中醫眼科學/瞳神緊小

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瞳神緊小瞳神失去正常之展縮功能,持續縮小,甚至縮小如針孔,並伴抱輪紅赤,黑睛後壁有沉著物,神水混濁,視力下降的眼病。若瞳神失去正圓,邊緣參差不齊,黃仁乾枯不榮,則稱瞳神幹缺。古代文獻最早在《秘傳眼科龍木論》中僅有瞳神幹缺的記載,至《證治準繩.雜病.七竅門》,才以瞳神緊小的發病特徵命名,並作了比較全面的論述。兩者瞳神見症雖有差別,實則同為黃仁病變,且瞳神幹缺是由瞳神緊小失治而成。其病因複雜,變化較多,且易反覆發作。若治療失當,往往並發他症而導致失明。瞳神緊小、瞳神幹缺相當於西醫學之虹膜睫狀體炎,而後者多見於慢性虹膜睫狀體炎

[病因病機

一、肝經風熱或肝膽火邪攻目。

二、外感風濕,郁久化熱;或素體陽盛,內蘊熱邪,復感風濕,致風濕與熱搏結於內,必犯清竅

三、勞傷肝腎或病久傷陰虛火上炎

以上諸種因素皆可導致邪熱灼傷黃仁,使黃仁展而不縮,以致瞳神緊小。若火盛水衰,陰精耗澀,瞳神失於濡養則幹缺不圓。

此外,可由火疳花翳白陷凝脂翳混睛障蟹睛症、眼外傷等以及邪毒內侵引起,亦可並發於某些全身性疾病

臨床表現

本病有急性,慢性之分。

一、急性者,起病即有羞明流淚,眼珠墜痛而拒按眉棱骨痛,或痛連額顥,視物模糊,或自覺眼前似有蚊蠅飛舞等症。

檢視眼部,可見抱輪紅赤,黃仁色暗,紋理模糊,瞳神縮小,展縮失靈。黃仁之瞳神緣易與其後之晶珠粘著,以致瞳神偏缺不圓。若用集合光檢查法或裂隙燈顯微鏡檢查,可見黑睛內;壁有白色塵狀或點狀物附著,神水變混。嚴重者,可見黑睛與黃仁之間黃液上沖,或血灌瞳神。

二、慢性者,自覺眼前飄移之黑花較多,其餘眼部見症與前者基本相似,但病勢較輕。檢眼鏡下可見玻璃體混濁此病情發展緩慢,容易反覆發作,常致瞳神幹缺。若瞳神一周邊緣與晶珠完全粘連,則瞳神閉鎖;看瞳神區晶珠表面結成灰白膜障,則可形成瞳神膜閉。瞳神閉鎖或膜閉,皆能阻斷神水由瞳神後方向前流出,以致神水瘀積於內,壓迫黃仁向前膨隆,眼珠脹硬,繼發綠風內障。由;於神水的變化,尚可引起晶珠日漸混濁,以致盲不見物。

此外,病情嚴重或遷延日久者,還可導致神水枯竭,眼珠萎軟而失明。

[診斷依據]

一、畏光流淚,目珠墜痛,視力下降,或見眼前似蚊蠅飛舞。

二、抱輪紅赤,黑睛後壁有灰白色點狀或塵狀沉著物,神水混濁,瞳神緊小,展縮失靈,黃仁紋理不清,甚或黃液上沖,血灌瞳神;或黃仁與晶珠粘連,形成瞳神幹缺。

三、可有目珠破損或黑睛疾病史,或有結核梅毒、風濕等病史。

[鑒別診斷]

本病須與天行赤眼、綠風內障鑒別。-

辨證論治

本病初起,以實證虛實夾雜證為常見。實證多因外感風、濕、熱邪或內有肝膽郁熱而起,發病比較急重。虛實夾雜證常由肝腎陰虧,火旺於上所致,抑或病久傷陰,邪熱未除,轉化而來,其病程常較纏綿。臨證時,應結合全身症情進行辨證內治,實證常用祛風除濕清熱解毒涼血散瘀等法;虛實夾雜,陰虛火旺之證,則予滋陰降火。至於病到後期,邪氣雖退,肝腎虧虛,目暗不明者,又宜滋補肝腎利竅明日。本病在開始內治的同時,必須重視局部用藥,及時擴瞳,以防瞳神幹缺。

一、內治

(一)肝經風熱

主證]起病較急,瞳神緊小,眼珠墜痛,視物模糊,羞明流淚,抱輪紅赤,神水混濁,黃仁晦暗,紋理不清。全身症可見頭痛發熱口乾舌紅舌苔薄白或薄黃,脈浮數。

[證候分析]風熱交攻則發病急。邪循肝經上壅於目,故眼痛視昏,羞明流淚,抱輪紅赤。熱邪煎熬致神水變混。黃仁屬肝,其色晦暗,紋理不清,瞳神緊小,皆因肝經風熱上攻,血隨邪壅,黃仁腫脹縱弛,展而不縮所致。全身症見頭痛發熱,口乾舌紅,苔薄白或薄黃及脈浮數等,均為風熱之象。

[治法]祛風清熱。

[方藥]新制柴連東加減。原方主要具有祛風散邪、清肝瀉熱的功效。若目珠赤痛較甚,可選加生地丹皮丹參茺蔚子涼血活血,增強退赤止痛的作用。

(二)肝膽火熾

[主證]瞳神甚小,珠痛拒按,痛連眉棱、顳顬,抱輪紅甚,神水混濁,黑睛之後或見血液沉積,或有黃液上沖。全身症多有口苦咽干煩躁易怒,舌紅苔黃脈弦數等。

[證候分析]目為肝竅,眉棱、顳顬分屬肝、膽,肝膽實火上攻,熱盛血壅,故珠痛拒按,痛連眉棱、顳顬,抱輪紅甚。神水受灼,遂變混濁,或為黃液上沖。若火人血絡,逼血外溢,則黑睛之後可見血液沉積。口乾苦,煩躁易怒,舌紅苔黃,脈弦數等全身症,亦由肝膽火熾所致。

[治法]清瀉肝膽。

[方藥]龍膽瀉肛場加減。原方重在直折肝膽實火。若眼赤痛較甚,或黑睛之後有血液沉積,可選加丹皮、赤芍蒲黃以涼血活血或止血。若見口渴便秘,黃液上沖,宜加生石膏知母、大黃等清瀉陽明之火。

(三)風濕夾熱

[主證]發病或急或緩,瞳神緊小或偏缺不圓,目赤痛,眉棱、顳顬悶痛,視物昏朦,或黑花自見,神水混濁,黃仁紋理不清。常伴有頭重胸悶肢節酸痛,舌苔黃膩,脈弦數或濡數等症。

[證候分析]風濕與熱相搏,阻滯於中,清陽不升濕濁上泛,故致目赤痛,頭昏重,眉棱、顳顬悶痛,視物昏朦,黑花自見。濕熱上蒸神水,則神水粘濁;熏蒸黃仁,則黃仁腫脹,紋理不清,展而不縮;黃仁瞳神緣與晶珠粘著,則偏缺不圓。至於全身所見之胸滿悶,肢節酸痛,舌紅苔黃膩,脈弦數或濡數等,均由風濕熱邪所致。雖同屬風濕熱邪為患,其風熱偏重者,往往發病較急,眼症表現較劇;熱邪不盛,風濕偏重者,一般發病遲緩,眼部赤痛諸症時輕時重,易反覆發作,黃仁晦暗,瞳神多偏缺不圓。

[治法]祛風除濕清熱。

[方藥]抑陽酒連散加減。原方主要以獨活羌活防己白芷防風蔓荊子祛風除濕;黃連黃芩梔子、質柏、寒水石清熱瀉火;生地、知母滋陰抑陽;甘草和中,調和諸藥,共奏祛風除濕、清熱抑陽之功。本方用於風熱偏重,赤痛較甚者,宜酌減獨活、羌活、白芷等辛溫發散藥物,加茺蔚子、赤芍清肝涼血,活血止痛。若用於風濕偏盛,熱邪不重,脘悶苔膩者,宜減去知母、黃柏、寒水石等寒涼瀉火藥物,酌加厚朴白蔻茯苓苡仁寬中利濕,或改用三仁湯加減。

(四)肝腎陰虛

[主證]病勢較緩和或病至後期,眼乾澀不適,視物昏花,赤痛時輕時重,反覆發作,瞳神多見幹缺不圓。常兼見頭暈失眠五心煩熱口燥咽干舌紅少苔,脈細而數等。

[證候分析]病勢較緩和或病至後期,眼症時輕時重及反覆發作等,屬正虛而邪不盛,正邪相搏,互有進退的表現。因素體陰虛或病久肝腎陰虧,陰精不能上濡於目,以致眼乾澀不適,視物昏花,瞳神幹缺。火炎於上,故目赤頭暈。火擾心神則失眠。陰虛水不制火,故五心煩熱,口燥咽干,舌紅少苔,脈細數

[治法]滋養肝腎

[方藥]杞菊地黃丸加減。原方以六味地黃丸為基礎,滋養肝腎之陰,壯水制火;枸杞菊花增強養陰補血、益精明目的作用。若用於陰虛火旺,眼部赤痛較重者,宜加苦寒泄熱之知母、黃柏,共奏滋陰降火之功。

二、外治

(一)局部使用擴瞳劑發病之初即用藥物迅速充分擴瞳,既可防止瞳神幹缺以及由此而引起的一系列嚴重併發症,又有助於緩解眼部疼痛。常用藥物為百分阿托品眼液或眼膏,每日點眼1—3次(每次滴阿托品眼液後,應壓迫內眥部3-5分鐘),或視病情而定。

(二)滴用渣熱解毒眼液如黃芩、魚腥草熊膽等眼液。

(三)局部熱敷常用熱水或內服藥渣煎水濾液作濕熱敷,以退赤止痛。

三、釺刺療法

(一)體針

常用穴睛明攢竹瞳子寥、絲竹空肝俞足三里合谷。每次局部取2穴,遠端配1—2穴。

(二)耳針可取耳尖神門、眼等穴。

四、其他療法

激素及抗牛素類眼液滴眼。激素類藥物一般選用0。5%醋酸可的松或0.1%地塞米松眼液滴眼,每日—6次。重證病人可於球結膜下注射地塞米松2.5-5毫克,每日或隔日1次。

[轉歸預後]

本病若獲及時有效治療,一般預後良好。若失治或反覆發作,則易變生其他症,以致預後欠佳。

[文獻摘要]

一、《銀海精微.瞳人幹缺》:「勞傷於肝,故金井不圓,上下東西如鋸齒,偏缺參差。久則漸漸細小,視物蒙蒙,難辨人物,相牽俱損。治法,宜瀉肝補腎之劑。」

二、《證治準繩.雜病.七竅門》:「瞳神緊小,倪仲賢論強陽摶(tuan,同「團」)實陰之病曰:強者盛而有力也,實者堅而內充也,故有力者強而欲摶,內充者實而自收。足以陰陽無兩強亦無兩實,惟強與實以偏則病,內摶於身,上見於虛竅也。足少陰腎為水,腎之精上為神水,手厥陰心包絡相火,火強摶水,水實而自收,其病神水緊小,漸小而又小,積漸至如菜子許。又有神水外圍相類蟲蝕者,然皆能睹而不昏,但微覺眨躁羞澀耳,是皆陽氣強盛而摶陰,陰氣堅實而有御,雖受所摶,終止於邊鄙皮膚也,內無所傷動。治法,當抑陽緩陰則愈。以其強故可抑,以其實惟可緩而弗宜助,助之則反勝。抑陽酒連散主之。大抵強者則不易人,故以酒為之導引,欲其氣味投合,人則可展其長,此反治也。還陰救苦湯主之,療相火藥也。亦宜用搐鼻碧雲散。秘要云:瞳子漸漸細小如簪腳,甚則小如針,視尚有光,早治尚可挽回,後則難救。患者因恣色之故,雖病目亦不忌淫慾,及勞傷血氣,思竭心意,肝腎二經俱傷,元氣衰弱不能升運精汁以滋於膽,膽中三合之精有虧,則所輸亦乏,故瞳中之精亦日漸耗損,甚則陷沒,俱無而終身疾矣。亦有頭風熱證攻走,蒸干精液而細小者,皆宜乘初早救,以免噬臍之悔也。」。

三、《目經大成.瞳神縮小》:「此症謂金井倏爾收小,漸漸小如針孔也,蓋因勞傷精血陽火散亂,火衰不能鼓盪山澤之氣生水滋木,致目自凋,而水亦隨涸,故腎絡下縮,水輪上斂,甚則緊合無隙,殘疾終身矣。治宜大補氣血,略帶開郁鎮邪,使無形之火得以下降,有形之水因而上升,其血歸元,而真氣不損,或少挽回一二。」

參看

32 瞳神疾病 | 綠風內障 32
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