中國醫學通史/秦漢時期臨床各科成就

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中國醫學通史

中國醫學通史目錄

目錄

一、傷寒的研究、總結與發展

秦漢及以前的「傷寒」概念幾乎是溫熱病的同義語。它在醫學中所佔的地位逐漸上升的,所包含的實際內容逐漸擴大,其理論系統也逐步趨向成熟。東漢時期,傷寒的辨證施治體系達到了中醫臨床醫學的高峰。

傷寒雜病論》中的傷寒學說較之《內經》《難經》有了長足進展。由於傷寒熱病的猖厥流行,這使當時的醫家必須重視時該病的研究。淳于意華佗等均有關於熱病治療的論述。甘肅武威出土的漢代醫簡也記載有傷寒的病名及症状。當時大都從外感風寒立論,治療多行溫法。如《史記.扁鵲倉公列傳》中「診籍」就明確提出「為之液湯,火齊,逐熱。一飲汗盡,再飲熱去,三飲病已。」可見此時中醫臨床確已使用湯藥來治療傷寒熱病了,當時醫家的探索與經驗積累為張仲景的研究提供了良好的條件。

當然,張仲景的成就不止是對當時經驗的簡單總結,而是加以系統化與提高,他的工作使當時比較散亂、比較粗糙的傷寒理論及治療經驗,形成比較規範、比較完整,包括理、法、方、藥相統一的辨證施治體系的傷寒學說。從傷寒的病因病機、發展轉化規律、證候診斷、治法方藥各方面進行了系統的論述。由於《傷寒雜病論》由晉.王叔和編次,宋.林億等校訂之後,形成《傷寒論》與《金匱要略》兩本書。其傷寒部分集中在我們今天所見的《傷寒論》中。

(一)《傷寒論》的傷寒概念與理論淵源

《傷寒論》中傷寒也有廣義,狹義之分。廣義傷寒是對當時外感熱生病的總稱,包括有狹義傷寒、中風中寒風溫溫病奔豚陰陽易霍亂、癰膿等。在六經辨證的原則下。對每一病部提出了具體的理法方藥。

《傷寒論》的學術淵源正如仲景本人所言:「撰用素問、九卷、八十一難陰陽大論胎臚藥錄,並平脈辯證,為《傷寒雜病論》合十六卷。」現確有據可尋的有《內經》與《難經》。仲景是在深入鑽研《內經》、《難經》的基礎上,將其貫穿於認識與治療傷寒全過程中,並且結合後世的經驗與本人的實踐,創造性地發展了傷寒學說。

《傷寒論》的一個顯著特點是繼承了《內經》以正氣為本的思想。他強調:「若人能養慎,不令邪風乾忤經絡,……房室勿令竭乏,服食節其冷熱苦辛甘,不遺形體育衰,病則無由入其腠理。」發病後,正氣的強弱可決定傷寒的發展轉歸,影響治療的效果。因此,在治療中他極其重視顧護正氣。

對於傷寒的病因,仲景仍從《內經》、《難經》,以外感風寒立論。但對感邪之後的變化卻分析得十分細緻,自成體系。此外,散在於《內經》、《難經》中的陰陽表裡寒熱虛實八綱辨證及各種治法;在《傷寒論》中也得到了比較集中、全面、系統的體現。

(二)三陰三陽六經辨證系統

《傷寒論》中的六經辨證與經絡、臟腑八綱緊密聯繫在一起,用以代表傷寒的六種疾病類型。三陰三陽的每一類型,都有其典型的證候表現,轉變過程及相應的治法。三陽病多為表、實、熱證,反映的是機體內部邪正相爭較為亢奮的病理變化,治以祛邪為主;三陰病多為里、虛、寒證,反映的是機體正氣已受損傷的病理變化,治以扶正為主。這樣,三陰三陽在傷寒診治中起到了提綱挈領的作用。

必須指出,《傷寒論》中的三陰三陽概念與中醫經絡學說中的三陰三陽概念是有區別的。若將二者機械地加以對應,必將導致對《傷寒論》的錯誤理解。仲景的六經辨證系統也不象後世溫病學派衛氣營血三焦辨證系統那樣有著明確的「層次」與「階段」的含義,三陰三陽病之間並不一定依次逐一傳遞。

(三)因證立方、見證用方的論治原則

《傷寒論》中的六經辯證相當靈活。三陰三陽每一病都可有多種不同的證候表現,而同一證候表現又往往可以出現在不同的病中。然而,《傷寒論》中一方一證的對應關係卻是相當肯定的。書中每一方都因一定的證候表現而立,都有嚴格而確定的指征,因而見是證,即可用是方,並不受何種病的限制。例如,不論是太陽病少陽病陽明病,還是厥陰病,只要有寒熱往來胸脅滿或痛、嘔等證,便可用柴胡湯。由於《傷寒論》中方與證有著這種對應關係,從仲景本人開始,就有將某方的適應證稱作某方證的情況,如桂枝證、柴胡證等,後世就更為普遍。

應當說明的是,辨病也是十分重要的,例如太陽病之柴胡證「身惡風,頸項強脅下滿,手足溫而渴」與陽明病之柴胡證「發潮熱,大便溏小便自可胸脅滿不去」顯然是不同的。可以說,辨病的作用在於認識疾病的過程與體內邪正雙方的鬥爭,以決定治療方法,探測疾病發展的趨向。辨證的作用是決定具體處何方,用何藥。由於辨證論治對於臨床實踐具有更直接的指導意義,便於醫生臨症掌握好原則規範,因而在後世更受到重視,形成為中醫臨床的一個特色。

二、內科

秦漢時期為臨證醫學的發展奠定了基礎。西漢淳于意對內科雜病的認識與診療水平較之前代都有顯著提高,尤其辨證論治思想的確立與運用,使內科雜病的學術水平達到新的高度。在具體病證的認識上,對虛勞肺癰痰飲等辨證論治均有了比較系統闡述的病例。淳于意「診籍」、《治百病方》、張仲景《金匱要略》等是這一時期與內科雜病有關的重要醫學文獻,尤其後者對內科雜病的理論認識與診治技術都達到了很高的水平,成為中國傳統醫學中在內科雜病方面垂範後世的經典之作。

(一)淳于意「診籍」中的內科雜病病案

西漢初淳于意所著的《診籍》中,所記以內科雜病居多,有風蹶、熱蹶、風、瘧、風癉客、迥風、沓風、熱病、中熱、痹、腎痹、氣鬲、氣疝、涌疝、牡疝、肺消癉肺傷、傷脾氣、遺積、蟯瘕等,其中以消化系統疾病為最多。如「痹(肝腫大)」一案,淳于意為齊王診病,記錄了「根在右脅下,大如覆杯,令人喘,逆氣不能食」(《史記.扁鵲倉公列傳》)等症状,先後用火齊粥和丸藥治癒。還有「涌疝(二便閉結)」,「風癉客脬(二便難)」,「迥風(急性腹瀉)」等案,在認識上均有所提高,「肺消癉」一例,是消渴病最旱的醫案。案中不僅記載了病因、證狀及治療經過,並以「形弊」、「屍奪」形象地描述了消渴重症患者形體消瘦的典型症状。

(二)辨證論治原則的確立與內科雜病

春秋以前,臨證醫學基本上還處在樸素經驗的階段,治病以單味藥物為主。爾後《內經》的出現,標誌著醫學理論體系已經形成。春秋戰國以後,醫學有了較大的發展。《五十二病方》和《治百病方》兩書中所載醫方,幾乎全是復方,其中已孕育著辨證施治的雛形。從單味藥到復方,從樸素的經驗到復方配伍理論的形成以及復方的廣泛應用,是臨證醫學發展中的一個進步。

《金匱要略》是醫學史上第一部以內科雜病為主的專著,它集中地展現了當時在內科方面的臨證水平。書中按每類疾病的共性進行分證,重點闡述了痙病、中風、歷節、虛勞、肺癰、咳嗽上氣胸痹、積聚、痰飲、水氣等近30種病,為後世治療學發展奠定了基礎。該書還最早確立三因致病的病因學說,豐富了內科雜病的病因學說。《金匱要略》通過大量的實踐經驗運用了脈證合參,發展了診法,從而在內科雜病方面確立了脈證並重的診斷原則,提高了內科的診斷水平。該書保存了大量的有效方劑,一直為後世醫家所沿用。同時,該書對內科急症也總結了豐富的經驗,如對痙證、中風、歷節、暴喘、胸痹、腹痛、急性出血都有比較實際的認識,而且提出了比較有效的治療方法。張氏所記載的急救方法,如救治自縊的搶救技術——人工呼吸法及注意事項與現代方法從基本理論和生理解剖要求沒有兩樣,這是十分突出和難能可貴的。又如救卒死用薤搗汁灌鼻和救溺死方,在東漢時期應當說都是很先進的創造。

三、外科骨傷科皮膚科

(一)外科的發展

在秦漢時期除《漢書.藝文志》僅存目之《金瘡瘛瘲方》30卷外,尚無外科之專著,在醫事制度上也無瘍醫之設立,只是在民間卻成長了一代外科巨匠——華佗。

在淳于意《診籍》的25個病案中,有一例論及腸胃間生疽之診斷依據和所作預後判斷。張仲景以傷寒證治而聞名,但他在外科學的發展上也有自己的成就,主要反映在他對雜病的論述中。例如:張氏對肺癰(肺膿瘍)、腸痛(闌尾炎)以及良縊、溺死等急救技術等。《金匱要略》之瘡癰、腸癰浸淫病脈證並治第十八,是外科專篇,該篇首先論述了化膿性感染的脈證特點以及診斷要點後,即比較正確的敘述了腸癰的證治。指出:「腸癰之為病……此為腸內有癰膿」,「腸癰者,少腹腫痞,按之即痛,如淋,小便自調,時時發熱自汗出,復惡寒;其脈遲緊者,膿未成,可下之,當有血;脈洪數者,膿已成,不可下也。」張仲景所論述的腸癰,應當說主要是指闌尾炎而言的,他對急性闌尾炎之發病,是否化膿的鑒別診斷方法和不同的治療原則等,都達到了很高的水平,其影響至今不衰。還應指出:張氏所說「陰吹,……甚或簌簌有聲,如後陰(肛門)之矢氣狀。」可能是對陰道直腸瘺的最早描述。張氏還敘述了刀斧傷金瘡的治療原則和方法,論述了皮膚病(疥,黃水瘡)的治療方藥等。

關於急救技術,張仲景在雜療方篇對若干卒死的急救方法進行了敘述,尤以救自縊、溺死技術敘述較為具體。例如:急救自縊強調「徐徐抱解,不得斷繩,上下安被臥之,一人以腳踏其兩肩,手少挽其發常弦弦勿縱之,一人以手按據胸上,數動之。一人摩捋臂脛、屈伸之。若已僵,但漸漸強屈之,並按其腹,如此一炊頃,氣從口出,呼吸眼開,而猶引按莫置,亦勿苦勞之。須臾,可少桂湯及粥清含與之,令濡喉,漸漸能咽,及稍止。若向令兩人以管吹其兩耳,……。此法最善,無不活也。」張仲景所記述的人工呼吸法搶救自縊的醫療技術,在理論和實踐上均甚符合人體之解剖生理原則,該術在歷代醫學的發展上有著廣泛的影響。溺死,張氏用「取灶中灰兩石余,以埋人,從頭至足,水出七孔,即活。」還有救中暑、墮馬筋骨折損以及禽獸毒蟲傷人的方法等,反映了此期內科醫生也都掌握了比較科學的急症救治技術。

1972年,甘肅武威地區發掘了一座漢墓,墓主人是一位具有一定社會地位,受人尊敬的高齡醫師,在其隨葬品中,主要是一部醫學筆記性著作,整理者命名為《武威漢代醫簡》,其次還有鳩杖、五銖錢……等。該書涉及外科之內容較豐富,例如:泌尿繫結石等,其內容與《五十二病方》相似,其論「治諸,石癃出石,血癃出血,膏癃出膏,泔癃出泔,此五癃皆同藥治之,……病即愈,石即出。」此外,對麻風、久創、燙火傷凍傷狗咬傷、卒癰等均有所論述,豐富了外科的治療經驗。

華佗以其在發展外科上的傑出貢獻,被歷代醫家尊之為外科鼻祖,其影響涉及國內、外。華佗在外科上的貢獻主要表現有兩個方面,即麻醉術與外科手術

關於麻醉術:秦漢時及其以前醫家已相當普遍的運用酒服某些藥物用於金瘡等外傷的止痛。在《列子.湯問》中記載了一個富有幻想的故事,《列子》被認為是一部偽書,其作者為晉人,但據研究其《湯問》篇內容是依據已佚古文獻寫的。所述:「扁鵲遂飲二人(魯公扈、趙齊嬰)毒酒,迷死三日,剖胸探心,而置之,投以神藥,既悟如初。」這一醫療故事在秦漢前雖然並非事實,但其所用「毒酒」,顯然是一種有著較大麻醉作用的藥酒,可以使二人達到「迷死三日」的深度。心須指出,即是小說家言也必有其用毒酒、或酒製劑使人醉倒的實踐經驗積累為依據。這裡姑且不談換心手術有否可能,但這一故事卻生動說明,那個時期進行外科手術曾運用毒酒作為麻醉劑的歷史事實是存在的。

《三國志.方技傳》首先記述了華佗。在論述其外科成就時指出:「便飲其麻沸散,須臾便如醉死,無所知,因破取(腹腔腫物)。《後漢書》在其相似的記述中。則作「乃令先以酒服麻沸散,既醉無所覺。因刳破背,抽割積聚」。一為「如醉死,無所知」,一為「既醉無所覺」。顯然陳壽與范嘩所據為同一史實,參看《列子》及醫學文獻所記,大體可以肯定我國最晚在秦漢時期已成功的將酒以及其他藥物用於外科手術之麻醉,在麻醉作用上也達到比較好的效果。美國拉瓦爾提到華佗在發明麻醉術時說:一些阿拉伯權威提及吸入性麻醉術,這可能是從中國人那裡演變來的。因為華佗曾運用這一技術,把一種含有烏頭曼陀羅及其他草藥的混合物應用於此目的。華佗的麻沸散,可惜其組成藥物已不可確知,然據近現代學者考證,包含有曼陀羅、烏頭等,其麻醉效果也已為現代實驗研究與臨床應用所證明。酒本身就是一種比較好的麻醉劑,它已有古代和現代大量臨床應用的經驗和理論為依據。從這點來看,華佗的外科手術在當時確已有了比較理想的麻醉術。

華佗的外科手術。《三國志.華佗傳》載:「若病結積在內,針藥所不能及,當須刳割者,便飲其麻沸散,須臾便如醉死,無所知,因破取。」又說「病若在腸中,便斷腸湔洗,縫腹膏摩。四、五日差,不痛,人亦不自寤,一月間即平復矣。」《後漢書》在論述這兩個外科手術下例時,謂「因刳破背,抽割積聚」,「若在腸胃,則斷截湔洗,除去疾穢,既而縫合,博以神膏。」兩相比較,文字詞句雖不盡同,但語意則完全一致,前者是在麻醉下進行腹腔腫物摘除術;後者則是在麻醉下進行腸部分切除吻合術。關於術後護理,有膏摩,有敷以神膏;關於預後,兩書均強調了四、五日瘥,一月間即平復矣。從史書記載仍然可以辨出術名和簡單的手術方法和步驟。從此時的人體解剖知識水平,有效麻醉術的應用,以及兩書提供華佗曾進行這些手術的史實資料,再參考當時其他醫學家曾進行過的手術,綜合分析其可能性應該說是肯定的。雖然國內、外也有個別學者提出懷疑,他們不作歷史分析,只是主觀認為此時作這樣大的手術是不可能的,或無法否定這些手術的可能,便更為離奇的說:華佗不是中國人。在此類問題上,必須清理本世紀30年代前後那些重西非中思潮的影響。

除上述外科手術事例外,華佗還有一例剖腹手術記錄。《三國志.魏書》載:華佗診治某「君病深,當破腹取。」「遂下手,所患尋差。」雖然記錄過簡,不能知其何病及用何外科剖腹手術。但由「當破腹取」可知為剖腹摘除術之類,這些例證也可以給上述的腹腔腫物摘除術一個有說服力的註腳。陳壽距華佗死時約半個世紀,他在記述了華佗種種外科手術事例後,頗有感觸他說:「佗之絕技,凡此類山,」也足以證明影響之大。

華佗運用保守療法成功治癒腸癰也值得注意。如「軍吏李成苦咳嗽,晝夜不寐,時吐膿血,以問佗。佗言:君病腸癰,咳之所吐,非從肺出也。與君散兩錢,當吐二升余膿血訖,……一年便健。」華佗還告訴病人愈後可能複發,要求患者注意自養,並帶有藥散以備發作時治療。五年後一直強健的李成,腸癰發作,但因藥散被裡人急用,使李成「無藥而死」。這一病歷說明華佗治療外科的技術已達到相當高的水平。

(二)骨傷科的發展

秦漢時期骨傷科也有了比較明顯的進步,表現在骨傷科疾病外科手術、方藥治療、按摩導引及針灸治療等技術,都有所發展與進步。此期骨傷科外科手術雖然尚不很多,但擴創術、病灶清除術已達一定的水平,醫為關羽進行的「刮骨療毒」,即骨傷科擴創手術的首例記載。《三國志.魏書》記載了華佗用麻醉藥使病人麻醉後,為一例膝部患瘡七八年(似慢性骨髓炎膝關節結核)的病人,進行了死骨剔除術,這是病灶清除手術在臨床運用的例子。

神農本草經》已記述有主治創傷折跌強筋以及金創死肌的藥物40種,治癰疽藥50多種,治各種痹痛腰痛的藥達60多種。此期從對症用藥發展到審因組方,治療效果也得到提高。

導引和按摩療法:從考古發現西漢時的《導引圖》,可知當時導引的具體方法。從這些圖所示治痹、厥者可以看到當時人們已運用鍛煉腰背肌關節的功能以治療腰痛和關節痹痛。華佗認為導引練功能使「血脈流通」,「並利蹄足」,強調「引挽腰體,動諸關節」的意義,這種認識和方法,明確了導引練功對運動系統的作用,對骨關節疾病的治療和保健康復有價值。

針灸藥熨療法:華佗善灸治腰痛,「有人病兩足,不能行,輦詣佗。佗望見云:『已飽針灸服藥,不復需看脈。』便使解衣,點背數十處,相去或一寸,或五寸,縱邪(斜)不相當。言灸此各十壯,灸創愈即行。後灸處夾背一寸,上下行端直均調,如引繩也。」華佗在運用「下病上取」的原則,採用《內經》夾脊穴,療「腳擘不能行。」在治療腰背、腰腿痛方面獲得顯著療效,後世稱之為「華佗夾脊灸」。《治百病方》用當歸川芎丹皮、桂、漏蘆椒等藥和酒煮。「背痛者臥藥當出血久瘀」(瘀方),也反映了漢代的醫療水平。

(三)皮膚病認識與治療技術的提高

秦漢時期,皮膚病治療學有所進步,武威漢代醫簡《治百病方》中,有12枚木簡和86號木牘涉及皮膚病,有治療癰、痤、潰瘍瘙癢、大風(麻風)等,從「治百病膏藥方」、「治千金膏藥方」等簡及86號木牘「大風方」中可以看出,不僅載有病名,還記述若干病狀體征,所用藥物的劑量、製備和使用方法;甚至還提到經治後的轉歸。其治法較《五十二病方》有所進步,如以藥膏外敷治療瘡癰就相當高明:多層塗藥,中央留孔,既促進炎症局限以至消散,又利於膿液引流,所採取的方法和步驟與現代常用之魚石脂餅換藥法類似。對於麻風病,戰國晚期秦之基層醫生已可作出正確臨床診斷,並對患者實行隔離(癘遷所),到漢代則可以有效復方治療。木牘治大風方之療效按其所記能使毛髮皆落達到「隨皆復生」,「隨折復起」,麻木之「不仁皆仁」。上述治療思想及其具體方法不僅反映了該時期無名醫家所能達到的技術水平,也開闢了爾後皮膚病治療學繼續發展的先河。

張仲景《傷寒雜病論》所論述的辯證論治理論和原則,同樣奠定了皮膚病臨床治療的基礎。如《金匱要略》首載:「浸淫瘡(相當於急性濕疹),黃連粉主之。」為後世醫學家論述和提高奠定了基礎。該病是皮膚科常見多發病,張仲景所述及黃連粉主治已為現代科學實驗所證明。又如以蛇床子粉、苦參湯治療陰部及粘膜部位疾患等,至今沿用不衰。

狐惑(類似於口-眼-生殖器皮膚症候群):張仲景首先載述於《金匱要略》「百合狐惑陰陽毒病證治」之中:「狀如傷寒,默默欲眠,目不得閉,臥起不安,蝕於喉為惑,蝕於陰為狐……」並設有甘草瀉心湯、苦參湯、雄黃熏藥及赤小豆當歸散口腔、前後陰、面目等局部和全身脈證狀況,分別內服、外用辯證施治。現代醫學的口-眼-生殖器皮膚症候群系土耳其皮膚病學家白塞氏(Beheet)於1937年提出,並被公認為一獨立疾病,故又名白塞氏症候群。我國1932年也有此種症候群的報告,並認為白塞氏病類似於我國漢代張仲景所述之狐惑病

四、婦產科

秦漢時期,婦產科有很大進步。有關婦女經、帶、胎、產、雜病的基本醫療知識已初步形成,建立了中醫婦產科學辯證論治將證醫療方法的基礎。

《漢書.藝文志》記有《婦人嬰兒方》19卷,是最早的婦產科文獻。惜已佚,但由此可知當時婦產科已有專門著作。

西漢初期,宮廷中出現了專職婦產科醫生,稱女醫乳醫,專為皇太后和皇后少數權貴人物服務。據《漢書.外戚傳》記載,漢宣帝時(公元前73~前49年),「女醫淳于衍,……嘗入宮,侍皇后疾。」淳于氏曾與霍光夫人共謀,乘她給許皇后接生之機,投毒藥殺害了許皇后。《漢書.霍光傳》稱:「使乳醫淳于衍行毒藥殺許後,」顏師古說:「乳醫,視產乳之疾者。」淳于衍是我國最早的專職婦產科醫生。

淳于意「診籍」有婦產科病案2例。一例為閉經:濟北王侍者韓女,病腰背痛,寒熱,脈象腎脈嗇,其來堅難,肝脈弦,診斷為「內寒月事不下。」分析其病因,「得之於欲男子而不可得也。」經用藥治療,很快痊癒。另一例為難產:「懷子而不乳(產難),」以酒服莨菪一撮,胎下。複診時,脈躁,服硝石一劑,瘀血下如豆大五、六枚,病癒。這是我國記載最早的婦產科醫案,已體現了婦產科辯證論治的基本精神。

到了東漢末年,張仲景著《金匱要略》專列婦人病證治三篇,分為妊娠病、產後病、雜病三類進行論述。妊娠病篇中首先論述了妊娠的早期診斷,論證中說:「婦人得平脈,陰脈小弱,其人渴,不能食,無寒熱,名妊娠,於法六十日,桂枝湯主之,當有此證。」指出了妊娠60日可出現的脈證。關於妊娠病,著重討論了妊娠嘔吐妊娠腹痛、妊娠下血、妊娠水腫、妊娠小便難半產小產)等妊娠期間的常發病,而且首創了許多治療妊娠病的有效方劑,如治療妊娠嘔吐的乾薑人蔘半夏丸;治療妊娠腹痛的當歸芍藥散;治療妊娠水腫的葵子茯苓散。至於孕婦安胎服用的方藥,則首應辨明證之寒熱,方可選用。濕熱最易損傷胎氣,可常服當歸散。由寒濕所致的胎不安則用白朮散

關於產後病,首先提出了新產婦常見的三大病證,即產後發痙、產後郁冒虛脫)、產後大便難,並指出此三大病證的發生原因基本相同,都是由於產後失血傷津所致。這一觀點對產後疾病的辨證具有重要的指導意義。如治療產後下利,用白頭翁加甘草阿膠湯,方中白頭翁湯止痢,加阿膠甘草養陰補虛。治療產後腹痛,如辨證虛寒的,用當歸生薑羊肉湯氣結的,用枳實芍藥散血瘀的,用下瘀血湯。辨證有虛有實,虛實夾雜,治則有攻有補,攻補兼施

在婦女雜病中,首次提出了婦科病的成因,主要有三種,即虛、積冷、結氣。這對後來婦科關於溫補行氣、攻積治療原則的形成,產生了很大影響。雜病中,除了分別討論痛經經閉陷經漏下月經病帶下病外,並記有臟躁(婦女精神病)以及陰瘡、陰吹等病。而且結合辨證論治的原則、首創了多種婦產科常用的著名方劑。

華佗,在婦產科學診療技術方面,也取得了卓越的成就。《三國志.華佗傳》和《後漢書.華佗傳》都記載了他診治死胎的病案。例如:

「李將軍妻病甚,呼佗視脈,曰:傷娠而胎不出。將軍言:聞實傷娠,胎已去矣!佗曰:案脈,胎未去也。將軍以為不然,佗捨去。婦稍力差,百餘日復動,更呼佗。佗曰:此脈故是有胎,前當主兩兒,一兒先出,血出甚多,後兒不及生,母不自覺,旁人亦不寤,不復迎,遂不得生,胎死。血脈不復歸,……今當與湯,並針一處,此死胎必出。湯針既加,婦痛急,如欲生者,佗曰:此死胎久枯,不能自出,宜使人探之。果得一死男,手足完備,色黑,長可尺許。」

據上述病案可知華佗已能應用切脈腹部觸診的方法診斷死胎。採用湯藥,或針刺的方法進行治療,或針藥並用,使死胎產下;甚至使用探查方法,完整的取出死胎。反映了公元2世紀我國對死胎診斷治療的高超技藝。

五、小兒科

這一時期,人們對小兒生理髮育變化的認識和瘛瘲癇病食積下利病症診治均有一定進步,並出現小兒科專著。

西漢淳于意曾治療齊王中子詣嬰兒的「氣鬲病」,病症表現為「使人煩懣,食不下,時嘔沫」,配用「下氣湯」,病兒服後,「一日氣下,二日能食,三日即病癒」。這是一例小兒消化不良的病案。所以,當時人們就認識到小兒病常與飲食不當有關,如「小兒常病傷於飽也」(《後漢書.王符傳》)。

這一時期,兒科專著已經問世。《漢書.藝文志》錄有《婦人嬰兒方》,張仲景撰著《傷寒雜病論》時曾參閱過《胎顱藥錄》一書,流傳至今的《金匱要略》中有治「小兒疳蟲蝕齒方」,用雄黃粉、葶藶末、豬脂製成「點藥」,蘸烙病灶局部,是一種較好的外治法。此外,張仲景弟子衛訊(一作衛沈),知書博學,獨擅婦嬰之病,據傳曾撰有《小兒顱囟經》三卷,上述幾種著作惜均已失傳。

秦漢時期,望色、切脈、問診等常用中醫診斷方法已在兒科得到普遍應用,有關小兒病的治療方法,也趨於多樣化,如湯劑、丸藥、蘸烙、針、砭等,其中外治法佔有重要地位。

在病因方面,除了強調飲食因素之外,還重視先天稟賦,如王充在《論衡.氣壽篇》中指出:「稟氣渥則其體強,體強則其命長。氣薄則其體弱,體弱則命短,命短則多病。」認識到先天因素與後天體質強弱、壽夭有一定關係。

與上述認識和治療技術提高的同時,對先天性畸形也有確切的記述。如《漢書.五行志》載:「長安女子有生兒,兩頭,異頸,面相鄉(向),四臂,共胸,俱前鄉(向),尻上有目,長二寸所。」這是我國兒科史上最早有關嬰兒先天畸形的描述。

漢代的一些統治者出於充實兵員與增加勞力之需要十分重視婦幼保育,並給予獎勵。元和二年(公元85年)規定:產子者可免稅三年,懷孕者,發給胎養谷三斛,其夫免稅一年。對無父母親屬的嬰兒,及有子而無力撫養者,還發給一定的撫養費。上述措施,對於維護嬰幼兒的健康成長,起到較為積極的作用。

六、五官科

早在《荀子.非相》中,就有「堯舜參眸子」之說,《史記.項羽本紀》又有「項羽亦重瞳子」的記載,這是世界上有關瞳孔異常的最早記錄。《淮南子》「目中有疵,不害於視,不可灼也;喉中有病,無害於息,不可鑿也。」說明漢代對五官科疾病,已進行手術治療,並對其適應症有明確的規定。

《傷寒論》和《金匱要略》雖未專論眼病,但在敘述全身病症時也涉及到一些眼部症状,如眼部腫脹、目色異常,目外形的改變和目眩目瞑等多種自覺症状。其中《金匱要略.百合狐惑陰陽毒病》將「目赤如鳩眼」、「目四毗黑」等眼部病變與咽喉二陰的潰瘍和全身症状聯繫起來,命名為狐惑病,與現代醫學所稱之「眼、口、生殖器綜合證」(又名白塞氏綜合證)很相類似,書中提出的清熱解毒除濕的法則,至今在治療該病時仍有效。

《傷寒論》少陰篇中論及多種咽痛,按陰虛客熱痰火鬱結風寒兼痰濕阻絡等不同情況辨證,列有多種方藥,其中桔梗湯是治療咽喉痛的祖方,其辨證方法,對後世啟迪頗大。《金匱要略》最先記載「婦人咽中如有灸腐」一症,即後世所稱梅核氣,其所用半夏厚朴湯一直沿用至今。該書用皂莢末吹入鼻內及用薤汁滴鼻以搶救危重病人的方法,是吹鼻法、滴鼻法治療疾病的最早記載。

七、口腔科

口齒科疾病在秦漢時期,雖然尚不知有否專科著述,但從有關文獻敘述和出土文物等,仍可看出其醫療保健的技術水平有了明顯的進步和提高。

關於口腔、牙齒之清潔、健美、疾病、保健已有了比較高的要求。例如:《詩經.衛風.碩人》中形容美女牙齒「齒如瓠犀」,即指牙齒要如同葫蘆子一樣整齊潔白。反之,對牙齒參差不齊者則稱之為齟齬,咬合不齊者病之為齪,排列不正者稱為齜,不平整者為齲,均視之為病態。為了保持口腔衛生和預防牙齒疾病,除強調飯後漱口等外,此時尺有剔除齒縫間食物殘渣的習慣。1976年,江西省南昌市發掘了漢末三國東吳時代的高榮墓葬。其中有一個金制的,兩端分別為耳挖勺和小楊枝的龍形器物。小楊枝是龍的尾部,圓形,末端尖。研究者考證認為此系墓主人生前用來剔除齒間食物殘渣的口腔清掃用具,此小楊枝也就是今之牙籤的雛形(周大成:江西省南昌市東吳高榮墓發現的金制小楊枝,日本齒科醫史學會會志8(2):23-24,1981)。

關於口齒疾病的認識和治療西漢名醫淳于意在其診籍中記錄有用灸法和苦參湯含漱治療齲齒的方法,且指出其病因為「得之風,及臥開口,食而不漱。」可見當時對口腔不潔與致齲的關係已有所認識。

關於砷劑失活牙髓技術,東漢張仲景已首載使用含砷制失活牙髓的方法。《金匱要略》有「小兒疳蟲蝕齒方」,其處方為「雄黃、葶藶,右二味,末之,取臘日豬脂溶,以槐枝綿裹頭,四五枚,點藥烙之。」其中雄黃的化學成分為二硫化砷。明代《本草綱目》也記有用醋調砒霜,待干取粟粒大,以綿裹安齒縫內,第二天取出的醫療技術。砒霜為自然砷。該法所載用藥量及失活時間,並要求來日取出都是較科學的。美國的斯普納(Spooner)於1836年始用砷劑失活牙髓,該技術到今天仍是臨床所常使用的。

八、針灸科

漢代針灸學術,在繼承前人經驗基礎上,繼續取得發展。

淳于意是西漢初期的著名醫學家,他從公乘陽慶公孫光等戰國時期老一輩醫家那裡繼承了針灸學術,並將其傳授給高期、王禹等人。針灸學在《難經》中佔著重要的地位。《難經》在《黃帝內經》的基礎上,對針灸學理論有一定的充實和提高。在西漢時期,劉勝墓出土的九枚醫用金針銀針,亦標誌著針灸用具的顯著進步。《後漢書.郭玉傳》的記載,有涪翁程高郭玉等一派互為師承的針灸家撰著《針經》、《診脈法》等,互相傳授,雖然均已失傳,但涪翁「時下針石,輒應時而效」的高超針術仍得以流傳。程高學於涪翁,並將所學針灸技術傳與郭玉。郭玉在東漢和帝(89~105年)為太醫丞,在針灸上不僅具有「一針即差」的本領,而且還深刻地認識到「針有分寸,時有破漏。」他認為「腠理至微,隨氣用巧,針石之間,毫芒即乖,神存於心手之際,可得解而不可得言也。」說明在針刺治療上已達到相當高的水平,並已獲得顯著的療效。

西漢末至東漢延平(8~106)年間,在針灸史上出現一部名著《黃帝明堂經》;即《明堂孔穴針灸治要》,是中國第一部針灸學的腧穴學專著。隋唐之間,曾先後兩次由政府下令,加以修訂,規定為針灸醫生的必修課本,併流傳到日本等國,對後世中外針灸學的發展產生了深遠的影響。

《武威漢代醫簡》有九枚醫簡涉及針灸,從中可以看到當時的留針時間較長,可達「炊米一升頃」之久,簡文共載有三里、肺俞二穴。其泉水,從上下文看亦當為穴名,但不見於後世針灸著述。肺俞穴,似為脾俞穴的誤記。三里穴,原簡作「時下五寸」亦與今穴不同。簡文還談到刺灸與年齡的關係,這也是其他針灸著述所未見的。《黃帝蝦蟆經》是一部論述四時刺灸禁忌的專著,全書有十分的內容為插圖,其中有一幅全身謹避針灸的人體圖,是按六十甲子交替排列的,共有六十個禁刺部位。

華佗亦長於針灸。史載:」若當灸,不過一兩處,每處不過七八壯,病亦應除。或當針,亦不過一兩處,下針言,當引某許。若至語人。病者言:『已到』,應,拔針,病已行差。」形象他說明了針刺是否得氣和療效的關係。曹操「苦頭風,每發,心亂目眩,佗針鬲,隨手而差。」

張仲景對針灸亦有獨到見解,以傷寒為例,發熱惡寒,……,寸脈浮緊,大渴欲飲,自汗便利的宜刺期門;婦人中風,發熱惡寒,經水適來,熱除脈遲,身涼下滿,……,亦宜刺期門。在69條有關條文中,以刺期門主治為最多,張仲景在針灸操作方法上也有所發展,如針刺與溫針燒針艾灸等,並各有比較明確的適應症。如所論之「可刺」、「不可刺」、「可灸」、「不可灸」、「可火」、「不可火」等,專篇論述針灸的忌宜,成為張仲景針灸學說的又一特點。

九、法醫

秦漢時期迄今未見流傳下來系統的法醫學資料,但文獻中有幾個在法醫學史上值得稱道的事例:

1、窒息動物試驗

王充(公元27~約97年)最早提到窒息死的動物試驗:「致生息之物密器之中,覆蓋其口,漆塗其隙,中外氣隔,息不得泄,有頃死也。」(王充《論衡.道虛篇》,卷7,第110頁,上海人民出版社,1991年)

2、雷擊紋的發現

王充在其《論衡.雷虛篇》中首先指出了雷擊紋是雷擊死的指征,並對其成因作了樸素的解釋:「夫雷,火也。火氣剡人,人不得無跡,如炙處,狀似文字。」同時還指出了雷擊所致的其他燒傷徵候:」以人中雷而死,即詢其身;中頭,則鬚髮燒焦;中身,則皮膚灼焚,臨其屍上聞火氣。」

3、詐病的診斷與治療

張仲景最早提出一種詐病的診斷與治療方法:「設令向壁臥,聞師到不驚起而眄視,若三言三止,脈之咽唾者,此詐病也。設令脈自和,處言:『汝病大重,當須服吐下藥,鋮灸數十百處』,乃愈。」(《註解傷寒論.平脈法》,人民衛生出版社,1963年)

4、鐵釘釘進頭部致死例

這是一種比較特殊的頭部刺創他殺多見於酒後或病弱者,自殺多見於精神病患者,現今各地仍時有所聞。最早的案例見於東漢,嚴遵為楊州刺史,「曾巡行部內,忽聞哭聲懼而不哀,駐車問之,答曰:」夫遭火燒死。』遵令吏守其屍,乃有集於首。披髻視之,得鐵釘焉。因知此婦與人共殺其夫。」

32 秦漢時期藥物與方劑成就 | 秦漢時期醫史研究和文獻整理 32
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