中醫眼科學/暴盲
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暴盲是指眼外觀端好，猝然一眼或兩眼視力急劇下降，甚至失明的嚴重內障眼病。病名見《證治準繩.雜病，七竅門》。患眼外觀雖無明顯異常，但瞳內病變卻多種多樣，病因病機則更為複雜。由於發病急劇，應及早救治。西醫學有多種眼底病可以引起暴盲的症状，最常見者如視網膜中央血管阻塞、視網膜靜脈周圍炎及急性視神經炎等。
［病因病機］
一、暴怒驚恐，氣機逆亂，血隨氣逆；或情志抑鬱，肝失調達，氣滯血瘀，以致脈絡阻塞。
二、嗜好煙酒，恣食肥甘，痰熱內生，上壅目竅。
此外，視網膜脫離；頭眼部外傷以及某些全身病的眼部併發症亦可引起暴盲，但不屬本節討論範圍。
［臨床表現］
發病前眼無不適，突然視力急劇下降，甚至失明，或伴有眼脹，頭疼，或目珠轉動作痛，甚或初起自覺眼前有蚊蠅飛舞、雲霧飄動，或視物呈現紅色，繼而一眼或雙眼視力驟然下降，至明暗不分。外眼檢查：一般無異常，完全失明者可有瞳神散大不收。查視眼底：
1．屬視網膜中央動脈阻塞者，可見視網膜動脈變細，高度彎曲，呈線狀或串珠狀，甚至呈白色線條狀，或部分動脈呈間斷狀，靜脈亦變細；視網膜出現乳白色的混濁，以後極部為甚；黃斑呈櫻桃紅色，中心反光消失。後期視神經、視網膜可出現萎縮徵象。
2．屬視網膜中央靜脈阻塞者，可見視神經乳頭充血、水腫，邊界模糊，或表面被出血斑所遮蓋。視網膜靜脈高度紆曲怒張．呈紫紅色，如節段狀或臘腸狀，時隱時現。動脈血管變細，動脈壁反光增強。視網膜上可見廣泛性出血，以視乳頭為中心，沿靜脈走向呈放射狀或火焰狀出血，亦可呈點狀或條狀出血（彩圖16）。出血波及黃斑部，則中心視力嚴重受損。視網膜灰白水腫，繼而可出現棉絮狀滲出斑。出血量大時，可滲入玻璃體內。後期黃斑常出現囊樣水腫。視乳頭、視網膜出現新生血管。
3、屬視網膜靜脈周圍炎者，可見視網膜靜脈充盈怒張而紆曲，甚至呈螺旋狀，並有白鞘伴行。相應視網膜上有點、片狀出血。嚴重者，出血進入玻璃體內，形成玻璃體積血。日久，視網膜或玻璃體中出現團塊狀—奈索狀機化物，可牽引視網膜而造成視網膜脫離。同時新生血管增生，容易引起反覆出血。
4．屬急性視神經乳頭炎者，可見視乳頭充血，輕度隆起，邊界模糊，生理凹陷消失；視網膜靜脈擴張。可有後極部視網膜水腫、出血或滲出。晚期視乳頭呈灰白色萎縮，邊緣不清，血管變細。
5．屬急性球後視神經炎者，視力驟降，但早期眼底多無明顯改變；有時可見視神經乳頭輕度充血，邊緣稍模糊，靜脈輕度擴張。晚期多出現視神經乳頭顳側蒼白萎縮。
［診斷依據］
一、起病眼無不適，或自覺眼前有黑花飄動，或視物呈現紅色，一眼或雙眼視力驟然下降，甚至失明。或伴有眼脹頭疼、目珠轉動時作痛等。
二、檢查眼底，可見視網膜中央血管阻塞、視網膜靜脈周圍炎、急性視神經炎等眼底改變。若玻璃體大量積血者，瞳孔對光反射減弱或消失，眼底不能窺清。有條件時，應作眼底熒光血管造影等特殊檢查。
［辨證論治］
本病眼外見症較少，應將自覺症状結合眼內檢查所見，參合全身脈症辨證論治以提高療效，挽救視力。
一、內治
（一）眼絡阻塞
1．氣血瘀阻
［主證］視力驟喪，視神經乳頭蒼白，動脈顯著變細，視網膜灰白混濁，黃斑區呈一櫻桃紅點；或視力於數日內迅速下降，視神經乳頭充血、水腫，邊界模糊，靜脈高度迂曲、怒張，呈臘腸狀，視網膜水腫，且有大量出血以視神經乳頭為中心呈放射狀分布。其人情志不舒，或暴怒之後突然發病。全身症見頭暈頭痛，胸脅脹痛，脈弦或澀。
［證候分析］情志不舒，肝鬱氣滯而血瘀，或暴怒傷肝，氣血逆亂，上壅竅道，致目中脈絡阻塞。若阻塞視網膜中央動脈，致輸注入眼的氣血驟斷，引起暴盲。眼底缺血則見視神經乳頭蒼白，血管極細，視網膜灰白混濁。黃斑部網膜因供血途徑不同，獨能保持一點血紅。若阻塞視網膜中央靜脈，致眼內氣血不得迴流，瘀郁眼底，則見視神經乳頭充血、水腫，靜脈高度迂曲、怒張，呈臘腸狀。瘀血阻絡，津液不行，致視網膜水腫。血不循經，泛溢絡外，故視網膜上大量出血。氣滯血瘀，頭部血流不暢，則頭暈頭痛，脈弦或澀皆肝鬱氣滯血瘀之故。
［治法］活血通竅。
［方藥］通竅活血湯加減。方中桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀；麝香活血，通絡開竅；生薑、大棗調和營衛；黃酒、老蔥散達升騰，通利血脈，且使活血化瘀之藥力上達。本病初起，即宜以此方活血通竅。肝鬱氣滯甚者，加鬱金、青皮；視網膜水腫甚者，加琥珀、澤蘭、益母草之類活血化瘀，利水消腫；眼底出血甚者，加蒲黃、茜草、三七之類化瘀止血。本方活血通竅之作用專一，久服易傷正氣。如用藥已達通絡開竅的目的，或使用一段時間療效不顯，宜改用其他行氣活血化瘀之劑。
2．痰熱上壅
［主證］眼症同前，全身症有頭眩而重，胸悶煩躁，食少噁心，痰稠口苦，舌苔黃膩，脈弦滑。
［證候分析］恣酒嗜燥，過食肥甘，脾失健運，聚濕生痰，痰郁生熱，上壅清竅，脈絡阻塞，清陽不升，故視力驟喪或急劇下降，頭重而眩；痰熱阻滯中焦，則胸悶煩躁，食少噁心；痰稠口苦，舌苔黃膩，脈弦滑皆痰熱之象。
［治法］滌痰開竅。
［方藥］滌痰湯加減。本方以半夏、橘紅、枳實、茯苓燥濕祛痰，理氣降逆；膽南星、竹茹清熱化痰；人蔘、甘草、生薑、大棗益氣健脾，治痰之源；菖蒲化濕開竅。諸藥合用，滌痰開竅。若加僵蠶、地龍、川芎、牛膝、麝香則更增滌痰通絡開竅之力。若熱邪較盛，可去方中人蔘、生薑、大棗，酌加黃連、黃芩。
3．肝風內動
［主證］眼症同前，全身症見頭暈耳鳴，面時潮紅，煩躁易怒，少寐多夢，口苦，舌紅苔黃脈弦；或有腰膝酸軟，遺精神疲，舌絳脈細。
［證候分析］陰虛陽亢，肝風內動，氣血逆亂，並走於上，脈道閉阻，故視力驟降或失明。風陽上擾，清竅不利，則頭暈耳鳴，面時潮紅；擾動心神，則少寐多夢，煩躁不寧。口苦、舌紅、苔黃脈弦乃肝陽亢盛之象。若真陰大虧，腦髓、骨骼失養，且虛火擾動精室，則頭暈耳鳴較甚，腰膝酸軟，遺精神疲，舌絳脈細。
［方藥］天麻鉤藤飲或大定風珠加減，前方以天麻、鉤藤、石決明為主，平肝潛陽；黃芩、山梔清肝火；牛膝、益母草活血通絡，引血下行；杜仲、桑寄生補肝腎；夜交藤、茯神安神寧心，全方重在乎肝潛陽熄風。後方以阿膠、雞子黃為主，滋陰熄風；芍藥、五味子、甘草酸甘化陰，滋陰柔肝；地黃、麥冬、麻仁滋陰養血潤燥；龜板、鱉甲、牡蠣育陰潛陽，全方重在滋陰潛陽熄風。因此，證偏陽亢動風者，宜用前方；偏於陰虛動風者，宜用後方。
由於肝風內動，氣血逆亂，脈道被阻，方致暴盲，故方中應選加丹參、紅花、桃仁、川芎、地龍之類，活血通絡。
4．虛火傷絡
［主證］初起眼無不適，或自覺眼前有蚊蠅飛舞、雲霧飄動，或視物呈現紅色，繼而一眼或雙眼視力驟然下降，甚至失明。眼底可見視網膜靜脈紆曲擴張，靜脈旁有白鞘伴行，相應的網膜上有點片狀出血，甚至玻璃體積血，眼底不能窺清。全身症可伴有頭暈耳鳴，煩熱口乾，舌紅少苔，脈弦細數。
［證候分析］肝腎陰虧，水不制火，虛火上炎，灼傷眼絡，血溢絡外，故見視網膜靜脈病變，以及視網膜出血、玻璃體積血等。出血多時，視力驟降。陰精虧虛，清竅失養，復受虛火擾動，故頭暈耳鳴。煩熱口乾，舌紅少苔，脈弦細數均為陰虛火旺之象。
［治法］滋陰涼血，止血化瘀。
［方藥］寧血湯或生蒲黃東加減。本證在出血期，當先用前方止血，待出血趨於靜止，即宜改用後方。如此，既能取得滋陰止血之效，又能促使眼內瘀血儘快吸收。方解及加減化裁均參照雲霧移睛之虛火傷絡型。
（二）目系猝病
1．肝火亢盛
［主證］單眼或雙眼發病，視力急降，甚至失明。常伴眼珠壓痛及轉動時珠後作痛。眼底可見視神經乳頭充血、水腫，生理凹陷消失，邊界不清，視網膜靜脈擴張，視乳頭附近網膜有水腫、滲出、出血等，或發病時眼底無明顯改變。全身症見頭痛耳鳴，口苦咽干，舌紅苔黃，脈弦數。
［證候分析］目系乃厥陰肝經所主，包括視神經及球後血管。肝火上攻目系，竅道閉阻，遂致失明。因熱盛血壅為紅赤腫痛，熱灼津液為滲出物，灼傷脈絡為血溢，故眼珠疼痛，視神經乳頭充血、水腫，視網膜靜脈擴張，並波及附近網膜亦水腫、滲出、出血等。頭痛耳鳴，口苦咽干，舌紅苔黃，脈弦數皆肝膽火盛之全身症。
［治法］清肝瀉火。
［方藥］龍膽瀉肝湯加減。本方清肝瀉火，用於視乳頭充血、水腫較重或附近視網膜滲出、出血較多者，酌加丹皮、赤芍、毛冬青涼血活血。
［主證］眼症同前，其人神情抑鬱，常胸脅脹痛，脘悶食少，苔白脈弦。
［證候分析］情志不舒，肝失條達，氣滯血郁，壅遏通光竅隧，故視力驟降，頭眼疼痛。
氣血不行，筋脈不利，則轉動眼珠時牽引作痛。眼底見症皆氣滯血郁所致。厥陰肝經佈於胸脅，肝鬱氣滯，血脈不和，故胸脅脹痛。肝氣乘脾胃則食少脘悶，苔白脈弦。
［治法］疏肝解郁，行氣活血。
［方藥］柴胡疏肝散加減。方中以柴胡、枳殼、香附疏肝行氣解郁；川芎、芍藥、甘草活血止痛。用於本證，酌加當歸、鬱金、丹參、山楂、神曲，可增行氣活血，消滯健脾之功。若口苦咽干，苔黃脈數，為肝鬱化熱之象，酌加梔子、丹皮、黃芩，以清肝熱。
3．陰虛火旺
［主證］眼症同前，全身常見頭暈耳鳴，顴赤唇紅，五心煩熱，口乾舌紅，脈弦細數。
［證候分析］熱病傷陰，水不制火，火性上炎，熱盛血壅，故眼珠疼痛，視神經乳頭紅腫，視力驟降。陰精虧虛，清竅失養，復受虛火擾動，故頭暈耳鳴。顴赤唇紅，五心煩熱，口乾舌紅，脈弦細數均為陰虛火旺之象。
［治法］滋陰降火。
［方藥］知柏地黃丸加減。原方滋陰降火治其本，酌加丹參、鬱金、琥珀、毛冬青活血消腫兼治標。若陰虛火邪尚盛，方中可再加玄參、旱蓮草、女貞子、龜板之類，增強滋陰降火之力。
除以上分證論治外，由頭眼部外傷引起之暴盲，詳見第6章眼外傷。
二、針刺療法
常用穴：睛明、攢竹、球後、承泣、瞳子寥、太陽、風池、翳明、合谷、外關等。每次局部取2穴，遠端取2穴，中刺激，不留針。
三、其他治法
本病急重，為及時搶救視力，宜配合使用必要的西藥。
（一）由視網膜中央動脈阻塞而暴盲者，可配合應用血管擴張劑，如亞硝酸異戊酯吸人，或硝酸甘油片舌下含化等。
（二）視神經乳頭充血水腫者，可配合應用皮質激素，如靜脈滴注地塞米松，口服或球後注射地塞米松、強的松之類。
［預後］
本病暴急，治不及時或無有效治療，視力難以挽救，不能復明。
［現代研究］
鄭建中等《視網膜動脈阻塞的針刺治療》（摘要）針刺治療本病共245例，245隻眼，取得較好療效。針刺取穴分為兩組。第一組，主穴：球後、睛明、健明、承泣等；配穴：太陽、四白、翳明、風池等。第二組，主穴：同第一組；配穴：曲池、翳風、天柱、光明、命門、腎俞、太沖等。每次選主穴1個，配穴2個，平補平瀉，留針20分鐘，每天1次，10次為一療程。結果245例中顯效61例，有效70例，進步83例，無效31例，總有效214例，佔87。4％。作者對針刺治療的60例患者隨訪1—4年以上，有3／4患者保持了針刺結束時的良效（上海中醫藥雜誌1983；11：29）。
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 雲霧移睛 | 視瞻昏渺  |
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