甲亢性心臟病
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甲狀腺功能亢進性心臟病是指在甲狀腺功能亢進症時，甲狀腺素對心臟的直接或間接作用所致的心臟擴大、心功能不全、心房纖顫、心絞痛甚至心肌梗死、病態竇房結症候群和心肌病等一系列心血管症状和體征的一種內分泌代謝紊亂性心臟病。有時僅次於甲亢危象，是甲亢病人死亡的重要原因。
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甲亢性心臟病的病因
(一)發病原因
甲狀腺功能亢進可引發心臟的異常，稱之為甲狀腺功能亢進性心臟病(甲亢性心臟病)。但不少甲亢病人可同時伴有原來已經存在的心臟病，如動脈硬化性心臟病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病以及先天性心臟病等。有稱感染可以是引起甲亢心臟病的一個誘因。
動物實驗業已證明，甲狀腺素可以引起鼠的心肌肥厚。在臨床觀察中，原來有甲亢性心臟病患者，在甲亢經過處理治癒以後，其中60%其心臟病未經特殊治療也隨甲亢的好轉而緩解。甲亢心臟病可以是獨立存在的，也可以是在原有其他病因所致心臟病的基礎之上發生的，此時，甲亢僅僅是使原有心臟病的病情加劇的激發因素。
(二)發病機制
1.甲狀腺激素對心臟的作用
(1)甲狀腺激素對心臟的間接作用：甲亢時甲狀腺激素分泌過多，造成代謝亢進、機體耗氧量增加、產熱過多，血流動力學隨之發生明顯改變以適應高代謝狀態。可使皮膚毛細血管擴張，全身循環血容量可增加10%以上;血流速度加快，靜脈迴流量增加，因而心臟負荷量大大增加。心臟長期持續性負荷過重，功能和形態均發生異常改變，出現代償性心臟肥大，最後導致心衰。主要是右心衰竭常見，原因是回心血量增多，肺動脈及右心室壓力顯著增加，加之右心室心肌儲備能力較左心室差。
(2)甲狀腺激素對心臟的直接作用：①心肌細胞膜內側面有甲狀腺素受體，甲狀腺素可直接作用於心肌，加速心肌代謝和耗氧過程;增加心肌細胞鈣的儲存，使心肌纖維中磷酸根離子、肌酸、鈣離子濃度增加，鉀離子濃度降低，各種心肌纖維不應期縮短，興奮閾降低。這是甲亢病人發生房顫和其他心律失常的一個原因。②心肌代謝過程改變。甲狀腺激素可激活心肌細胞上ATP酶，使cAMP增加，激起類兒茶酚胺的作用，增加心臟β受體對兒茶酚胺的敏感性;對缺氧的敏感性升高，導致冠狀動脈痙攣、短暫性栓塞及微循環障礙等，是造成心絞痛的主要因素。③甲狀腺素的直接作用可使心臟活動加強即心率加快、心肌收縮力增強和心肌耗氧量增加。這在初期具有適應的意義，但由於心率持續地加速(包括在休息狀態下)，心臟舒張期明顯縮短，心肌恢復不完全，長期處於疲勞狀態，使心肌對心肌缺氧敏感性增加，造成心肌收縮力減退。久之則心臟儲備能力耗竭，可發生心力衰竭。④甲狀腺激素作用於心肌，可引起一定的病理性改變，如心肌內可見到淋巴細胞與嗜酸性粒細胞浸潤、脂肪浸潤，纖維變性，甚至局灶性缺血壞死，稱之為甲亢性心肌病。這些病理改變會造成甲亢性心臟病，尤其是心律失常或傳導異常的原因之一。
2.腎上腺素能活性增強 甲亢病人均有腎上腺素能和兒茶酚胺敏感性增加，可出現心動過速及心律失常等。
甲亢性心臟病的症状
1.甲亢與心律失常 甲亢時心律失常最常見，包括竇性心動過速、房性期前收縮、陣發性心動過速、心室撲動、心房纖顫，其中最常見者為房顫。據報導，大約有5%～15%甲亢患者並發房顫，隨年齡的增長發生率升高。部分病人可以房顫為惟一症状而就診。一個大型研究提示，新近發生的房顫有近1%是由甲亢所致，而13%的原因不明的房顫也有甲亢的生化證據，因此，對新近發生的房顫都應行常規的甲狀腺功能檢查以排除甲亢。偶見有甲亢並發高度房室傳導阻滯，其發生機制可能與甲亢所致的心肌組織學改變有關，心肌可有淋巴細胞和嗜酸性細胞浸潤及粒線體的病理改變，當這些病理變化波及心肌傳導系統可發生房室傳導阻滯。
甲亢房顫的病理生理基礎尚未完全明了。多發性折返環路的形成是房顫的基礎。甲亢時心肌細胞Na -K -ATP酶的活性增強，促進Na 外流，K 內流影響心肌細胞電生理。試驗性甲亢時最顯著的電生理異常是單個心房肌細胞的動作電位時間縮短，結果心房的電興奮性增高，房顫即有可能隨之發生。
2.甲亢與心臟增大 久而未治的甲亢可引起突出的心臟形狀改變，包括心房或心室擴大、心臟重量增加、心肌細胞肥大、心肌纖維間隙增寬，這些改變在甲狀腺功能恢復正常後可以改善或逆轉。甲亢心臟增大的原因：①高動力循環狀態：T3、T4升高引起顯著的血流動力學改變，表現為外周組織及心肌耗氧量增多，循環血容量增加，心輸出量增高，心臟長期容量負荷過重，可致心臟擴大;②T3升高可直接促進心肌蛋白質的合成和心肌細胞的生長，引起心肌肥大;③甲狀腺激素的作用可獨立於或相加於兒茶酚胺的作用，增加了內源性兒茶酚胺的敏感性，通過β受體介導而致心肌肥大;④腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)和心鈉素(ANP)的作用，甲亢時周圍組織的血管擴張，使腎血流減少，有效灌注壓下降，從而激活RAAS，導致水鈉瀦留，儘管ANP也升高，但不足以對抗已激活的RAAS。
3.甲亢與心衰 據報導，甲亢患者充血性心衰的發生率大約6%，年齡大於60歲，病程長者更易發生。心衰的發生與以下因素有關：①甲亢時高動力循環狀態使心肌負荷長期過重，可致心臟增大，心輸出量增加;②心肌耗氧量增加，能量代謝障礙;③快速型心律失常，尤其是房顫，致心排出量下降;④RAAS激活可導致心肌肥大和血容量的增加。其心衰的特點是以右心衰為多見，也可發生左心衰。我們曾對住院的68例甲亢心臟病患者彩色都卜勒超聲心動圖分析顯示：大部分患者表現有雙側心房擴大，以左房更多見，尤其房顫者易出現左房擴大，雙側心室擴大又以右室大明顯;瓣膜反流現象常見，儘管有右心衰存在，但心衰射血分數(EF)仍可在正常範圍內。少見有頑固性心衰，可能為自身免疫相關的心肌病所致。
4.心絞痛和心肌梗死 甲亢性心臟病發生心絞痛較少，多為冠狀動脈供血相對不足，以胸前或胸部沉重感多見，心肌梗死者不多見，與冠脈痙攣、微循環障礙和血液流變學異常有關。
由於甲亢性心臟病的臨床表現沒有顯著的特異性，所以易與其他心血管疾病混淆，造成臨床上的誤診或漏診，特別在老年人中。一方面，患者多有長期的心血管病史(如冠心病、高心病或肺心病等)，且甲亢的典型症状又缺如，就掩蓋了甲亢性心臟病的表現，造成心血管治療效果不佳甚或無效，同時也延誤了甲亢的治療時間;另一方面，已確診甲亢的患者，其心血管方面的症状是由其他疾病引起的，卻又被誤診為甲亢性心臟病，也會導致治療效果的下降及治療時機的延誤，給病人造成生理、心理及經濟上的損失。綜合各方面，甲亢性心臟的診斷標準應包括：①確診為甲亢;②甲亢伴有1項或1項以上的心臟異常;(包括心律失常、心臟擴大、心力衰竭、二尖瓣脫垂伴心臟病理性雜音);③排除其他原因引起的心臟病;④正規抗甲亢治療後，心血管症状和體征基本消失。
甲亢性心臟病的診斷
甲亢性心臟病的檢查化驗
1.甲狀腺吸131Ⅰ率檢查 131Ⅰ檢查吸碘高峰前移、升高。
2.甲狀腺激素的測定 甲功異常：血清T3，T4，FT3，FT4等升高。
3.線檢查心臟擴大，心臟搏動有力。肺動脈弓突出，心臟呈興奮性高動力型球形甲亢心。如有長期心房纖顫或心力衰竭者，可見心影增大。有嚴重心力衰竭時，心影向兩側擴大。
4.電圖檢查
(1)左室肥大：左室肥大的心電圖應看作是左室衰弱的徵象，因此，當甲亢病人具有ECG變化時，可能發生心衰。
(2)ST-T改變：ST-T病理性下降和T波改變(降低、雙向、倒置)主要見於重症甲亢。甲亢經有效治療後，絕大多數ST-T改變可減輕或消失。
(3)甲亢P波：甲亢病人心電圖有P波變化的為26.2%。可在Ⅱ、Ⅲ導聯出現「不典型的肺型P波」或低振幅的雙峰變型P波，稱為甲亢P波。甲亢初期可出現高大P波，疾病進展期波幅降低。
(4)P-Q間期改變：甲亢時P-Q間期延長者為1.7%～4.6%，亦有報導為5.5%。一般認為，這種傳導延遲是一種功能性變化。
(5)高T波：高振幅T波常見於輕型甲亢，而且在疾病的進展期振幅降低。重型甲亢高T波僅為14%。
(6)Q-T間期：Q-T間期延長較縮短多見。
甲亢性心臟病的鑒別診斷
1.冠心病 甲亢性心臟病尤中、老年患者，伴有心絞痛、心房纖顫和心肌缺血心電圖改變時常易誤診為冠心病。因此，對具有診斷冠心病標準的中、老年人，雖無典型或明顯的甲亢徵象，如有下列情況時，應進一步做有關甲亢方面的檢查：
(1)心絞痛、陣發心房纖顫或心肌缺血的心電圖改變，經擴冠等藥物治療無明顯好轉。
(2)長時間喪失勞動力之後發生心衰。
(5)伴有甲亢的症状，如多汗、焦慮、興奮、失眠(易被誤診為神經官能症的表現)以及周期性癱瘓或明顯肌無力等。
2.心房纖顫 甲亢性心臟病因心房長期承受過度負擔，易於發生心房纖顫，這與高血壓病的二尖瓣狹窄發生心房纖顫的機制相似。冠心病等其他心臟病也可發生心房纖顫。甲亢心所致心房纖顫有如下特點：以45歲以上的甲亢患者較為多見;初為陣發性，繼之竇性心律與陣發性心房纖顫交替出現，最後可發展為持續性房顫;房顫多為快速型，心室率甚快多>130次/min，而冠心病房顫心室率常<130次/min;對洋地黃反應差，用一般抗心律失常藥物無效;病程長;藥物或手術治療控制甲亢後心房纖顫可隨之消失。甲亢被控制後並經藥物轉復仍不消失，則要考慮有無冠心病。要注意尋找甲亢症的各方面證據，併除外或證實其他引起房顫的心臟病，多可做出鑒別。
3.心力衰竭 甲亢性心臟病出現心衰者以右心衰竭為主，伴發心房纖顫者易發生心力衰竭;在心衰時因心臟擴大，可出現二尖瓣反流與狹窄的雜音，可伴有心尖區舒張期雜音與肺動脈區第二心音增強，這種情況往往被誤診為風濕性心臟病二尖瓣病、三尖瓣反流等。
4.風濕性心臟病 甲亢病人心尖部無震顫，心尖部可聞及收縮期雜音，肺動脈區更為響亮。心尖部雜音不向腋下傳導，且很少舒張期雜音，一般也不發生肺部感染、急性肺水腫、細菌性心內膜炎等併發症，對洋地黃反應也不佳，風濕性心臟病人則相反。
雖然大部分甲亢病人很少有舒張期雜音，但少數病人則可能存在舒張期雜音，這時需與二尖瓣狹窄的病人相鑒別。
5.其他 如甲亢時代謝旺盛，可有心動過速和低熱症状，且因分解代謝亢進，出現關節酸痛等症状，可被誤診為風濕熱;甲亢時機體耗氧量增加，有時因肌病造成呼吸性肌無力，可出現胸悶、氣急、呼吸困難等，也可被誤診為肺心病;甲亢時胸骨左緣或心底部收縮期雜音，如同時伴有甲亢性肢端病如杵狀指(趾)者，亦可誤診為先天性心臟病;甲亢時易出現心律失常，如室上速、房顫、房早、偶爾可發生預激症候群的心電圖表現，而誤診為預激症候群;淡漠型甲亢的臨床表現近似甲狀腺功能減退，此型甲亢易伴發甲亢性心臟病，也易被誤診為各種心臟病。因此，要提高對甲亢性心臟病的警覺，對病人出現的多系統的症状應認真全面分析，減少誤診。
甲亢性心臟病的併發症
1.心絞痛和心肌梗死 甲亢並發心絞痛的發生率為0.5%～20%，甚至高達20%～25%。多見於重症甲亢和40歲以上病人，但最年輕者僅18歲。女性多於男性。是心肌耗氧急劇增加和氧運輸不相適應所致。即使在安靜狀態下，甲亢病人的心肌耗氧量也升高，因此，甲亢病人可發生安靜型心絞痛。甲亢合併冠心臟病者確定手術治療時宜慎重，因為有發生心肌梗死的可能性。甲亢性心絞痛經有效治療甲亢後，一般可消失，小部分病人仍有心絞痛存在。
甲亢病人很少發生心肌梗死，其原因在於沒有發生動脈血栓的條件。甲亢病人脂代謝的特徵為膽固醇、β-脂蛋白和卵磷脂水平降低，卵磷脂/膽固醇指數升高。甲亢時血流速度加快，血凝固性降低，抗凝系統活性升高。甲亢伴發心肌梗死，主要見於老年人，最常見於甲亢與動脈硬化並存的病人。
2.二尖瓣脫垂(MVP) 甲亢合併MVP幾率極高，為42.5%。其原因為：Graves病與MVP均可能是遺傳性疾病，二者的共同病因是免疫系統紊亂;MVP是一種常見的心臟異常，可能屬二者耦合併存;甲亢病人兒茶酚胺過多，可引起心臟的局部變性和炎性病變，當然也可累及二尖瓣。因此，當甲亢病人出現胸痛、氣短或極度憂慮等神經精神症状時，特別是心前區聞及非噴射性喀喇音，要高度懷疑MVP的存在，應做UCG檢查。本病可隨甲亢痊癒而消失。
甲亢性心臟病的預防和治療方法
關鍵在於對甲亢做出早期診斷，並及時給予適當治療，對有早期甲亢性心臟病跡象的患者應儘快控制甲亢。
甲亢性心臟病的西醫治療
(一)治療
1.控制甲亢 甲亢性心臟病的治療效果，關鍵在於早期診斷、儘快控制甲亢。對甲亢本身的治療一般分為抗甲狀腺藥物、甲狀腺次全切除術和放射性碘治療。
(1)藥物治療：常用的藥物有甲巰咪唑(他巴唑)、丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶，一般選用其中的一種。如甲巰咪唑(他巴唑)30～45mg/d，甲硫氧嘧啶或丙硫氧嘧啶300～600mg/d。在治療中根據甲亢的症状，藥物劑量應適當調整。當甲亢的症状被控制後，可將有效劑量改為適當的維持量。
(2)放射性碘治療：一般原則是，對甲亢性心臟病，尤其是伴有器質性心臟病的甲亢，為了防止複發，主張用放射性碘治療;對老年病人，當抗甲狀腺藥物治療不佳時，或病情較重時，可選用碘治療;對曾一次或數次行甲狀腺切除術，而甲亢複發的病人，碘治療更為合適。而年齡較小，尤以20歲以下的病人，以及孕婦或有甲狀腺癌可能者，則不宜使用。具體方法為：首先用抗甲狀腺藥物治療，待甲亢症状減輕，心功能基本恢復，停藥4～7天後，給予放射性碘治療，2周後酌情加用小劑量抗甲狀腺藥物如：甲巰咪唑(他巴唑)15～30mg/d，維持6～12個月。需要特殊指出的是，1次口服碘後，6～8周內不應重複再用，8周後可以根據臨床表現決定是否需要再用1次。
(3)外科手術：一般採用甲狀腺次全切除術。施行甲狀腺手術前病人有心臟徵象並不足以成為禁忌證，即使合併心絞痛，也不是手術的絕對禁忌證。凡疑是甲狀腺癌者應施行手術。此外，向胸腔擴展的甲狀腺腫(胸骨後甲狀腺腫)和有壓迫症状者，也應考慮手術治療。手術前病人應先服用抗甲狀腺藥物，以改善臨床症状，降低基礎代謝率。施行手術前還可根據需要給予碘/碘化鉀(復方碘溶液)或普萘洛爾等藥物。
2.治療心臟病
(1)甲亢合併心力衰竭的治療：一般原則為減輕心臟負荷，增加心肌收縮力，減少水鈉瀦留。
①首先應臥床休息，限制鈉鹽和水的攝入，間斷吸氧。
②必要時選用強心苷劑。應注意：一是甲亢時心肌對強心苷存在抵抗。使用強心苷類藥物時必須預先或同時使用抗甲狀腺藥物，否則心衰症状不能得到滿意的控制。二是應嚴格掌握適應證，一般有心衰或快速房顫時，可考慮選用強心苷。心衰伴有房室阻滯者，一般禁用洋地黃。一旦選用洋地黃，則宜選擇作用快的藥物，心室率快者宜用毛花苷C(西地蘭)，心室率不快者宜用毒毛花子苷K。聯合應用其他抗心律失常藥物時應慎重，以免引起猝死。三要選擇最適當的治療劑量和慎重選擇給藥途徑。因為消除抵抗性後，可能出現對強心苷敏感性增高，甚至發生心肌毒性作用。可表現為：ST段降低、T波降低或倒置、二聯律期前收縮、房室傳導延遲等。必要時可間斷靜注毛花苷C(西地蘭)，後改口服地高辛，用藥後嚴密觀察其療效。強心苷藥物過量時應採取消除的辦法：減量或停用，更換強心苷，靜脈點滴苯妥英鈉、鉀鹽等。但需注意，當給甲亢病人用大量利尿藥時，會出現難治性房性或室性期前收縮。
③應用利尿藥，原則是以口服為主，間斷使用較強作用利尿藥，從小劑量開始，注意防止低血鉀。
④使用腎上腺皮質激素。若應用強心苷、利尿劑，心衰控制不滿意或病情較重時，可使用腎上腺皮質激素。口服潑尼松30mg/d，必要時可靜滴氫化可的松，或與利尿藥同時應用。
⑤一般心衰時不用普萘洛爾，如系竇性心動過速而加重心功不全時則可慎用。
(2)甲亢合併心房纖顫的治療：
①甲亢性心臟病人發生的心房纖顫，在甲亢控制後，有的可以恢復竇性心律。但發生房顫時間較久的病人，單用抗甲狀腺藥物難以轉為竇性心律，可酌情選用抗心律失常藥物。選藥原則是：必須同抗甲狀腺藥物同時應用：慎重與洋地黃聯合應用。還應注意毒性反應和防止猝死。
甲亢合併快速性房顫的治療宜採用聯合治療的方法。如甲巰咪唑(他巴唑)與強心苷和抗心律失常藥物合用。尤其是鉀鹽和β-受體阻滯劑合用，常可使快速性房顫轉為慢性房顫或恢復竇律。
②若無禁忌證，可在抗甲狀腺藥物治療的基礎上，酌情慎重選用放射性碘治療。
③手術治療。部分病人經手術治療後常能獲得滿意的治療效果。但有些手術後仍有頑固性心房纖顫病人，多合併嚴重心功能不全。
④心律轉復。對手術後2～3周心房纖顫不消失，心功能代償良好者;甲狀腺功能正常後15周仍有持續性房顫者;伴有其他器質性心臟病，或雖未發現心臟病，房顫在1年以上者，均應做心律轉復。
藥物轉復可用奎尼丁、維拉帕米(異搏定)、普萘洛爾等。雖有應用胺碘酮治療甲亢房顫療效滿意的報導，但可導致碘甲亢，最好不用，除非確實房顫遷延，糾正後能手術治療者方可考慮應用。
對甲亢控制後持久頑固的房顫，亦可行電擊轉復，以後再用小量奎尼丁維持。如患者原來應用洋地黃，電轉復前必須停用。一般電擊轉復治療房顫並不常規用抗凝劑，除非患者有栓塞史、二尖瓣瓣膜病變或病重時。抗凝在電擊前10～14天開始，轉復後持續1周。至於對房顫本身是否抗凝治療，雖有文獻報導，但甲亢房顫引起栓塞畢竟罕見，故僅在有栓塞史、年齡在65歲以下者才用。
(3)甲亢性心臟病發生心絞痛的治療：甲亢性心絞痛也可能在有效治療甲亢後消失，某些病人適當應用擴冠藥物也能改善心絞痛症状。因此，甲亢病人患動脈硬化性心絞痛時，治療應按缺血性心臟病的一般原則進行。
(4)危重型甲亢性心臟病的治療：甲巰咪唑5～10mg/次，1次/6h，併合用利舍平0.25mg/次，1次/12h;安他唑啉10mg/次，2～3次/d，心率降至70～100次/min，逐漸減量;必要時用地爾硫卓150mg/d;中等量鎮靜藥，間斷吸氧，積極搶救和預防心衰、心絞痛和心肌梗死也至關重要。多數病人隨著甲亢治療後緩解，心臟情況逐漸好轉或治癒。60%的房顫自發轉為竇性心律。
(5)β-受體阻滯劑的應用：不主張用強心苷治療甲亢病人的心動過速，在這種情況下，宜採用兒茶酚胺阻滯劑，如β-受體阻滯劑治療。但必須在抗甲狀腺藥物治療過程中，針對心動過速、室上性心律失常以及甲亢的焦慮、震顫、心悸等症状而協同應用。可以縮短治療時間和減少各自的用藥劑量。通常抗甲狀腺藥物效應出現在用藥後3～4周，若同時應用β-受體阻滯劑則效應顯著提前，並提高療效。普萘洛爾較適合老年甲亢和並發其他心臟病的年輕人甲亢，也用在術前準備階段(並可防止術後危象發生)，以及甲狀腺放射性核素碘治療的準備階段。β受體阻滯藥是惟一可代替甲巰咪唑過敏的藥物。甲亢性心臟病人使用β-受體阻滯劑的禁忌證與治療其他疾病相同,有心力衰竭、心動過緩、房室傳導阻滯、支氣管哮喘者禁用。但有人認為甲亢心衰時，應謹慎用普萘洛爾，主張在用強心藥達有效劑量後，方可使用普萘洛爾，並要嚴密觀察。
(二)預後
多數甲亢性心臟病在甲亢治癒後心臟病變亦逐漸恢復，不僅心律失常消失、心力衰竭不再發生，且增大的心臟可恢復正常。少數患者由於治療過晚，病情遷延，致使心臟病變不可逆轉而遺留永久性心臟增大、心律失常或房室傳導阻滯等，此類患者甲亢雖已控制但預後仍差。
個別患者及年齡較大者可因病情嚴重或治療不當而死於心力衰竭或心律失常，甚至發生猝死。
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