致病。痛風病和濕、熱、痰、瘀、虛有關,又特別和飲食、疲勞、憂思的關係密切。雖然有些病人發病前有全身或局部著涼的病史,但再度著涼或局部受冷卻未見引起發病或加重。並且在開始發病即給予局部冷敷,亦未引起症状加重,反而對熱敷感到不適。外邪極其量只能是誘因,而不是直接的病因。痛風病的病因病機,可歸納為以下幾點:

1.濕熱所傷。飲酒食肉過多,特別山珍海味,動物內臟等。或過食燥熱辛辣;或經常飲用冷食凍飲;或過分進食寒滯的食品。都足以傷肝脾、劫肝陰、耗腎液、損肺氣,致脾受損不能行濕,肺受損而氣不行,肝受損而不能疏泄,腎受損而失開合,久郁而化熱。濕熱流注關節引起關節痛下迫膀胱引起「淋病」。藥物引起痛風發病,可歸屬此類。

2.痰瘀互結。由於疾病,或長期的飲食不當、或憂思過度,引起氣鬱血滯、濕聚成痰、痰瘀互結。痰瘀留注於關節形成關節痛,下聚於腎而使腎開合不利,膀胱運化無?而成「淋病」。痰瘀凝結而實者,即是結石。

3.過度疲勞。過度疲勞會引起氣機紊亂,氣血運行不暢,陰陽失調,肺、脾氣機壅塞,痰、瘀、濕、熱得以成聚,引起痛風病發。

4.積損或稟賦不足。在老年痛風症例中,稟賦不足的病例,實在難有足夠的證據,只在年輕病例中見到。但積損而形成的痛風病在老年人中常可見到。由於久病折磨,積勞成疾,生育過多,使五臟、氣血日漸虛損,氣機不暢,所以本病多見於40歲以後。

辨證施治

老年痛風病病人,有正虛邪實,本虛標實的特點。老年痛風病病人的證型可分為:

1.熱痹

主證:突然發生的關節痛、熱、紅、腫和屈伸不利。疼痛的性質多數是灼痛,痛處拒按,局部皮膚灼熱、潮紅。如有痛風石,大多在皮下可捫到。全身症状有口乾、口苦,而全身發熱惡寒並不多見,舌質紅或絳,舌苔黃膩或白膩,脈洪數或滑數。

治法:清熱利濕通絡止痛

選方:宣痹湯(《濕病條辨》)加減。

藥物:防杞10g、北杏10g、連翹10g、滑石30g、薏仁30g、法半夏10g、蠶砂10g、赤小豆15g、梔子10g。

加減:津虧者、加石斛蘆根之類;熱重者,加黃芩石膏銀花藤;氣虛者,加黃芪、雲苓;濕重者,加桑枝、川萆薢肥胖痰多者,加浙貝、蔞皮;痛甚者,加田七靈脂

2.痰瘀流注型

主證:突然發病,但不如熱痹型發病急劇,關節痛、腫、熱、紅。屈伸不利,燒灼感較熱痹型輕。皮膚潮紅亦不如熱痹型明顯。關節腫較熱痹型散漫,多數可捫到結石,多數無全身惡寒發熱而有頭痛身重。舌質暗晦或有瘀斑。舌黃白薄或白膩,脈緩或澀。

治法:除痰去濕,化瘀通絡。

選方:除痰通絡湯(自擬方)。

藥物:浙貝10g、白芥子10g、茯苓15g、桃仁10g、赤芍10g、蒲黃10g、玄胡10g、薏仁30g、銀花藤15g、防杞15g、桑枝30g加減:有熱者、加黃芩、連翹;濕重者,加萆薢、木通;瘀重者,加田七、紅花;痰多者,加蔞仁、浮海石

3.痿症型

主證:罹病關節變形,肌肉痿縮,關節酸痛反覆發作,隱隱刺痛或酸痛。舌質淡白,舌苔薄白,脈緩。

治法:健脾利濕、化濁、通絡。

選方:痛風瘺症用方(自擬方)。

藥物:茯苓30g、白朮15g、萆薢15g、防杞10g、木通10g、薏仁15g、小環釵15g、蠶砂10g、木瓜15g。

加減:陰虛熱盛者,加地骨皮玄參知母;氣虛者,加黃芪、党參

4.淋症型

參閱本書《尿石》。

5.潰瘍型

主證:多發生在關節周圍或耳廓,局部潰瘍,潰瘍面紅色,有清稀膿液,潰瘍周圍潮紅或暗紅。如有瘺管,還可以有砂石樣物流出,舌質或紅或淡或有瘀斑,脈或數或緩,均隨所屬上述幾個證型而異。

治法:除按上述的證型治療外、局部加用外敷。潰瘍難愈者,可用活血祛腐、潤膚生肌法。早期用清熱除濕散瘀化痰法。

選方:早期用金黃散(《醫宗金鑒》)外敷。潰瘍難愈者,用生肌肉紅膏(《外科正宗》)外敷。

藥物:金黃散:大黃、黃柏薑黃各250g、南星陳皮蒼朮、厚撲、甘草各100g、括蔞根500g、共研細末。用蜜糖調和外敷。

生肌肉紅膏:當歸60g、白芷15g、輕粉10g、甘草30g、紅紫草10g、血竭10g、麻油500g、防杞30g。先把全部藥物浸入油中三日,慢火煎煮至微干、濾過、然後用紗布放入濾出液中,使用時用紗布。原方有醋,治療痛風性潰瘍時應刪去。

康復調理

1.堅持科學的飲食調治。

2.注意勞逸結合,保持情緒平穩,心情舒暢,防止肥胖的發生。

3.按摩中藥藥浴,針刺等有利於康復和治療。特別對骨關節的痛風性損害的康復有效。

4.注意監測血尿酸水平和尿尿酸水平。發現過度的增高,及時處理。可以預防臨床症状發作,減輕痛風對骨關節和腎臟的損害。

5.積極治療慢性病和儘可能避免使用引起血尿酸增加的藥物。

飲食調治

飲食調治的總原則在於控制內、外源性尿酸,並促使體內尿酸排出,以往認為血中尿酸一半來自體內的合成,而另一半來自高蛋白、高嘌呤飲食。但隨人群飲食條件的優越化,外源性尿酸的來源會超出血尿酸來源的一半。通過飲食調治,大量病人無再出現症状或明顯減少出現臨床症状的頻率。臨床所見,控制好飲食,較使用排尿酸藥物更優。但老年人卻又有可能因過度的限制而引起營養不良。所以必須充分注意根據不同的個體,給予經常性的指導。

1.嚴格控制食物中嘌呤的攝入量。每天限制在150mg左右。禁食含嘌呤極高的食物,嚴格控制高含嘌呤的食物。

常用食物的嘌呤含量介紹如下,供選用時參考:

含嘌呤極高(每100g食物中含嘌呤150mg以上)的食物有動物內臟類包括腦、肝、心、腎、胰、胃、腸等;肉類包括一切禽畜或獸類的濃湯、肉脯等;水產類包括沙丁魚、蟹肉、鯡魚等;另外還有酵母和含酵母量高的食物。

含大量嘌呤(每100g食物中含嘌呤75~150mg)的食物有羊肉、小牛肉、狗肉、咸豬肉、動物的舌、動物的肺、鵝、野雞、鴿肉、斑鳩鷓鴣、鳳尾魚、尤魚、墨魚、干蠔、干淡菜魚卵、小蝦等。

含中量嘌呤(每100g食物中含嘌呤不多於75mg以下)的有牛肉雞肉、鴨肉、兔肉、火腿、豬肉、鹿肉、鴕鳥肉、鮮蠔肉、鱸魚、大比目魚、龜、鱉、鰻魚、鱔、鯖魚、草魚、鱅魚鯉魚、大蝦、豌豆扁豆、干蘆筍、菜豆、蘑菇或蕈類、青豆、花生肉,菠菜等。

含嘌呤類少或無的食物有精製的穀類及其製品、乳類及其製品、蛋類及其製品。糖和蜜、海參、魚翅、除在含嘌呤中等量項內列舉以外的蔬菜和果類等。

2.限制蛋白質的攝入。目的在於減少內源性血尿酸的來源。一般可控制在每日.8~1g/公斤體重。可選用牛奶、雞蛋、植物蛋白等補充,以平衡由於限制嘌呤攝入量而限制肉類食品造成的蛋白質攝入量不足。

3.控制總熱量和減肥。總熱量應較正常飲食的總熱量低15~20%以減輕體重和減肥。理想的體重應低於標準體重的10%為好。對於過重和肥胖者,減重減肥的速度,應緩慢,減重減肥的速度宜3個月以上才達到標準體重。再3個月才達到理想體重。一般可給予每天25~30千卡/公斤體重的熱量。

4.控制脂肪攝入量。採用低脂飲食,每日入量控制在50g左右。

5.鹼化尿液。尿酸在鹼性環境下溶解度高。多吃蔬菜、水果有利於尿液鹼化。

6.維生素和無機鹽。維生素宜補足,特別維生素B和C。

低鈉飲食有利於老人,適當補充含鉀的食物,有利於利尿,也利於尿酸排出。

7.酒精。飲酒會引起體內乳酸堆積,乳酸和尿酸的排出有競爭,所以還是以少飲為好。

8.咖啡、茶和可可。痛風病人是否可飲咖啡、茶和可可,尚有爭論。但這些東西會興奮神經系統,引起神經——內分泌調節紊亂,還是少用為好。

9.水分。水分有利於增加尿量,利於尿酸的排出。無心腎病者每日可飲用2升左右。並多食有利尿作用的水果、蔬菜。

10.後列食品有助於尿酸的排泄,可供選用:百合、綠蘆筍、胡蘿卜冬瓜西瓜、薏仁、荷葉、野葛菜、芹菜黃花菜

防治要點

1.痛風病分原發性和繼發性。原發性痛風病目前尚無法治癒,但可望通過控制飲食,避免誘因等,減少發作和儘可能減輕尿酸對組織器官的損害,一旦發現血尿酸過高,不論有無臨床症状,均應採取飲食調治和藥物治療相結合的措施,中醫西醫相結合的方法治療。繼發性痛風病未出現臨床症状之前,完全可以通過飲食調治,去除致病原因和誘發因素,防止臨床症状發生。

2.習慣上出現關節症状才叫痛風,但事實上,無症状性的高尿酸血症已是潛伏的痛風病。用中醫傳統理論的思維模式去思考,可以認為是伏邪,所以此時即應開始治療。

3.對病人做好宣傳教育工作,教會病人預防和及時發現病情變化,比臨床治療有更為積極的意義。

4.一旦發生高尿酸血症和出現臨床症状,便應積極治療,切忌「留邪害本」。

5.減少外源性和內原性血尿酸的來源,促使尿酸從體內排出,是預防和治療痛風病的總則。

6.血尿酸值,尿尿酸值的測定結果,尿酸鹽結晶的驗出,有助於鑒別症状近似的關節疾病、腎和尿路疾病,並有助於提高中醫藥治療效果。

參看

32 高脂血症 | 尿石 32
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