老年人甲狀腺功能亢進症
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甲狀腺功能亢進症(hyperthyroidism)簡稱甲亢，是由於甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素增多所致的一組常見的內分泌疾病，任何年齡均可發病。老年人群甲亢的患病率約為0.4%～2.3%，約佔所有甲亢病人的10%～15%，女性高於男性。老年甲亢在病因分布和臨床表現等許多方面與其他年齡組存在較明顯不同。
目錄 |
老年人甲狀腺功能亢進症的病因
(一)發病原因
1.病因
(1)甲狀腺性：包括毒性瀰漫性甲狀腺腫(Graves病)、毒性結節性甲狀腺腫、毒性甲狀腺腺瘤、碘甲亢、亞急性及慢性淋巴性甲狀腺炎引起的甲亢等。
(2)垂體性(少見)。
(3)醫源性：因攝入過多甲狀腺激素而引起的甲亢。
老年人中常見的甲亢是毒性瀰漫性和毒性結節性甲狀腺腫，以及慢性淋巴性甲狀腺炎引起的甲亢。
2.分類 根據病因不同，甲亢可分許多種類型。老年人甲亢主要可分為下述幾種：
(1)自身免疫性甲亢：
①毒性瀰漫性甲狀腺腫(Graves病)約佔甲亢的60%～70%。
②慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(Hashimoto甲狀腺炎，橋本甲狀腺炎)伴甲亢。
③亞急性無痛性淋巴細胞性甲狀腺炎伴甲亢。
(2)毒性結節性甲狀腺腫：
①毒性多結節性甲狀腺腫(Plummer病)。
②毒性單結節性甲狀腺腫(毒性甲狀腺腺瘤)。
(3)碘誘發性甲亢。
(4)亞急性非化膿性甲狀腺炎伴甲亢。
(6)甲狀腺癌引起甲亢。
(7)異位分泌TSH性甲亢：多由惡性腫瘤分泌異位的TSH所致。
(8)外源性甲狀腺激素所致甲亢。
在老年人中，最常見的是自身免疫性甲狀腺病引起甲亢，其次為毒性結節性甲狀腺腫，老年人中甲狀腺結節十分見，伴有甲亢時不一定都是毒性結節性甲狀腺腫。碘誘發甲亢在老年人中也常可遇到。其他類型甲亢在老年人中均為罕見。
甲亢的病因多樣，以自身免疫性甲狀腺病最常見。Graves病和橋本甲狀腺炎伴甲亢是其中代表。本病患者體內存在多種抗甲狀腺的抗體。主要有TSH受體抗體(TRAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺細胞微粒體抗體(TMAb)或甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)等。TRAb主要由甲狀腺內浸潤的淋巴細胞或漿細胞產生，它能與TSH受體特異結合。TRAb至少有兩類抗體：甲狀腺刺激抗體(TSAb)和甲狀腺刺激阻斷抗體(TSBAb)。TSAb與甲狀腺細胞膜上TSH受體結合後，使細胞膜上腺苷環化酶被激活，經cAMP介導，引起甲狀腺激素合成和分泌增加，還能刺激甲狀腺上皮細胞增殖，導致甲亢和甲狀腺增大。TSBAb的作用與TSAb相反，它與TSH受體結合後抑制腺苷環化酶活性，阻斷cAMP的釋放，導致甲狀腺萎縮和功能減退。因此，TSAb是引起自身免疫性甲亢的主要因素。在Graves病患者中主要是TSAb，當TSAb佔優勢時，出現甲亢表現;當TSAb降低或消失時，甲亢趨向緩解。個別Graves病人在某一階段也出現以TSBAb佔優勢，而出現甲狀腺功能減退表現。TGAb和TMAb(TPOAb)屬破壞性自身免疫性抗體，與甲狀腺破壞和甲狀腺功能損害有關，主要存在於橋本甲狀腺炎病人中。橋本甲狀腺炎病人既可因TSAb存在而產生甲亢，也可由於在短期內被TGAb、TMAb破壞的甲狀腺組織較多，大量的甲狀腺激素從細胞中釋放入血導致一過性甲亢。 毒性結節性甲腫引起甲亢，主要由於結節自主分泌甲狀腺激素(熱結節)，其確切病因尚不清楚。
甲狀腺癌引起甲亢十分少見，因為癌細胞中，即使分化比較好的乳頭狀癌或濾泡狀癌，其功能多數低於正常，所以一般表現為「涼結節」或「冷結節」，但如果癌組織量很大，如全身轉移的甲狀腺癌，癌細胞分泌的甲狀腺激素總量過多，也可以引起甲亢。極少數的甲狀腺癌，為「熱結節」可導致甲亢。
各種甲狀腺炎引起甲亢，主要是由於大量甲狀腺細胞破壞後，細胞內的甲狀腺激素釋放入血，引起血循環中甲狀腺激素增高和甲亢。這種甲亢一般為暫時性，常常伴有血清甲狀腺球蛋白(TG)升高。
3.遺傳因素和誘發因素
(1)遺傳因素：一組粵東地區204名 Graves病患者的一級親屬調查中，發現甲亢患者的一級親屬患病率為3.23%，該地區正常人一級親屬的甲亢患病率僅0.145%，相差22.3倍，其遺傳率為68.6%±3.8%，接近高遺傳度，遺傳方式傾向於多基因遺傳。另一組對600例Graves甲亢、200例慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、52例甲狀腺腺瘤、48例乳頭狀癌和800例對照人的一、二級親屬家系研究發現，甲亢、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎和甲狀腺瘤均可能為多基因遺傳，三病之間存在相關複發風險，但乳頭狀癌的親屬中患病率與對照組無明顯差異。
(2)誘發因素：
①環境因素：精神或工作緊張、糾紛、生氣、感染、手術、創傷等因素可誘發或加重本病，約80%以上病人可找到誘發因素。
②碘誘發：也是引起甲亢的重要誘因。正常人每天攝入100～200μg碘是安全的，如果每天攝入量超過200μg或更多，有可能誘發甲亢。老年人中常用的藥物，如胺碘酮200mg內含有機碘75mg,游離碘6mg，而且進入體內後不易排出容易蓄積;有機碘造影劑100ml約含碘30g。均大大超過攝入安全量。碘誘發甲亢的確切機制尚不清楚，可能與這些病人存在甲狀腺自身調節功能障礙或潛在性的甲亢病變(如Plummer病、Graves病等)有關。
老年人甲狀腺功能亢進症的症状
甲亢臨床表現主要包括T3、T4分泌過多症群、甲狀腺腫大和眼征等3方面，但在老年人中，甲亢的臨床表現並不典型，常以某一特殊表現而就診，易被誤診。
1.T3、T4分泌過多症群
(1)高代謝症群：由於T3、T4分泌過多導致糖、脂肪和蛋白質三大營養物質代謝亢進，氧化加速，產熱和散熱均明顯增多，以致病人常訴怕熱多汗，皮膚濕潤，以手足掌、背部、頸部、胸前及腋下等部位明顯，可有低熱，危象時高熱。由於能量消耗較多，蛋白質分解代謝加速引起負氮平衡，導致肌肉等組織過多消耗而消瘦軟弱，病人常訴疲乏無力，體重減輕。在老年甲亢患者中，約80%可見體重減輕，是提示老年甲亢的較重要線索。
(2)精神神經系統：T3、T4作用於神經系統常使病人神經過敏，易於激動，煩躁多慮，多言多動，有時精神不集中，有時有幻覺、妄想、偏執狂等，甚至有自殺念頭和暴怒發作等，易被誤診為精神病，上述情況常見於較年輕的甲亢病人，老年人只佔25%。有時患甲亢的老年人卻表現為寡言、嗜睡、抑鬱和神情淡漠，並顯得衰老，甚至惡病質，這種情況稱之為「淡漠型甲亢」，常只有某一症状表現突出，可能?捎誄て詡卓何吹玫秸鋃蝦橢瘟疲賈氯碭髟嗥骷人ソ擼⒁子輾⑽O螅τ杈琛H繆垌⒈鍘⑸焐啵窒蚯吧煺蠱驕偈庇星嵛⒍薪諑傻惱鴆惺比聿?;腱反射活躍或亢進，反射時間縮短。
(3)心血管系統：由於代謝亢進，甲狀腺激素直接作用於心肌和周圍血管系統，交感神經活性增強，釋放兒茶酚胺增多，同時甲狀腺激素可加強心肌對兒茶酚胺的敏感性等，使心率增快，心肌收縮力增強，搏出量增多，致收縮壓增高，加之甲亢時體表血管擴張，外周阻力降低，使收縮壓增高舒張壓稍低，以致脈壓差增大，血循環量也增加，久之可加重心臟負擔。患者多主訴心悸、胸悶、氣促，活動後加劇，嚴重者可導致甲亢性心臟病，但診斷時須排除風心病、冠心病及高心病等。常見體征如下：①心動過速，多為竇性，通常在90～120次/min，休息和一般鎮靜劑難以緩解，是本病的特徵之一，但約40%老年甲亢患者的心率<100次/min;②心律失常，以過早搏動最為常見，房性、室性和交界性均可發生，尤以房性期前收縮多見，有時呈陣發性或持續性房顫和房撲，偶見房室傳導阻滯。在老年病人中，心房顫動和傳導阻滯相對常見，有學者建議對老年新發生的房顫都應考慮排除甲亢的可能;③心音和雜音，由於心臟收縮增強，第一心音亢進，二尖瓣區常可有Ⅰ～Ⅱ級收縮期雜音，舒張期雜音少見;④心臟肥大、擴大甚至衰竭，常為右心室充血性心衰，多見於病久年長者。上述心血管方面的表現一般在甲亢控制後明顯改善或完全消失。
(4)消化系統：食慾亢進，但體重明顯減輕，是本病的特徵之一，但在老年患者中，食慾亢進者不到1/4，相反有1/3～1/2的病人厭食，並可伴其他胃腸症状，如腹痛、噁心和頑固性嘔吐;甲亢常伴有腹瀉，但在老年人也可有便秘。肝臟可稍增大，肝功能損害可有谷丙轉氨酶升高，升高幅度不大，一般在甲亢控制後即可恢復，少數可有黃疸，但嚴重者黃疸少見。
(5)肌肉骨骼系統：由於過量甲狀腺素作用於肌肉，促進肌酸和磷酸肌酸的分解，抑制磷酸肌酸激酶活性，粒線體能量代謝紊亂，同時肌肉攝取肌酸也減少;以致骨骼肌、心肌和眼外肌等發生生化改變而漸發展至病理變化，由於近端肌群含有較豐富的粒線體，故肌病最多最先累及近端肌群，如肩胛肌和骨盆帶肌，多限於軀幹和四肢肌肉，分布對稱，肩胛肌和骨盆帶肌群可出現對稱性萎縮。臨床表現急性和慢性肌病，患者主訴軟弱無力，行動困難，尤其是登樓、蹲位起立及連續梳頭。癱瘓，多見於中青年男性，但老年人也偶有以周期性癱瘓為首要表現的，有時甲亢還與重症肌無力合併存在。此外過多的甲狀腺素可加快骨吸收和骨生成，但骨細胞溶骨吸收活動更加活躍，細胞內鈣鎂率周轉加快，尿鈣排出增多，腸鈣吸收減少，加之全身代謝亢進，骨骼中蛋白質基質不足，從而導致骨質疏鬆，尤其對年齡大的已停經的女性患者，骨質疏鬆可更加明顯，增加骨折發生的危險性，極少數可發生病理性骨折，尤其是錐體壓縮性骨折或股骨頸骨折。血鈣多正常，但游離鈣可增高，血清骨性鹼性磷酸酶活性增高，尿羥脯氨酸、吡啶酚和脫氧吡啶酚排泄增加，骨密度減低。
(6)血液系統：大多數甲亢病人的紅細胞計數、大小和形態正常，血紅蛋白濃度正常;中性白細胞常降低，故周圍血白細胞總數降低，有時可低於3.0×109/L，但淋巴細胞絕對值和百分比和單核細胞增多;血小板壽命縮短，皮膚易出現紫癜。
2.甲狀腺腫 甲狀腺腫是甲亢患者的主要臨床表現之一，但不少老年患者甲狀腺腫大常不明顯。對Graves病，甲狀腺腫一般呈瀰漫性腫大，雙側對稱，峽部也腫大，隨吞咽上下移動，質軟，久病者較韌，左右葉上下極有時可觸及震顫和聽及血管雜音，尤以上極多見，提示血供豐富，為本病特徵之一。偶見腫大的甲狀腺位於胸骨後縱隔內，需用核素或X線等影像學檢查，方可查明。甲狀腺腫大臨床上簡單地可分為三度：Ⅰ度，甲狀腺腫大不明顯，僅可捫及，其直徑在3cm以內;Ⅱ度，吞咽時觸診或視診均可見，但腫大不超過胸鎖乳突肌;Ⅲ度，甲狀腺顯著腫大，超過胸鎖乳突肌。但甲狀腺腫大程度一般與甲亢的病情輕重無明顯關係。
3.眼征 包括良性突眼和浸潤性突眼。良性突眼往往無症状，僅有眼征：①眼裂增寬，目光有神，凝視，突眼度一般<18mm;②上眼瞼退(攣)縮，眼球向下看時，上眼瞼不能隨之轉動;③眼球向上看時，前額皮膚不能皺起;④看近物時，兩眼內聚不良。上述眼症大部由於腎上腺素過度刺激所致，甲狀腺毒症得到有效控制後，眼症常自行恢復，預後良好。
浸潤性突眼往往有症状，病人常訴怕光、復視、視力減退、異物感、脹痛、刺痛、流淚，眼球活動度減少，甚而固定，突眼度一般>19mm，有時可達30mm左右，兩眼突眼度可不等，可有一側突眼。由於高度突眼，眼瞼不能閉合，結膜和角膜經常暴露，尤以睡眠時易受外界刺激，引起充血、水腫，繼而感染，結膜常外翻膨出不同程度的結膜炎伴滲出，角膜炎也相繼發生，可形成角膜潰瘍與全眼球炎，以致失明。浸潤性突眼主要由於眶後結締組織水腫、增生、細胞和脂肪浸潤，加之眼外肌淋巴細胞浸潤、水腫、肌纖維斷裂和壞死或麻痹等所致，為Graves病所特有，約5%的甲亢患者，可出現於甲亢發病之前，也可晚發至甲亢發病之後15～20年後，且其惡化或改善往往不受甲亢臨床過程的影響，突眼程度與甲亢病情也無明顯關係，約有5%以下病例可無甲亢症，稱之為甲狀腺功能正常性突眼症或Graves病，確切的發病機制目前尚不清楚。一般認為乃體液免疫和細胞免疫聯合作用的結果。
成人甲亢多臨床表現典型，結合實驗檢查結果易於確診，而老年甲亢則否。在老年，甲狀腺分泌功能降低，當患甲亢時，雖然甲狀腺激素分泌有所增加，但可能由於血液對甲狀腺激素結合力下降，組織對該激素的反應能力減弱以及伴有其他衰老變化因素影響，導致老年甲亢臨床表現多不典型易被誤診、漏診或延誤診斷。但其療效較成人甲亢為好。為了提高診療水平，不僅要熟知一般甲亢的臨床表現，還必須熟悉老年甲亢的特殊表現。 引起老年甲亢症候群的疾病有多種(表1)。因為它們的病因及臨床表現不同，採取的治療方法也各異，因此須準確鑒別。
老年毒性瀰漫性甲狀腺腫：毒性瀰漫性甲狀腺腫，又稱Graves病(簡稱GD)，是一種伴甲狀腺激素(TH)分泌增多的器官特異性自身免疫病。表現除甲狀腺腫大和高代謝症候群外，尚有突眼及較少見的脛前黏液性水腫或指端粗厚等。上述表現可聯合或單獨出現。如甲亢不伴突眼，或嚴重突眼卻缺乏甲亢症状。
老年人甲狀腺功能亢進症的診斷
老年人甲狀腺功能亢進症的檢查化驗
1.一般檢查
(1)血常規：可見白細胞總數減少，淋巴細胞絕對值和百分比增高，血色素大多正常。
(2)血糖：甲狀腺素一方面增加周圍組織對葡萄糖的利用，同時又促進糖原分解和加速腸道葡萄糖的吸收，空腹血糖多正常，餐後或口服葡萄糖耐量試驗時血糖峰值增高，甚至呈類糖尿病型，血漿胰島素也增高，但胰島素分泌無明顯延遲現象。甲亢本身所致的糖代謝改變，在甲亢控制後恢復正常。如原有糖尿病患甲亢後，可使糖尿病加重。
(3)血脂：甲亢時膽固醇和三醯甘油的合成和分解均增強，但分解甚於合成，故血膽固醇常偏低，三醯甘油也可稍低，而游離脂肪酸和甘油升高。
(4)其他：肝功能試驗可有轉氨酶和鹼性磷酸酶增高，少數病人伴膽紅素增高;血鈣，尤其游離鈣呈增高趨勢，血清骨型鹼性磷酸酶同工酶活性和骨鈣素水平增高，尿鈣磷和糞鈣磷排泄增多，尿羥脯氨酸、吡啶酚及脫氧吡啶酚等排泄增加。
2.甲狀腺功能檢查
(1)基礎代謝率測定：基礎代謝率是指人體在禁食14～16h後，絕對靜臥和環境溫度在16～20℃的條件下，每小時每平方米體表面積所產生的熱量。正常範圍為-10%～ 15%。甲亢患者約95%高於正常，其增高程度與病情輕重一致。臨床上以 15%～ 30%為輕型， 30%～ 60%為中型，> 60%為重型。但基礎代謝率測定影響因素較多，用於診斷和評價療效時需排除其他影響因素，如妊娠、發熱、心肺功能不全、貧血及惡性腫瘤等。臨床常用下列公式估算：方法禁食12h，睡眠8h後清晨靜臥時測脈率和血壓，再用公式計算。
基礎代謝率(%)=(脈率 脈壓差)-111
基礎代謝率(%)=0.75×［脈率 (0.74×脈壓差)］-72
(2)血清總甲狀腺素(TT4)測定：是反映甲狀腺功能最常用的篩選試驗，可通過競爭性蛋白結合分析法和放射免疫法(RIA)測定，前者方法簡單，無需製備抗體，正常值為4～12μg/dl，但其特異性不及RIA，RIA測定正常值為7.6±1.3μg/dl。TT4的測定不受食物及藥物中含碘的影響，但受血清甲狀腺素結合蛋白(TBG)的影響，隨TBG的增高或降低而增高或降低。TBG受雌激素、妊娠、病毒性肝炎等因素影響而升高，受雄激素、嚴重肝病、低蛋白血症和潑尼松的影響而下降，此外，TT4在許多急慢性疾病時由於T4在外周組織轉化為T3減少，也可形成高TT4血症，但此時甲狀腺功能正常，如全身感染性疾病、心肌梗死、嚴重肝腎功能不全及惡性腫瘤等。在分析TT4時需注意,TT4升高不能作為甲亢的肯定診斷依據。
(3)血清總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)：用RIA測定。也受TBG的影響。正常值為100～150μg/dl。甲亢發生早期往往T4增高較早而快，對治療後的療效觀察和複發，較T4更為敏感，且對T4型甲亢的診斷有意義，因此T3測定可能成為甲亢的首選篩選方法。在甲狀腺功能正常的老年人，T3值一般正常或降低，故T3增高很可能是甲亢。
(4)反T3測定：T4在外周除轉變為活性甚強的T3外，還和經內環5-脫罷鴆吞碘作用。形成3，3』，5』-三碘甲狀腺原氨酸(rT3)，?錼T3的95%～98%來自T4，2%～5%由甲狀腺分泌。正常值為0.56～0.92nmol/L(放射免疫法)，甲亢時血清rT3明顯增高，其水平與T3、T4相平行。但在嚴重應激和慢性病狀態，rT3也常增高，故rT3增高不能作為甲亢的診斷標準。
(5)血清游離T4(FT4)和游離T3(FT3)測定：血中甲狀腺素絕大部分與以TBG為主的血清蛋白結合而呈非游離狀態，游離甲狀腺素含量甚少，FT4僅佔總T4的0.03%，FT3僅佔總T3的0.3%。游離甲狀腺素的測定不受TBG的影響，並代表組織中激素水平，是直接反映甲狀腺功能狀態最敏感最有價值的指標。可採用RIA測定。FT4正常值一般為10～25pmol/L，甲亢病人顯著增高;FT3正常為2.2～6.8plmol/L，不論對輕型、典型或不典型病例，診斷符合率均高於TT3和TT4，對甲亢診斷的符合率高達100%。
(6)促甲狀腺素(TSH)測定：血清TSH正常範圍是0.3～5.0mU/L，甲亢時，反饋抑制TSH釋放，一般的RIA(正常值0～10μU/ml)常不能將甲亢患者和正常人TSH區分出來。最近採用單株抗體免疫放射法(TSH-IMA)測定TSH發現，甲亢，甚至亞臨床甲亢時，TSH就降低，是診斷甲亢最敏感的指標，並有取代促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗的作用。TSH增高一般可除外甲亢的診斷。如甲亢伴TSH增高，僅罕見於垂體TSH瘤或垂體選擇性地對T3或T4不敏感。
(7)TRH興奮試驗：靜脈注射人工合成的TRH 200～500μg，正常情況下TSH迅速升高5～25μU/ml，30min達高峰，120min恢復正常。甲亢時升高的FT3和FT4對垂體TSH細胞有抑制作用，故TSH不受TRH的興奮，TRH刺激後TSH不增高者還見於亞臨床甲亢、甲狀腺功能正常性突眼症和垂體病伴TSH分泌不足，診斷時需注意。該試驗在體外測定TSH，無需將核素引入體內，副作用小，操作簡單，費時僅1～2h，對老年冠心病者更為安全，基本取代T3抑制試驗，但近年來隨著TSH-IMA方法的應用，TRH興奮試驗也有被替代的趨勢。
(8)抗甲狀腺自身抗體：在Graves病患者可測得多種針對甲狀腺的自身抗體，如TSH受體抗體(TRAb)、抗甲狀腺球蛋白和抗過氧化物酶抗體及第二膠質抗體等，其中TRAb陽性對Graves(80%～95%陽性)病不僅有診斷價值，且有利於隨訪療效和判斷治後複發，如抗甲狀腺藥物治療結束，TRAb轉陰性，則預示病情長期緩解，反之如TRAb持續陽性，則停藥後可能複發;高滴度抗過氧化物酶抗體提示橋本氏甲狀腺炎。
1.甲狀腺核素顯像 包括甲狀腺吸碘測定和甲狀腺掃描。如要了解甲狀腺功能，一般不應首選放射線核素做體內檢查，而應先進行其他體外試驗，應用甲狀腺吸碘率來診斷甲亢，現已少用。如果除了解甲狀腺的功能外還需要形態方面的信息(例如要對甲狀腺結節或其他新生物疾病做出診斷)，則必須進行甲狀腺掃描，以鑒別Graves病與多結節或單個毒性腺瘤等。常用的核素有131Ⅰ、125Ⅰ、123Ⅰ和99Tc(TcO4高鎝酸根離子)，其中99 Tc放射量低，不被甲狀腺有機化，靜注30min，可進行掃描，不受抗甲狀腺藥物的影響，同時還可以了解甲狀腺血液供應情況，具有一定優點，但99Tc不適於胸骨後或縱隔內甲狀腺腫的掃描。
2.甲狀腺超聲檢查 可了解甲狀腺大小，佔位是囊性或實性，對臨床難以摸到的小結節，超聲檢查是敏感的。此外彩色都卜勒超聲尚可測得甲狀腺的血流情況。
3.甲狀腺穿刺活檢 在甲亢病人需確定甲狀腺結節性質時，或為鑒別Graves病或橋本甲狀腺炎時，可考慮本檢查。國內絕大多數採用細針抽吸活檢(FNAB)，其診斷準確性可達90%以上，特異性高，操作簡便，安全，病人容易接受;但受操控作者的水平和觀察細胞的經驗影響。
老年人甲狀腺功能亢進症的鑒別診斷
1.Graves病甲亢 本病是最常見的甲亢類型。甲狀腺呈瀰漫腫大，質地均勻一致，軟或中等，若用過碘劑治療或攝入過多碘者可變硬。若伴發明顯突眼，尤其浸潤性突眼，或脛前黏液性水腫，是Graves病的特徵性證據。老年人中結節性甲狀腺腫大較多見，伴發Graves病時與Plummer病臨床不易鑒別，通過檢測自身免疫抗體，證明有TRAb等抗體存在，有利於Graves病的診斷。核素掃描顯示冷結節或涼結節，同時結節以外甲狀腺組織顯示均勻一致的放射性分布，有利於Graves病的診斷。
2.橋本甲狀腺炎伴甲亢 本病也是老年人中甲亢的常見類型。臨床特徵為甲狀腺腫大，質韌或硬，表面不平或呈結節狀，結節周界觸診不清楚。甲狀腺掃描顯示放射性分布呈點片狀濃聚區和不規則的稀疏區。自身免疫抗體TGAb、TMAb陽性。細針抽吸活檢可見大量淋巴細胞和多形性腺上皮細胞，可以幫助確診。
3.毒性甲狀腺瘤及Plummer病 甲狀腺結節存在是本病的重要特點，但有結節不一定是本病。關鍵是要證明具有自主分泌甲狀腺激素的能力。通過核素掃描，必要時配合T3(甲狀腺片)抑制試驗來證明其分泌的自主性。若核素掃描顯示「熱結節」，且其周圍甲狀腺組織功能受抑制，是本病特徵性表現;若是多發性小結節，則顯示甲狀腺組織放射性分布不均勻，呈斑點狀增高，且不受外源性T3或甲狀腺激素抑制，自身免疫抗體陰性。
4.碘誘發甲亢 病人有過多碘攝入(胺碘酮、碘造影劑等)的病史，一般甲狀腺不大或輕度腫大，質硬，無血管雜音;甲亢症状較輕，無突眼;自身免疫抗體檢測陰性;甲狀腺激素測定往往以TT4、FT4增高為主。停止碘攝入後，隨著體內碘減少，甲亢可逐漸緩解。
5.亞急性甲狀腺炎引起甲亢 本病早期由於甲狀腺細胞被炎症大量破壞，儲存在甲狀腺濾泡內甲狀腺激素大量釋放入血，導致甲亢。臨床上在甲亢出現前1～3周常有感冒病史，然後出現甲狀腺區明顯的疼痛，向耳後放散，伴有與甲亢不相稱的發燒;甲狀腺可觸及疼痛性硬結，甚至整個甲狀腺腫大、變硬，硬結表面光滑、質勻;實驗室檢查血沉增快，甲狀腺功能檢查TT4、TT3、FT4、FT3均顯著升高，常以TT4和FT4更為突出，TSH降低;甲狀腺攝131I率顯著降低。本病甲亢為一過性，隨炎症消退，甲亢迅速消失，隨之可出現暫時性甲狀腺功能減低。
6.亞急性淋巴細胞性無痛性甲狀腺炎引起甲亢 本病早期因甲狀腺炎性破壞，甲狀腺激素釋放入血導致甲亢。本病以中年婦女或產後多發，也可在老年人中發生，常以甲亢主訴就診。此型甲亢一般不重，甲狀腺輕、中度腫大，無自覺疼痛及壓痛，無突眼。甲狀腺激素升高，往往以TT4和FT4升高更明顯，同時甲狀腺吸131I率反而降低。自身抗體檢測TGAb、TMAb常可陽性。一般在2～4周內甲亢改變可自愈，其與Graves病甲亢鑒別。
7.TSH分泌過多引起甲亢 垂體分泌TSH腺瘤引起甲亢，臨床上十分少見。此型甲亢以血清TSH升高為特點，容易與Graves病或其他型甲亢相鑒別。TSH升高一般為輕到中度，不如典型甲減病人高。甲亢症状一般也為輕、中度，不伴浸潤性突眼和脛前黏液性水腫。自體免疫性抗體檢查陰性。垂體CT或核磁檢查可發現垂體瘤。也有垂體細胞混合瘤，既分泌TSH，也分泌生長激素(GH)及泌乳素(PRL)，因此，臨床上也可出現肢端肥大和閉經泌乳症候群表現。
8.濾泡性甲狀腺癌引起甲亢 本型甲亢十分罕見。可以發生在甲狀腺癌轉移的病人或有高分泌功能的原發甲狀腺癌(熱結節)病人。根據病史、臨床及實驗室(包括自身抗體)檢查、B超、核素掃描及FNAB活檢等檢查，本型甲亢可與其他型甲亢鑒別。
老年人甲狀腺功能亢進症的併發症
1.甲亢性心臟病(甲心病) 是甲亢的常見合併症，國內報告約佔住院甲亢病人的8.6%～17.5%不等。老年人甲亢合併甲心病的比率更高。
(1)引起甲心病的主要機制：①由於甲狀腺激素增高，全身代謝亢進，組織氧耗量增加，促進心動過速，心肌負荷增加，心肌缺氧，導致心絞痛、心肌梗死;②高甲狀腺激素血症激活心肌細胞膜的ATP酶，使心肌β-腎上腺素能受體對兒茶酚胺的敏感性增高，心肌興奮性及收縮力增高，容易產生異位搏動點，導致心律失常;③由於在高甲狀腺激素作用下竇房結及房室結功能增高，加之心肌對兒茶酚胺的敏感性增高，心率加快及收縮力增加引起心肌舒張、收縮期超負荷，導致心臟擴大和心力衰竭。老年人由於冠心病等因素影響，心臟基礎差，甲心病的發生率顯著增高。
(2)甲心病的診斷標準：甲亢對心臟的影響是普遍存在的，如心電圖改變，但不能都認為是甲心病。因此必須達到一定標準才能診斷。目前尚無統一診斷標準，一般遵循的原則為：①心臟擴大;②明顯的心律失常(房顫、室上性心動過速、室性心動過速、傳導阻滯和頻發期前收縮等);③充血性心力衰竭;④心絞痛、急性心肌梗死;⑤甲亢控制後心臟損害明顯好轉或消失。在甲亢確診情況下，上述條件中①～④條中符合任何一條加上第⑤條，並排除其他原因心臟病後，甲心病診斷可成立。其中以房顫(包括陣發性或持續性)發生率最高，其次是心臟擴大及心力衰竭，全心衰竭在老年人中更為多見。發生Ⅲ度房室傳導阻滯，甚至阿-斯症候群，以及病竇症候群也時有報告。
2.甲亢危象 本症是甲亢最嚴重的併發症，病死率高達60%～80%。老年人尤其危險。在甲亢未得到控制情況下，受到應激刺激，如嚴重感染、外傷、手術等是最常見的誘發因素，在甲亢未完全控制時進行手術或重症甲亢病人進行131碘放射治療時未採取必要措施，也可導致甲亢危象發生。
(1)發病機制：甲亢危象的發生可能有多方面因素引起：①大量甲狀腺素釋放入血循環中;②血中游離甲狀腺素增加;③機體對甲狀腺激素反應異常;④腎上腺素能的活力增加;⑤甲狀腺激素在肝中清除降低。
(2)臨床特點：瀰漫性和結節性甲狀腺腫引起的甲亢均可發生危象。典型臨床表現為高熱、大汗淋漓、心動過速，頻繁嘔吐及腹瀉，譫妄，甚至昏迷、休克。電解質失衡，最終呼吸循環衰竭而死亡。多數患者甲狀腺腫大明顯。老年患者可僅有心臟異常，尤以心律失常或胃腸道症状為突出表現。多可找出明顯的發病誘因。
(3)治療原則：
①保護機體臟器，防止功能衰竭：發熱輕者，用退熱劑。應避免用大量阿司匹林，因其可使患者代謝率進一步增高，還能與甲狀腺激素競爭甲狀腺結合蛋白使游離激素增多。高熱時，積極物理降溫，必要時人工冬眠。由於代謝明顯增高，應給氧。因高熱、嘔吐及大量出汗，需補充水，糾正電解質紊亂，補充糖和維生素。應用皮質激素治療。
②降低循環中甲狀腺激素水平：口服或胃管鼻飼大劑量硫脲類抗甲狀腺藥(丙基硫脲嘧啶600～1000mg/d或甲巰咪唑60～100mg/d)後，可迅速(1h內)阻止甲狀腺內碘化物有機結合。以後再給維持量。於用硫脲類藥後1h，再開始給碘劑(復方碘溶液30滴，或靜點復方碘溶液3～4ml/d)，可較完全地抑制由所用碘產生的額外的甲狀腺激素的產生。
③降低周圍組織對甲狀腺激素的反應：抗交感神經藥物可減輕周圍組織對兒茶酚胺的作用。常用有普萘洛爾(每6h口服，每天40～80mg;或靜注1～5mg)、利血平和呱乙啶等。
④控制誘因：
(4)預後：
開始治療後的最初3天是搶救的關鍵時刻。治療成功者，病人多在治療後的1～2天內好轉，1周內恢復。危象恢復後，碘劑和皮質激素可逐漸減量。
(1)診斷：慢性甲狀腺功能亢進性肌病是甲亢的神經、肌肉的一個合併症，診斷依據為：①臨床上診斷甲亢明確，伴有或不伴有慢性肌力減退和肌萎縮。②肌電圖示以運動單位時限?醵濤懷齙奶卣饜約〔⌒透謀洹＂奐∪庾櫓」涮崾疽約≡運鷙ξ鰲＂艹餛淥蛞鸕納窬∪獠」洹?
(2)臨床特點：多數病人以甲狀腺激素增多的症状起病，少數以肢體的肌力減退為首發症狀，或甲狀腺激素增多表現與肌力減退同時發生。肌無力多數出現在上肢和(或)下肢近端，個別可有吞咽困難。
(3)治療及預後：用抗甲狀腺藥治療，甲亢控制後肌病隨之逐漸治癒。甲亢治療3～5個月，肌病可完全恢復正常。
3.其他 甲亢尚有合併重症肌無力、惡性貧血、糖尿病、類風濕性關節炎、腎小球腎炎、紅斑狼瘡、乾燥症候群、特發性血小板減少性紫癜、硬皮等多種免疫性疾病，但在臨床上並不多見。
老年人甲狀腺功能亢進症的預防和治療方法
(一)治療
甲亢治療目前主要有3種方法：內科藥物治療、131I放射治療及外科手術治療。在老年人中內科藥物治療是最基本方法，131I放射治療也是比較常用，由於身體條件限制，手術在老年人中相對較少用。
1.內科藥物治療 治療甲亢的藥物主要還是硫脲類藥物，包括硫氧嘧啶類和咪唑類。國內常用的有甲巰咪唑(他巴唑)、丙硫氧嘧啶(PTU)、卡比馬唑(在體內分解成他巴唑起作用)和甲硫氧嘧啶(MTU)。後者現已少用。硫脲類藥物的作用機制主要是抑制甲狀腺過氧化酶活性，阻斷酪氨酸碘化，從而抑制甲狀腺激素的合成。這類藥既不影響甲狀腺碘?納閎。膊揮跋煲押銑傻募鬃聰偌に氐氖頭擰R虼耍┖蟛荒芰⒓瓷В鸚奔渚齠ㄓ詡鬃聰倌諞押銑杉に氐?量多少。一般甲亢病人需服藥後2～4周才能出現臨床症状減輕。若治療前病人體內存留著大量的碘，使合成和儲備的甲狀腺激素增多，導致抗甲狀腺藥物的起效時間延長。就藥物作用機制而言，丙硫氧嘧啶(PTU)有抑制T4在外周組織中轉化成T3作用。因此，許多醫生首選丙硫氧嘧啶(PTU)。從臨床應用實踐看，甲巰咪唑(他巴唑)療效更強些，而且甲巰咪唑(他巴唑)價格便宜。所以，甲巰咪唑(他巴唑)可作首選藥。
藥物治療過程大致可分3個階段：
(1)症状控制階段：一般需1～3個月，服藥劑量一般為每天甲巰咪唑(他巴唑)30～40mg，或丙硫氧嘧啶(PTU) 300～400mg，分～4次服。為減輕症状，特別是心率過快，可加用普萘洛爾(心得安)等β-受體阻斷藥，在開始治療的2～4周因抗甲狀腺藥作用尚未顯效，多數病人需要服用普萘洛爾類藥。
(2)藥物劑量遞減階段：一般需2～3個月。當達到臨床症状基本緩解及甲狀腺功能檢測TT3、FT3、TT4、FT4恢復正常時，可以開始減藥。首次減藥一般可減少日服量的1/3，以後在保持臨床症状緩解和甲狀腺功能正常情況下，多數病人可以1個月左右減藥1次，每次減日劑量為甲巰咪唑(他巴唑)5mg或丙硫氧嘧啶(PTU) 50mg。在開始減藥前應加用甲狀腺粉(片)每天40mg，或左甲狀腺素每天50～100μg，以防止抗甲狀腺藥物過量導致甲減，也有利於防止治療期間甲狀腺增大。
(3)維持階段：維持劑量一般為每天甲巰咪唑(他巴唑)5～15mg或丙硫氧嘧啶(PTU) 50～150mg，多數病人為甲巰咪唑(他巴唑)5mg或丙硫氧嘧啶(PTU) 50mg，2次/d。維持劑量過小，甲亢複發率增高。在這階段甲狀腺粉(片)或左甲狀腺素也繼續服用，原則上劑量不變，直到停藥為止。
抗甲狀腺藥物服用方法，有人主張每天1次頓服，但筆者臨床體會，還是每天分次服療效為好，一次頓服法甲亢症状控制效果不如分次服用好，在維持階段頓服，複發率也高。在甲亢治療期間，特別在應用抗甲狀腺藥物前，應避免高碘飲食和含碘藥物。
硫脲類藥物最大副作用是引起白細胞減少，甚至粒細胞缺乏。多在用藥後2個月內發生，特別在第1～2個月內更應小心。其他反應還有肝功損害、過敏反應(如蕁麻疹)、藥疹及藥物熱等。
硫脲類藥物治療主要目的是控制甲亢症状。雖然在治療劑量可能有一定的免疫抑制作用，但即使有也較弱。維持量時沒有免疫抑制作用。對自身免疫的病因治療，目前尚無肯定療效的藥物。因此，停藥後複發率仍然較高。正規藥物治療2年，停藥後複發率約50%。停藥前有條件進行TRAb檢測，若已轉陰，則停藥後複發可能性小。反之，則不宜停藥。在無條件檢測TRAb時，可以參考血清TSH(高靈敏度測定方法)水平，若TSH已恢復到正常水平，表示垂體甲狀腺軸功能已恢復正常，反映病人緩解好，可以考慮停藥。停藥後應定期隨診，一般為3個月左右複查1次甲狀腺功能，以及時發現複發可能。即使在TRAb已轉陰情況下，在某些因素誘發下，TRAb可以再現。
2.131I放射治療 本法治療甲亢是一種方便、安全、有效的方法，對老年人尤其合適。病人服用適量的131I後，迅速被甲狀腺攝取，131I在衰變過程中放出的射線，其中主要由α射線對細胞產生內照射，使甲狀腺細胞被破壞，達到甲狀腺功能減低的目的。服131I前2周內忌碘，按甲狀腺大小及吸碘率估算服用131I的劑量，一次頓服。一般服藥後2～3周甲亢症状開始減輕，1～3個月症状緩解，必要時6～9個月後考慮第2次治療。重症甲亢病人可在服用131I後1～7天加服抗甲狀腺藥物和普萘洛爾。國內報告治癒率在80%以上，總有效率在95%以上。本法治療的主要併發症是甲減。治療後3～6個月引起的暫時性甲減可在1年內恢復;永久性甲減發生率隨治療後時間延長而增加，國外有資料統計治療頭兩年有20%病人發生甲減，以後每年均發生率為3.2%。國內文獻報告甲減發生率多數低於國外，但也有報告隨訪748例病人，到治療後11年時，累計患病率已達50%左右。永久性甲減發生原因與放射性劑量及個體對射線敏感性有關，也不排除與自身抗體TGAb及TMAb存在有關。
少數人服131I後2～3天出現憋氣、甲狀腺疼痛。偶有並發甲亢危象。所以在治療第1周，應密切注意病情變化。
3.手術治療 甲狀腺次全切除手術也是甲亢的有效治療方法。手術適應證為：
(1)甲狀腺明顯腫大(Ⅲ度以上)，血管雜音明顯，內科治療後甲狀腺無明顯縮小。
(3)內科治療效果不理想，多次複發。
(4)長期藥物治療有困難或難以堅持者。病人必須經抗甲狀腺藥物治療後，甲狀腺功能(主要為TT4、FT4、TT3及FT3)恢復到正常，再經過充分的術前準備，包括服用盧戈氏液3次/d，每次滴，2～3周後才能進行手術。抗甲狀腺藥物可服到術前5～7天停用。手術治療90%的病人可以獲得滿意效果。但手術後仍可複發。少數病人也可出現甲減，特別橋本甲亢手術後容易發生甲減，因此，這類病人一般不宜手術治療。全身情況不能耐受手術、浸潤性突眼者及各種甲狀腺炎引起甲亢病人應禁忌手術治療。老年甲亢病人由於身體條件較差，常伴有冠心病、心肺功能差及高血壓等慢性病，手術風險增大，所以手術治療應慎重。
甲亢性心臟病應選擇內科藥物治療或131I放射治療，手術應禁忌。甲心病處理原則主要是有效控制甲亢，甲亢控制後心臟情況多數可恢復正常或明顯改善。但老年人常伴有冠心病、肺心病等器質性心臟病變，因此，甲心病改變能否完全恢復正常決定於心臟基礎情況。甲亢性心衰處理，除應用地高辛等強心藥外，β-受體阻斷藥，如普萘洛爾(心得安)、阿替洛爾(氨醯心安)等，適當應用可獲得良效。
甲亢危象的處理原則為：
①充分阻斷甲狀腺激素合成，口服甲巰咪唑(他巴唑)每天60～100mg(甲狀腺手術後引起危象除外)，分～4次給。
②抑制已合成甲狀腺激素釋放，立即口服(鼻飼)盧戈氏碘液30滴，以後每6小??30～40滴;或碘化鈉1.0g溶於5%葡萄糖液500ml中靜滴，8～12小時1次。碘劑最好在用抗甲狀腺藥後1h後給，在緊急時也可同時給。
③阻斷甲狀腺激素對外周組織作用，可用β-受體阻滯劑，口服普萘洛爾(心得安)20～40mg每4小時1次;或靜注普萘洛爾(心得安)1mg，5min內注射完，以後每小時靜滴5～10mg。也可口服胍乙啶，每天100～200mg，分3次給。
④糖皮質激素治療，常用靜滴氫化可的松每天200～400mg，或地塞米松每天15～30mg。
⑤去除誘發因素，由感染引起的應積極抗感染治療。
⑥對症處理和支持治療，高熱者降溫，必要時採用冬眠療法，吸氧，充分補充液體，恢復電解質平衡。補充足夠葡萄糖及維生素。
⑦若經上述處理24～48h後病情仍不好轉，可考慮血液或腹膜透析，以迅速減低血循中甲狀腺激素水平。
(二)預後
甲亢危象在未經特殊治療時的自然過程，文獻中有不少記載。有報導甲亢危象的病死率為20%以上(20%～100%)治療成功多在治療後1～2天內好轉，1周內恢復。北京協和醫院的36例次危象患者，平均在搶救治療後3天內脫離危險，7(1～14)天恢復。開始治療後的最初3天，是搶救的關鍵時刻，危象恢復後，碘劑及皮質激素可逐漸減藥、停用，做長期治療的安排。
老年人甲狀腺功能亢進症的護理
一級預防，是?攵圓∫蚝臀O找蛩氐腦し饋＂偌憂拷】到逃鑾咳嗣塹淖暈冶＝∫饈叮謀洳渙嫉納罘絞健⒁誠骯擼嘌己玫男睦硭刂始氨3至己眯奶＂讜し啦《競拖婦腥荊コ腥徑宰隕礱庖嘸膊〉鈉舳蛩亍＂墼誆鉤淶庠し攔δ苄?甲狀腺腫和含有碘藥物使用上慎重進行。④參加適當的量力而行的鍛煉和活動。⑤遇有甲亢可疑者馬上查甲功八項及甲狀腺彩超。
二級預防：對象是甲亢患者，目的是防止出現早期併發症。通過合理的治療使病情得到控制，避免各種加重因素，防止進一步發生心律失常、心衰及甲亢危象。
三級預防：是針對已出現甲亢併發症的甲亢病人的預防。防止甲亢心臟病出現心衰，嚴重心律失常，防止甲亢危象惡化危及病人生命。
1.危險因素及干預措施
(1)遺傳易感性：如Graves病症自身免疫病，自身免疫缺陷受遺傳基因的控制。本病發生有很明顯家族聚集現象。在同卵雙生兒患甲亢的一致性有50%，本病發生與某些組織相容性復體(MHC)有關，如HADR抗原或HCAB8、B46等。精神因素，如精神創傷，盛怒為重要的誘發因素，可導致TS細胞群的失代償，也可促進細胞毒性的產生。
(2)免疫交叉反應：甲狀腺特異基因有TSH受體基因，過氧化酶基因。甲狀腺非特異基因包括HLA基因，蛋白運載基因，細胞因子基因、TCR細胞的受體基因、與1型糖尿病聯結的基因。細菌、病毒、人體蛋白質的抗原之間的類同性是很普遍的，可發生免疫交叉反應。近年來提出細菌或病毒可通過3種可能機制啟動自身免疫甲狀腺疾病發生：①分子模擬(molecular mimicry)，感染因子和TSH受體間在抗原決定部位方面有酷似的分子結構，引起抗體對自身TSH受體的交叉反應。例如，在耶爾辛氏腸炎菌(Yersinia』s enterocolitica)中具有TSH受體樣物質，在本病患者中，72%含有耶爾辛抗體;②感染因子直接作用於甲狀腺和T淋巴細胞，通過細胞因子，誘導二類MHC，HLA-DR在甲狀腺細胞表達，向T淋巴細胞提供自身抗原作為免疫反應對象;③感染因子產生超抗原分子，誘導T淋巴細胞對自身組織起反應。
(3)補碘過量及使用含碘藥物時可以引起甲亢：如：含碘造影劑臨床仍在使用，老年人心律失常，有時伴心衰時抗心律失常必須選用胺碘酮。我國實行全民性食鹽加碘，Graves病的患者，病率有增加趨勢。碘不僅是甲狀腺激素合成的原料，還可能使甲狀腺組織成分的抗原性增強，在原有遺傳易感缺陷的基礎上誘發免疫反應而發病，在缺碘地區補碘後常出現這種情況。根據國外經驗，補碘3～5年以後，各種自身免疫性甲狀腺病的發病率又恢復到補碘以前的水平。抗甲狀腺藥物(ATD)治療，Graves病也因病人攝碘增加而影響療效，使?鬃聰俟δ芸刂頻秸W刺枋奔溲映ぁ4送猓饃閎牘嘁彩笰TD治療Graves病長期緩解率降低。因此Graves病患者，即使處於亞臨床階段，即無甲亢表現僅血清TSH水平減低，也應囑病人限制碘的攝入以減少發病和影響治療效果。
2.社區干預 積極調動社會各方面的力量，組成一支最符合老年人意願的，一個最有利於老年人保健的切實可行的社會醫療服務體系。上門進行健康教育服務，預防注射、定期體檢、用藥指導及心理醫療健康指導，及時發現甲亢患者並進行規範化治療和監測。針對易感人群採取預防措施。
綜上所述，避免精神創傷，預防感染，合理使用含碘藥物，適當補碘等，在干預甲亢發生方面十分重要。
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