中醫眼科學/綠風內障

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綠風內障是以眼珠變硬,瞳神散大,瞳色淡綠,視力嚴重減退為主要特徵,並伴有頭痛眼脹,噁心嘔吐的眼病。相當於西醫學之閉角型青光眼急性發作期。在唐代,《外台秘要》所載「綠翳青盲」頗類本病,並認為是由「內肝管缺,眼孔不通」所致。至於綠風內障的病名,至《太平聖惠方》才有記載。本病患者多在40歲以上,女性尤多。可—眼先患,亦可雙眼同病。發作有急有緩。不過無論病勢緩急,其危害相同,故應儘早診治。若遷延失治,盲無所見,則屬不治之症。

[病因病機

一、肝膽火邪亢盛,熱極生風,風火攻目。

二、情志過傷,肝失疏泄,氣機郁滯,化火上逆。

三、脾濕生痰,痰郁化熱生風,肝風痰火,流竄經絡,上擾清竅

四、勞神過度,真陰暗耗,水不制火,火炎於目或水不涵木肝陽失制,亢而生風,風陽上擾目竅。

五、肝胃虛寒,飲邪上逆.

以上陰陽偏盛,氣機失常諸種原因,均可導致氣血失和,經脈不利,目中玄府閉塞,氣滯血郁神水瘀積,釀成本病。

臨床表現

發病前,常在情志刺激或勞神過度後,自覺眼珠微脹,同側頭額作痛,鼻根發酸,觀燈火有虹暈,視物昏朦,如隔雲霧等,休息之後,諸症尚可緩解。若未及時就醫,即可發病。

急性發作時,症状劇烈,頭痛如劈,眼珠脹痛欲脫,痛連目眶,鼻、頰、額、顳,視力急降,甚至僅存光感或失明。全身常伴噁心嘔吐或惡寒發熱等候。檢視眼部,胞瞼微腫,抱輪深紅,甚至臼睛混赤,黑睛霧狀混濁,瞳神散大,展縮失靈,瞳內氣色略呈淡綠。指捫眼珠變硬,甚者脹硬如石,眼壓多在6.67kPa(50mmHg)以上,高者可達10.67kPa(80mmI-Ig)左右。此時及時救治,諸症可以消退,視力尚能恢復。如果延誤失治,眼珠脹硬不減,則瞳神散天不收,黃仁部分變白,晶珠色呈灰黃,視覺完全喪失。

急性發作經治療之後(亦偶有未經治療者),還可轉入慢性階段,諸症減輕,但遇情志不舒,或過度勞累等,又可急性發作。若病情經常反覆,眼珠時時脹硬,瞳神愈散愈大,視物更加昏朦,最終亦失明。

[診斷依據]

一、發病急驟,眼珠脹痛欲脫,頭痛如劈,常伴同側頭痛、虹視,全身有噁心嘔吐或發熱惡寒等症状。

二、視力驟降,嚴重者僅能數指或僅有光感。

三、白睛抱輪紅赤或混赤,黑睛呈霧狀混濁。

四、瞳神散大呈豎橢圓形,展縮失靈,瞳色呈青綠色。

五、眼珠脹硬,甚至脹硬如石。檢測眼壓,可升高至6.7—10.7kPa(50—80mmHg)。

六、前房變淺,房角閉塞。

[鑒別診斷]

本病應與瞳神緊小天行赤眼相鑒別,見下表。

表12—l三種白睛暴赤眼病的鑒別

┌────┬─────────────┬──────────────┬─────────────┐

│鑒別要點│   綠風內障      │瞳神緊小          │天行赤眼

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│ 視覺 │視力驟降,有虹視     │視力減退          │視力正常,眵淚多時偶有虹視

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│ 疼痛 │患側頭痛如劈,眼珠脹痛欲脫│患眼墜痛,痛連眉骨、太陽  │患眼灼熱疼痛或痛癢交作

├────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤

│ 眵淚 │一般較少         │流淚            │熱淚頻流,多膠結

├────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤

│ 白睛 │抱輪深紅或白睛混赤    │抱輪紅赤          │白睛紅赤

├────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤

│    │             │一般透明,但內壁下方有白色 │

│ 黑睛 │雲霧狀混濁        │細點狀物附著        │透明,或淺層有星點樣混濁

├────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤

│    │散大,呈縱卵圓形,收縮失靈│緊小,開大失靈,常千缺不圓,│正常

│ 瞳神 │,瞳內呈淡綠色      │甚至閉鎖或為白膜封閉    │

├────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤

│眼珠硬度│增高           │正常或稍低         │正常

│(眼壓)│             │              │

├────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤

│ 嘔惡 │伴噁心嘔吐       │無             │無

└────┴─────────────┴──────────────┴─────────────┘

本病還應與偏頭痛胃腸型感冒青風內障相鑒別。

辨證論治

本病主要由風、火、痰、郁及肝之陰陽失調,引起氣血失和,經脈不利,目中玄府閉塞,珠內氣血津液不行所致。一般病來勢猛,臨證施治,除消除病因,治其根本外,同時要注意縮瞳神、通血脈、開玄府、宣壅滯、消積液,儘快改善症状,以保存視力。如《證治準繩.雜病.七竅門》對瞳神散大就強調:「病既急者,以收瞳神為先。瞳神但得收復,目即有生意」。常用治療手段有內服藥物、局部用藥及針刺療法等。為了搶救視力,更宜中西醫結合治療。

一、內治

(一)肝膽火熾,風火攻目

主證]發病急劇,頭痛如劈,眼珠脹痛欲脫,連及目眶,視力急降,抱輪紅赤或白睛混赤浮腫,黑睛呈霧狀混濁,瞳神散大,瞳內呈淡綠色,眼珠變硬,甚至脹硬如石。全身症有噁心嘔吐,或惡寒發熱,溲赤便結,舌紅苔黃脈弦數等。

[證候分析]肝膽火熾,熱盛動風,風火相煽,交攻於上,故驟然發病,頭目劇痛,痛連目眶,抱輪紅赤,黑睛混濁。若肝火犯肺則白睛混赤腫脹。因火性升散,風性開泄,肝膽風火攻沖瞳神,故瞳神散大呈淡綠色。熱氣怫鬱於目,玄府閉密,則珠內氣血津液不得流行,致氣滯血郁,神水瘀積,故眼珠脹硬,視力急降。肝火犯胃,胃失和降則噁心嘔吐。火邪亢盛,正氣未衰,正邪交爭,故惡寒發熱。溲赤便結由火邪內盛所致。舌紅苔黃,脈弦數亦皆肝膽實火之徵。

[治法]清熱瀉火,涼肝熄風

[方藥]綠風羚羊飲或羚羊鉤藤湯加減。前方是以清熱瀉火為重,方中用羚羊角(可用山羊角清熱明日、平肝熄風,為主藥;黃芩玄參知母重在清熱瀉火;大黃涼血活血,泄熱通腑;車前子茯苓清熱利水,導熱由小便出;防風主藥搜肝風,散伏火;桔梗清熱利竅細辛開竅明日,治頭風痛。諸藥組方,共呈清熱瀉火,涼肝熄風,利竅明日之功。方中若加丹參丹皮赤芍地龍等,則更增涼肝熄風之力。嘔吐甚者,酌加竹茹法夏之類降逆止嘔。對於熱極動風,陰血已傷之證,則宜以涼肝熄風為主,用羚羊鉤藤東加減。方中羚豐角(可用山羊角代)、鉤藤桑葉菊花清熱平肝熄風;生地白芍滋陰涼血養肝;貝母;,竹茹、甘草清熱化痰;茯苓寧心安神。若加丹參、澤蘭、洋瀉、細辛,用於本證則更增通絡行滯,利水開竅的作用。

(二)痰火動風,上阻清竅

[主證]起病急驟,頭眼劇痛諸症與肝膽火熾者同。常伴身熱面赤,動輒眩暈,噁心嘔吐,溲赤便結,舌紅苔黃膩脈弦滑數等症。

[證候分析]脾濕生痰,肝鬱化火,痰因火動,火盛風生,肝風挾痰火而流竄經絡,上壅頭目,阻塞清竅,以致氣血津液郁滯不行,故暴發本病。由於痰火內盛,因而身熱面赤,動輒眩暈,噁心嘔吐。大小腸積熱,故溲赤便結。舌紅苔黃而膩,脈弦滑而數,均屬痰火之象。

[治法]降火逐痰,平肝熄風。

[方藥]將軍定痛丸加減。方中重用大黃為主藥,配黃芩、礞石陳皮半夏、桔梗等,大力降火逐痰;以白僵蠶天麻合礞石平肝熄風;白芷協助主藥,定頭風目痛薄荷辛涼散邪,清利頭目。此方用於本證,使上壅之痰火得降,肝風平熄,諸症方能緩解。若加丹參、澤蘭、茯苓、車前子更增活血通絡、祛痰利水之功。

(三)肝鬱氣滯,氣火上逆

[主證]眼部主症具備,全身尚有情志不舒,胸悶噯氣,食少納呆,嘔吐泛惡,口苦、舌紅苔黃,脈弦數等。

[證候分析]胸悶噯氣,口苦,舌紅苔黃,脈弦數等皆情志不舒,肝鬱氣滯,郁久化火之症,而頭眼部症状乃氣火上逆所致。肝失條達,氣火橫逆而犯脾胃,脾失健運,故食少納呆;胃失和降,則嘔吐泛惡。

[治法]清熱疏肝,降逆和胃。

[方藥]丹梔逍遙散左金丸加減。前方以柴胡為主藥疏肝解郁;丹皮、梔子清肝瀉火當歸、白芍養血柔肝白朮、茯苓、甘草、生薑理脾滲濕,和胃止嘔;薄荷輔助主藥,疏散條達肝氣。後方以黃連為主,清肝胃之火,以降其逆,:少佐吳茱萸,辛溫開郁,降氣止嘔。

兩方合用,共奏清熱疏肝,降逆和胃之功。若加龍膽草鬱金、地龍、木通等,則更增清肝解郁,通絡消滯的作用。

(四)陰虛陽亢,風陽上擾

[主證]頭目脹痛,瞳神散大,視物昏朦,觀燈火有虹暈,眼珠變硬,心煩失眠眩暈耳鳴口燥咽干舌紅少苔,或舌絳少津,脈弦細而數或細數。

[證候分析]肝腎陰虛虛火上擾,清竅不利,故頭目脹痛。神水瘀滯,故眼珠變硬。

陰主斂,陽主散,陰虛陽亢則瞳神散大。陰虛血少,瞳神失養以致視物昏花。占人認為觀燈火生虹暈乃陰虛陽盛,水不制火,陰陽相乖,水火相射所致。虛火上炎,擾動心神則心煩失眠。陰虛陽亢,水不涵木,風陽上旋,故眩暈耳鳴。口燥咽干,舌紅少苔,脈弦細而數皆示陰虛火旺;若舌質紅絳而少津液脈細數,則陰血虧虛更甚。

[治法]滋陰降火,平肝熄風。

[方藥]知柏地黃丸阿膠雞子黃湯加減。知柏地黃丸重在滋陰降火,適用於肝腎陰虛,虛火上炎為重者。若兼風陽上擾,可酌加石決明、鉤藤平肝熄風。阿膠雞子黃湯以阿膠雞子黃為主藥,滋陰血而熄肝風;輔以生地、白芍、茯苓滋陰養血,柔肝安神;石決明、牡蠣、鉤藤平肝潛陽熄風;絡石藤涼血通絡行滯;甘草清熱和中。全方共奏滋陰養血,柔肝熄風之效。適用於熱邪耗灼真陰,陰虧血虛肝風內動之證。若於上二方中酌加丹參、澤蘭、地龍、澤瀉,可增活血通絡、利水消滯的功效。

(五)肝胃虛寒,飲邪上犯

[主證]頭痛上及巔頂,眼珠脹痛,瞳散視昏,乾嘔吐涎,食少神疲,四肢不溫,舌淡苔白,脈弦。

[證候分析]胃陽不足,痰飲內停。肝之寒邪犯胃,挾痰飲而上逆,並循厥陰經脈上沖頭目,阻遏清竅,故致頭痛眼脹,瞳散視昏,乾嘔吐涎。又,神乃水谷精氣化生,四肢皆稟氣於胃,因胃陽不足,受納消化水谷之功能低下,臟腑精氣虛衰,故食少神疲,四肢不溫。舌淡苔白,脈弦亦為肝胃虛寒之象。

[治法]溫肝暖胃,降逆止痛。

[方藥]吳茱萸湯加減。《審視瑤函》吳茱萸湯是以《傷寒論》方為基礎加減而成。方中仍用吳茱萸為主藥,溫肝暖胃,降上逆之陰邪,止陽明之嘔吐及厥陰之頭痛。配生薑、法夏、陳皮溫脾胃,滌痰飲,降嘔逆川芎、白芷散寒邪,止頭痛;人蔘、茯苓、炙甘草補脾胃。諸藥合用,可收溫肝暖胃,降逆止嘔,散寒止痛的功效。若加延胡索牛膝,可增消滯止痛之效。

此外,症状反覆發作,視力銳減,全身兼有肝腎兩虧,氣血不足之證候者,可參照青風內障內治第4項治療。

二、外治

(一)局部宜及早頻用縮瞳劑.可用1%~2%毛果芸香鹼滴眼液。症重時每3—5分鐘滴眼1次;症状緩解後,視病情改為l~2小時1次,或每日~3次。

(二)使用縮瞳劑時,聯合使用抑制房水生成的0.25%~0.5%噻嗎心安眼液,每日2次。

三、針刺療法

(一)體針

常用穴睛明攢竹瞳子醪、陽白四白、太陽、風池翳明合谷外關等。噁心嘔吐時可配內關足三里。每次局部取2穴,遠端取2穴。

(二)耳針可取耳尖、日1、眼等穴。

四、其他療法

(一)口服醋氮醯胺,首次服500毫克,以後每6小時服250毫克,同時服用10%氯化鉀10毫升,以防止副作用

(二)20%甘露醇250毫升,靜脈滴注,30—60分鐘滴完;或50%葡萄糖液100毫升,一次靜脈注入。

(三)西醫手術治療。

[預防調攝]

本病病因雖比較複雜,但是攝生有方,生活起居有常,勞逸得當,並注意情志安和,飲食有節,避免進食辛燥刺激之品,保持二便通暢等,對於預防和護理都具有積極的意義。

此外,電影和電視光線較暗,不宜久看,患者應當忌看。

[轉歸預後]

本病病情經常反覆,眼珠時時脹硬,瞳神愈散愈大,瞳色變黃者,終成黃風而失明。

[文獻摘要]

秘傳眼科龍木論.綠風內障》:「此眼初患之時,頭眩額角偏痛,連眼瞼骨及鼻頰骨痛,眼內痛澀見花。或因嘔吐噁心,或因嘔逆後,便令一眼先患,然後相牽俱損。目前生花,或紅或黑,為肝肺受傷,致令然也。」

參看

32 瞳神緊小 | 青風內障 32
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