無痛性甲狀腺炎
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無痛性甲狀腺炎(painless thyroiditis，PT)又稱為靜息型甲狀腺炎(silent thyroiditis，ST)，是甲狀腺炎的一種特殊類型。1971年Hamburger首先描述1例稱為「潛在型亞急性甲狀腺炎」以來，越來越多的學者相繼報導此類病例，並承認這是一種獨立的疾病。ST具有亞急性甲狀腺炎和慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的共同特點，但又不完全相同。近年有人將其歸為亞急性甲狀腺炎，稱之為亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎，以區分亞急性肉芽腫性甲狀腺炎(通常所稱的亞急性甲狀腺炎)。此外，本病尚有亞急性非化膿性甲狀腺炎、產後無痛性甲狀腺炎等名稱。
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無痛性甲狀腺炎的病因
(一)發病原因
確切病因及發病機制尚未明確，既往有三種觀點：
1.認為PT是亞急性甲狀腺炎的一種罕見特殊類型 有報導病毒感染後發生PT。流行病學研究顯示PT發生與地理、環境和季節等因素有關，屬於破壞型甲狀腺炎。病毒感染致甲狀腺濾泡細胞炎性損害，釋放T3、T4致甲亢。甲狀腺無痛亦無觸痛，可能是一種新病毒株感染所致，或不同個體對同一種病毒的不同反應所致。
2.認為是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的一種特殊類型 屬於自身免疫性疾病。有報導發現HLA-DR3和DR5病人易患PT。部分病人TGAb和TPOAb滴度升高(約佔50%)，TSAb(甲狀腺刺激性抗體)陽性(10%)，病理檢查顯示淋巴細胞性甲狀腺炎樣改變。
3.認為是病毒感染和自身免疫反應綜合作用所致的一種特殊類型的甲狀腺炎 病毒感染(有其地理、季節性)為發病誘因，致不同個體產生不同程度細胞免疫反應及某些特異個體(如HLA-DR3和DR5等)產生自身免疫性抗體。
對於產後甲狀腺炎，有人認為可能是一種原已存在的亞臨床甲狀腺自身免疫性疾病，產後由於機體免疫機製作用減弱，病情自行發展進入臨床期。自身免疫性甲狀腺疾病在妊娠初期的3個月內，抗甲狀腺抗體滴度可能是高的，但在妊娠中後期抗體滴度下降直至消失。而在分娩後可出現暫時性的「免疫反跳」，抗體滴度恢復至妊娠前水平，甚至更高，或在產後暫時性出現抗體，這種免疫性反跳作用對敏感個體是一個強刺激，可能使病情發展或複發。
PT與其他自身免疫性疾病，如Ⅰ型糖尿病、自身免疫性溶血性貧血、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等並存或先後發生，也證實它是一種自身免疫性疾病。有人測定患者血清中白介素12(IL-12)和白介素5(IL-5)水平，檢測自身免疫性甲狀腺疾病中的輔助性T細胞型免疫反應(Th1-type)，發現病人的血清IL-12水平明顯高於正常對照組和亞急性甲狀腺炎合併甲亢組，病人的IL-12與IL-5的比值也明顯高於正常對照組和Graves病組，IL-5在Graves病和慢性淋巴細胞性甲狀腺炎患者的血清中明顯升高，但在PT並不升高，說明的PT發病為一種Th1-type免疫反應。
遺傳因素和環境因素(如高碘飲食)與ST的關係近年也多有報導，但僅限於一些相關性因素的研究報導。
(二)發病機制
1.發病機制 自身免疫反應使甲狀腺濾泡細胞受損，甲狀腺攝碘功能下降，膠體外溢，以致貯存的甲狀腺素大量釋放入血而出現甲亢症状。隨著炎症過程進展，貯存的甲狀腺激素耗竭，而甲狀腺又無能力合成新的甲狀腺激素，甲亢症状緩解或消失，約一半病人出現臨床甲減或實驗室檢查出甲減。TSH升高，血清T3、T4滴度降低。隨著甲狀腺的炎症消退，損傷得以恢復，131I吸收率可以轉為正常或高於正常，TSH恢復正常，甲狀腺產生和釋放新的激素，病情自行緩解。
2.病理改變 在全部標本中，有淋巴細胞浸潤是共同表現，也能看到類似亞急性甲狀腺炎那樣的濾泡細胞破壞及纖維化，但較少見到異物巨細胞和橋本氏甲狀腺炎的特徵性的生髮中心改變。
無痛性甲狀腺炎的症状
典型臨床病程可分為4期：甲狀腺毒症期(早期)、甲狀腺功能正常期、甲狀腺功能減退期(甲減)和恢復期。但有一半的病人並無甲減期而僅有前二期。
1.甲狀腺毒症期 主要的臨床表現是甲狀腺濾泡破壞後，甲狀腺激素溢出而形成的甲亢症状。發病突然，一般全身症状與其他疾病所致甲亢表現並無差別。其臨床特點有：
(2)通常表現為輕度或中度甲亢，約10%病人可出現高代謝狀態，一般無突眼，約80%病人可無任何臨床症状。
(5)甲狀腺無痛亦無觸痛，是ST的顯著特點。
(6)無脛前的黏液性水腫。
(8)甲狀腺131I吸收率明顯下降和延遲，尤其24h吸收率在3%以下，給予甲狀腺素後並不回升。
(9)約50%的病人瀰漫性或局灶性淋巴細胞浸潤，組織纖維化和Hurthle細胞極少見，未見亞急性甲炎的肉芽腫改變。
(10)尿碘含量升高。
2.甲狀腺功能正常期 ST病人一般在2～6個月內症状緩解，血清T3、T4下降，131I吸收率升高達正常水平，甲亢症状消退，此期可持續數周。
3.甲狀腺功能減退期 約1/4～1/3病人血清T3、T4可進行性下降而出現甲減，TSH升高，此期可持續1～6個月，通常不超過1年。臨床可出現甲減表現。輕者可在短時間內自行緩解，極少發展為永久性甲減。
4.恢復期 臨床症状消失，血清甲狀腺激素水平和131I吸收率均恢復正常，部分病人不經過甲減期就直接進入恢復期。
產後型病人的臨床表現常短暫而模糊，有明顯的個體差異性。病人多在產後1～6個月出現甲亢表現，起病較急。特徵為產後一過性、無痛性、瀰漫性或結節性甲狀腺腫大。甲亢表現較輕，主要為體重減輕、明顯疲乏感、心悸、食慾增加及神經系統症状，如怕熱、多汗、緊張、焦慮、注意力不集中、記憶力下降。血清T3、T4、FT3、FT4升高，TSH下降，131I吸收率下降。80%以上病人TPOAb陽性，而TGAb陽性者約1/3。僅有40%的病人具有特徵性甲狀腺功能演變過程，60%的病例只有甲亢期，經治療後直接過渡到恢復期。無甲狀腺功能改變的患者，往往僅有無痛性甲狀腺腫大。產後型ST病人再次妊娠時複發率可高達50%。
對於產後1年內出現的疲勞、心悸、情緒波動或甲狀腺腫大的任何婦女都應懷疑有產後甲狀腺炎有可能。對於中年人，出現無痛性甲狀腺腫大，有甲狀腺功能亢進的表現，且血清T3、T4升高，甲狀腺攝131碘率降低，宜應考慮本病。
無痛性甲狀腺炎的診斷
無痛性甲狀腺炎的檢查化驗
1.甲狀腺功能檢查 疾病早期，隨著甲狀腺濾泡的破壞，血循環中T3、T4明顯升高。血清甲狀腺球蛋白升高，T3/T4<20:1(ng/μg)。也有作者認為FT3/FT4測定<0.24(nmol/nmol)能更客觀反映無痛性甲狀腺炎時的甲狀腺功能情況作為診斷依據。
2.紅細胞沉降率 疾病早期正常或輕度升高，這與亞急性甲狀腺炎顯著不同。
3.131I攝取率檢查 甲狀腺131I攝取率下降，TSH刺激也不能使其增加。
5.組織病理學檢查 針吸活檢，表現為瀰漫性或局灶性淋巴細胞浸潤，無肉芽腫改變，無橋本氏甲狀腺炎所見的纖維化，無生髮中心形成或罕見。
無痛性甲狀腺炎的鑒別診斷
1.亞急性甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎很少發生甲亢，甲狀腺疼痛且有壓痛;而無痛性甲狀腺炎的甲狀腺不痛亦無壓痛;伴有甲亢症状的亞急性甲狀腺炎很少反覆發作;而10%～15%的無痛性甲狀腺炎可反覆發作。病毒感染前驅症状常見於亞急性甲狀腺炎;很少見於無痛性甲狀腺炎。亞急性甲狀腺炎大多數血沉加快，可達100mm/1h;而無痛性甲狀腺只有輕度增快。
2.Graves甲亢 Graves甲亢T3、T4值增高，吸131I率亦升高;而無痛性甲狀腺炎，T3、T4值增高，T3/T4<20∶1，FT3/FT4<0.24，吸131I率降低(常<3%)。可無突眼及脛前黏液性水腫，病程短至數周或數月。
3.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 雖然二者甲亢症状相同，但慢性淋巴細胞性甲狀腺炎吸131I率尚在正常高界或高於正常，甲亢症状很少自然緩解，針吸活檢可以對鑒別有診斷意義。
4.與131I降低的其他疾病鑒別 如碘甲亢、藥源性甲亢、轉移性功能性甲狀腺癌等鑒別。
5產後型PT 還應注意與缺乏甲狀腺激素使垂體假腺瘤性增生的高催乳素血症及真正的產後發生的催乳素瘤相鑒別。產後甲狀腺功能障礙引起的長期閉經應與席漢症候群或自身免疫性垂體炎相鑒別。
無痛性甲狀腺炎的併發症
有少部分患者可發生永久性甲狀腺功能減退。
無痛性甲狀腺炎的西醫治療
(一)治療
PT最主要的治療應該是在早期，即甲狀腺毒症期做出正確診斷以避免不適當的治療。
1.β受體阻滯藥 由於ST是自限性疾病，其甲亢可自行緩解，因此，多數人主張只用β受體阻滯藥(如普萘洛爾)對症治療，普萘洛爾30～60mg/d，分3次口服，可有效抑制T4轉變為T3，使TT4、FT4水平升高，而TT3、FT3水平下降，在甲亢症状緩解後應及時停藥。放射性碘和手術是不可取的。
2.糖皮質激素 能顯著縮短甲狀腺毒症期，對於抑制全身免疫反應有一定療效，可用潑尼松(強的松)30～50mg/d，逐漸減量至10～20mg/d，治療4周以上。減量後的持續時間是直至血清學檢查甲狀腺功能恢復正常為止，以減少複發。但糖皮質激素不能影響甲減的發生和複發，使用時應掌握指征。
3.甲狀腺素 甲減期症状明顯，可用小劑量甲狀腺素治療以緩解症状或密切觀察病情發展，不作任何治療，多數病人會自行度過甲減期而恢復。甲狀腺素的替代治療一般為3～6個月，劑量為：左甲狀腺素(左甲狀腺素)50～100μg/d或甲狀腺素片40～120mg/d，可根據血清T3、T4、TSH水平和病人臨床症状而調整劑量。
4.治療中應注意的問題
(1)首先應對可疑甲亢或亞急性甲狀腺炎病例仔細甄別，根據其臨床特點診斷有無ST可能，可作FNAC或組織活檢明確診斷。
(2)如診為ST，禁忌手術或核素治療。
(3)如表現為輕度至中度甲亢，僅對症治療，如常用普萘洛爾。如甲亢症状嚴重，可考慮小劑量短期抗甲狀腺藥物治療，一旦甲亢症状減輕，應立即停藥。
(4)如類似亞急性甲狀腺炎特徵突出的病例，可早期少量使用激素治療。
對於TPOAb陽性的亞臨床甲狀腺自身免疫疾病患者，應予以注意。這些病人在一些特定條件下如病毒感染、某些可造成自身免疫過程激化的應激因素、高碘負荷、內源性腎上腺皮質激素水平過低及干擾素α治療C型肝炎時均可發生ST。因此，在特定人群中廣泛篩查TPOAb對及時發現和防治ST有一定意義。
(二)預後
甲狀腺腫及甲狀腺功能障礙對年輕婦女只是短暫不適，無真正危險性，但合併紅斑狼瘡者應引起重視。產後甲狀腺炎病人急性期過後，半數病人仍有甲狀腺腫，測定抗甲狀腺抗體滴度仍高，TSH對TRH試驗呈過度反應，再次分娩後PPT複發的危險性為25%～40%。無論病人甲狀腺實質是否有萎縮，真正的危險是永久性的甲狀腺功能減退。有報導，即使在一次緩解之後，仍有10.3%～29%的病例會成為永久性甲狀腺功能減退。
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