膝關節結核
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膝關節滑膜面積大，松質骨豐富，下肢付重大、活動多且易扭傷等有關因素，因此，患病率較高。僅次脊椎結核和髖關節結核，居四肢關節結核第二位。病人多為兒童或青壯年。膝關節滑膜組織豐富，故滑膜結核的患病率較高。
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診斷依據
（3）膝關節疼痛、腫脹、壓痛、活動障礙、浮髕試驗陽性，可發生屈曲畸形。甚至有病理性半脫位。
治療措施
（一）支持療法和抗結核藥物治療 改善全身健康情況。
（二）早期臥床及牽引 可迅速減輕症状，用皮膚牽引使關節伸直。
（三）滑膜型結核早期 關節內注射鏈黴素，每次1克，每周1～2次，約12周，如無效，應早期手術。
（四）手術療法
1.骨型結核應及早去除病灶，以免向關節擴散。
2.滑膜型結核，如大部分軟骨完整，可做病灶清除術，去除病變滑膜、髕上脂肪，軟骨面上肉芽，如半月板受累也需切除，術畢完全止血，置患肢於托馬氏夾板上，用皮膚牽引，保持關節伸直。以後逐漸活動關節，但休息時要保持伸直，抗結核藥物持續半年，在兒童多能保全關節的一定活動度。
3.全關節結核，骨質有明顯破壞，應在徹底清除病灶後融合膝關節於功能位。在兒童應融合在膝關節伸直180°位，注意勿傷骨骺。
發病機理
初起時大多為滑膜型，骨型病灶多在脛骨上端或股骨下端，均可擴散為全關節結核。滑膜肥厚充血，顏色稍灰暗，呈半透明狀，有的部分顯示豆渣或豆腐乳樣，可有積液和粘連，肉芽組織蔓至軟骨面上，有的可因摩擦力而脫落，露出骨面。如骨骺破壞，可引起肢體短縮畸形。由於膝關節周圍缺少肌肉覆蓋，肌肉萎縮，腫脹明顯，關節呈梭形腫大。膿腫較易穿破形成竇道，病程很長，很難自愈，多需手術治療。
臨床表現
起病緩慢，早期症状不明顯，可有輕度關節腫脹，活動受限，往往發病較長時間後方就診，常在初診時就發現全關節結核，病情發展後，腫脹明顯，肌肉萎縮，關節間隙狹窄，骨質破壞，活動受限，伴有疼痛和壓痛。晚期由於疼痛而有肌肉痙攣，導致膝關節屈曲攣縮和內、外翻畸形。常有竇道形成，合併感染。由於疼痛和畸形，病人有跛行，甚至不能走路。
症状體征
(1)疼痛與壓痛：
單純滑膜結核一般疼痛較輕，以隱痛為特點；勞累加重，休息則輕，檢查時壓痛較普通而不局限。單純骨結核也表現為膝痛較輕，但局部壓痛明顯而局限，這一點與單純滑膜結核不同。
全關節結核是在單純滑膜結核和單純骨結核的膿腫破潰進入關節腔後發生，此時因大量結核性物質傾瀉入關節腔內，可引發滑膜的急性充血、腫脹 故可疼痛加重，有時可劇烈疼痛。特別是活動時痛重，膝部廣泛壓痛，兒童夜啼。當上述三種類型的膝關節結核膿腫破潰減壓後或病變吸收好轉後，疼痛可漸緩甚至可消失。
(2)腫脹：
單純滑膜結核可見關節呈普遍腫脹，但因是結核性腫脹，則反映的紅、熱炎症表現沒有，故有「白腫」之稱。當關節內滲液多時可查出浮髕試驗為陽性，但後期的滑膜結核以肥厚增生為主，這時檢查膝關節時手下可有揉面之感覺，浮髕試驗可呈假陽性。這就是臨床上常講的膝關節結核的「揉面」感。單純骨結核的腫脹常常局限在一側，即在相應病變的一側。在單純骨結核時一般關節滲液較少，腫脹不如滑膜結核明顯，浮髕試驗常有陰性。全關節結核腫脹明顯並且廣泛，檢查關節時腫脹呈硬皮球樣感覺，當滲液少而滑膜增生，水腫，肥厚時，也可觸及如揉面感或橡膠感。
(3)肌肉萎縮：
單純膝關節滑膜結核時因功能有一定程度受限，故以股四頭肌萎縮為著，由於膝關節上下的肌肉萎縮而關節本身腫脹，則形成梭形關節。單純骨結核一般早期膝關節功能受限較少，故其肌肉萎縮亦較輕。全關節結核因膝關節功能明顯障礙，肌肉萎縮明顯，加之膝部腫脹，故呈典型的梭型畸形。
(4)功能障礙跛行：
單純滑膜結核病人可有輕度的跛行，膝關節伸直受限，其功能障礙程度與病變嚴重程度有關 。單純骨結核主要為勞累後酸痛不適，而功能受限不明顯。故跛行多不明顯。
全關節結核病人膝關節功能將明顯受限，常常不能行走，需扶雙拐活動或臥床不起，膝關節骨質破壞及肌肉萎縮和保護性痙攣等，常造成膝關節病理性半脫位，故病情治癒後也遺留跛行和畸形。
(5)膿腫及竇道
單純膝關節滑膜結核如發生膿腫為冷膿腫，此時可能是一局限性隆起，多見於膕窩部，膝關節兩側及小腿周圍。其膿腫破潰後常形成竇道長期不癒合，亦可形成混合感染，膿汁惡臭。單純骨結核在其骨病變部位破潰形成竇道的病例相對少見，如形成冷膿腫破潰，則竇道長期不愈，可有死骨碎片經竇道口排出，骨質硬化，亦可引發混合感染。全關節結核於膕窩部是膝關節周圍均可觸及有波動感的冷膿腫，破潰後形成慢性竇道，長年不愈，可經竇道排出米湯樣、乾酪樣物質及死骨，竇道口周圍皮膚瘢痕硬化，皮膚色素沉著。
(6)畸形：
單純滑膜結核和單純骨結核引起的膝關節畸形常不明顯，主要是輕度的屈曲畸形，膝關節過伸受限，一般關節功能受限不甚嚴重，隨著病變的治癒其引發的功能性畸形是可糾正的。全關節結核病人因關節骨質的破壞嚴重，加之肌肉萎縮，肌肉痙攣及韌帶的鬆弛，可產生膝關節的內外翻畸形和半脫位，當嚴重時關節畸形位強直，造成患肢髖關節亦不能伸直和跟腱攣縮，患肢呈現屈髖屈膝足下垂之畸形，只能用足尖著地。
(7)淋巴結：
由膝關節引發的股三角區淋巴結結核的很少見，如有股三角區淋巴結腫大，則有助於膝關節結核的診斷。淋巴結結核可形成膿腫破潰。
輔助檢查
X線表現：
(1)單純滑膜結核：X線片可表現為髕上囊擴大或髕上髕下和膝後滑膜囊的增生肥厚，病程較長的有時可見因脂肪墊水腫及炎性細胞的浸潤而使髕下脂肪墊透明陰影消失。另外，股骨下端及脛骨上端可出現普遍的骨質疏鬆。關節間隙可因較多的關節積液或滑膜增生肥厚而擴大或狹窄。在膕後三角組織脂肪內的淋巴腫大在X線片上看到有結節狀密度增高影 。
(2)單純骨結核：早期膝關節周圍軟組織層次不清，晚期則主要表現為腫脹。骨骼改變為中心型和邊緣型結核兩種，常見於股骨下端和脛骨上端，髕骨結核少見。中心型病變多見於股骨和脛骨的干骺端或骨骺，早期顯示骨稀疏模糊，後期則因病灶滲出骨壞死及乾酪病灶中的鈣沉積，X線片可呈磨砂玻璃樣改變。以後死骨游離，死骨吸收後形成骨空洞。如有乾酪樣物栓塞動脈時，可出現大塊緻密的死骨。中心型結核的特點是不受骺板限制，病灶可跨越骨骺及干骺端的偏心型破壞。邊緣型主要表現在骨質邊緣區的蟲蛀樣溶骨破壞，一般無死骨，髕骨的中心型結核的松質骨可大部分破壞，僅留骨外殼，有的還稍有膨脹，很似骨巨細胞瘤。
(3)全關節結核：早期來自滑膜結核的全關節結核除了有滑膜結核的X線特點外，還可在骨質邊緣見到小而局限的溶骨破壞，來自單純骨結核者，則可見到滑膜腫脹及附近骨質的接觸性破壞。早期的全關節結核軟骨下骨板大部分保持完整，關節間隙正常或稍窄。
晚期全關節結核除上述早期改變外，可見骨破壞明顯增加，軟骨下骨破壞消失，關節間隙狹窄或消失，嚴重者可有骨性強直。畸形還可見病理性脫位，膝關節屈曲及內外翻，兒童患者可見股骨和脛骨的發育障礙，長期的混合感染可見到骨質增生硬化性改變，存在時間較長的冷膿腫可發生鈣化
鑒別診斷
參考
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