毒性結節性甲狀腺腫
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該病是Plummer於1913年報導的一種不同於Graves病的甲狀腺功能亢進性疾病，故稱之為Plummer病，它是由甲狀腺內結節性病變分泌過剩的甲狀腺激素而引起的。Plummer病的結節性病變狹義的是指功能亢進性濾泡腺瘤(hyperfunctioning adenoma，毒性腺瘤toxic adenoma)，廣義的也包括毒性結節性甲狀腺腫(toxic nodular goiter)。實際上過去報導的Plummer病多數被認為是腺瘤樣增生。
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毒性結節性甲狀腺腫的病因
(一)發病原因
Plummer病多繼發於結節性甲狀腺腫，或甲狀腺瘤(高功能腺瘤或毒性甲狀腺瘤)，約佔甲亢的10%～30%。
目前病因不明，可能甲狀腺結節或腺瘤長期存在，發生自主性分泌功能紊亂。有時甲亢起病較為突然，由於碘的攝入增加，引發自主性甲狀腺激素分泌增加，產生甲亢的典型症状。
(二)發病機制
1.發生機制 Plummer病是濾泡腺瘤或腺瘤樣增生並呈現甲狀腺功能亢進的疾病。甲狀腺中的一些細胞對TSH、胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor)、成纖維細胞生長因子(fibroblast growth factor)等甲狀腺刺激物反應敏感而呈結節狀增生，發展成為濾泡腺瘤或腺瘤樣增生，進而自律性地產生甲狀腺激素，引起甲狀腺功能亢進。Plummer病在碘缺乏的地區多見，常與地方性甲狀腺腫合併存在也說明該病的發生與TSH等甲狀腺增殖刺激物質長期慢性的刺激有關。
此外，部分Plummer病有TSH受體基因突變(somatic mutation)。這樣的病例沒有TSH刺激而由於cAMP持續地產生，造成自律性的甲狀腺激素分泌過多引起發病。但是，有關Plummer病TSH受體基因突變頻率差異很大，為0～80%。
2.病理 甲狀腺呈結節性腫大(一個或多個)，包膜完整或無包膜，鏡下可見結節內濾泡上皮增生，有乳頭形成，濾泡內膠質液少而稀薄(這與單純性結節性甲狀腺腫之區別)。結節亦可呈腺瘤樣改變，結節內可有出血、鈣化等。結節周圍的甲狀腺組織呈萎縮並有受擠壓現象。
免疫組織化學染色，結節處的濾泡上皮呈T3、T4強陽性，而周圍的上皮細胞為陰性或弱陽性。
電子顯微鏡所見：與Graves病等機能亢進狀態的濾泡上皮細胞形態類似。即細胞質內粒線體、內質網和高爾基氏體等細胞器增加。
毒性結節性甲狀腺腫的症状
症状與原發性甲亢基本相似，但又具特點。甲亢症状較輕，局部可捫及單個或多個結節，較正常甲狀腺堅硬，一般無突眼症，手部震顫少見，神經過敏輕，可有甲狀腺指端病，局部壓迫症状多見，如聲嘶，呼吸道受壓，疲乏無力較重，心臟損害較突出。
結節性甲狀腺腫，並有程度不同的甲亢症状及體征，甲狀腺總攝131I率偏高或正常。掃描時可見一個或多個濃聚131I的熱結節，且不為外源性的甲狀腺素所抑制。結節以外的甲狀腺組織吸碘功能低下，但能為TSH所興奮，亦能為外源性甲狀腺素所抑制，即可診斷為毒性結節性甲狀腺腫
毒性結節性甲狀腺腫的診斷
毒性結節性甲狀腺腫的檢查化驗
1.131I吸收率 一般131I吸收率升高，但有時也可正常。手術切除甲狀腺結節， 131I吸收率恢復正常。
2.核素掃描 顯示一個或多個濃聚131I的「熱結節」(hot nodule)，結節以外的甲狀腺組織的吸碘功能低。T3使用後不抑制放射性碘在結節內聚集及血液中 TSH 濃度下降，為結節自律性分泌甲狀腺激素。Plummer 病大約佔自律性機能性甲狀腺結節病例的20%～25%，其中甲狀腺功能亢進症表現較輕的占多數。手術切除「熱結節」後，結節外被抑制的甲狀腺組織可恢復吸碘功能。
1.超聲波檢查 B超可顯示結節的大小，彩色都卜勒檢查時，結節有豐富的血流。
2.CT掃描 甲狀腺掃描為熱結節時，可用超聲波或 CT 來確認是否有和熱結節一致的形態學的結節性病變存在是非常必要的。
毒性結節性甲狀腺腫的鑒別診斷
1.Graves病 Graves病表現為甲狀腺功能亢進，並呈現瀰漫性甲狀腺腫大，血液可檢出抗TSH受體的抗體，可與Plummer鑒別。
2.Marine-Lenhart症候群 是機能性結節合併Graves病的狀態，臨床上很難與Plummer病象鑒別。在這個症候群中TSH的刺激使放射性碘的吸收也會增加，但在結節部增強而周圍受抑制是疾病的特點。
3.毒性多結節性甲狀腺腫(toxic multinodular goiter) 與機能性腺瘤樣增生時所稱的廣義性Plummer病是同義語。
4.甲狀腺乳頭狀癌 因Plummer病可伴有乳頭結構，還需與乳頭狀癌進行鑒別。P1ummer病的甲狀腺細胞內不見毛玻璃樣核及核溝等乳頭狀癌特有的細胞核表現。
5.其他 甲狀腺掃描時顯示熱結節的疾病也要與Plummer病象鑒別。可根據甲狀腺功能亢進的症状是否存在和與熱結節一致的結節性病變是否存在等來與之鑒別。
毒性結節性甲狀腺腫的併發症
甲狀腺功能亢進性心臟病是毒性結節性甲狀腺腫的突出臨床表現，也可發生於病史長、症状重的Graves病患者，特別是中老年病人，故在此處加以重點討論。
1.病因和發病機制 甲狀腺激素對心肌有直接興奮作用，能增加心肌中Na -K -ATP酶和肌漿網中的Ca2 -ATP酶以及肌球蛋白ATP酶的活性，增強心肌收縮力、增加心臟搏出量，由於心臟負荷的加重心室漸呈代償性肥大，同時甲狀腺激素還能增加β受體的數目和心房的應激性，這種作用與兒茶酚胺對心肌的作用相協同。如患者尚合併其他器質性心臟病時，心臟的負荷更重，更容易發生心衰。
2.臨床表現
(1)心律不齊：常見為期前收縮和心房顫動，二者都可呈發作性或持續性。文獻報導甲亢性心臟病中心房纖顫的發生率為10%～28%，當甲亢症状控制後多可自行恢復。Yuen等報導一組165例甲亢合併心房纖顫的患者，有101例(61%)在甲亢症状被控制後心房纖顫自行消失。所有自行恢復的時間都在用RIA或抗甲狀腺藥物治療後的4個月以內。
(2)心臟擴大：在病程較長的重症甲亢患者中，由於心臟長時間負荷過重而引起心臟擴大。由於左心室擴大，導致二尖瓣相對關閉不全，心尖部可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音。單純由甲亢引起者，甲亢控制後，心臟多能恢復正常。少數病程長，心臟病變嚴重者可遺留永久性心臟擴大。
(3)心力衰竭：老年甲亢患者及合併有其他器質性心臟病的甲亢患者，容易發生心力衰竭，有時甚至掩蓋了甲亢的表現而造成誤診或延誤治療。
毒性結節性甲狀腺腫的預防和治療方法
前兆：甲亢症状一般比較輕，有的病人只有部分甲亢症状，而其它症状缺乏或不明顯，如只表現為心律失常或心力衰竭;只表現為消瘦，體重下降明顯;只表現為全身肌肉無力，以肢體肌肉無力較為明顯;只表現為精神激動、抑鬱明顯等。
毒性結節性甲狀腺腫的中醫治療
1.氣鬱痰阻型
主證：頸前癭腫，可觸及結節，質軟不痛，頸部脹感，胸悶不舒，精神抑鬱，頸前乳脹，或伴乳房亦有結節腫塊，舌質淡，苔薄白，脈弦。
2.脾虛痰盛型
主證：應種不痛，形體肥胖，神疲乏力，胸悶腹脹，納食減少，或便溏，帶 下清稀，舌體胖大、質淡，苔白或白膩，脈沉細。
治法：益氣健脾，化痰散結
3.痰瘀互結型
主證：應種質硬經久不消，伴胸悶、納差，女子可有月經不調，或經色紫暗 ，或伴有血塊，舌淡或淡紫，或有瘀塊，苔白薄或白膩，脈弦細或澀。
治法：理氣活血，化痰消癭
4.無症状型
主證：癭囊腫大，而且往往是無意中發現或他人發覺無任何自覺症状，舌脈無異常
治法：理氣化痰，軟堅散結
毒性結節性甲狀腺腫的西醫治療
(一)治療
1.手術治療 是毒性結節性甲狀腺腫首選的治療方法。手術能快速去除甲狀腺內無功能的結節(不攝碘，131I治療無效)和纖維化、鈣化的病灶，極少引起甲狀腺功能低下，術後亦很少甲亢複發是一種安全有效的治療。手術範圍無須過大，可行一側腺葉切除或一側腺葉次全切除，術後結節以外的甲狀腺組織可以很快恢復其功能。
原發性甲亢術前準備的各項原則，同樣適用於繼發性甲亢。對於甲狀腺腫大較輕、症状不很嚴重的患者，術前可單用普萘洛爾(心得安)準備，否則應按Graves病術前用藥方法進行充分準備。
2.同位素131I放射治療 對於全身情況差，不能耐受麻醉及手術的病人可以採用131I治療。131I治療雖然方便、安全，但由於這種病人的甲狀腺攝碘能力比Graves病的病人為差，需要較大的劑量(約增加50%～100%)才有效果，並且往往需多次給藥。因此有些患者不願意接受，另外131I治療並不能使甲狀腺腫顯著縮小，故只適用於重要器官伴有嚴重器質性病變而不能耐受手術者。
3.藥物治療 應用硫脲類藥物治療後長期緩解率很低，只作為術前的輔助用藥。
4.甲狀腺功能亢進性心臟病治療 甲亢合併甲亢心的治療必須從兩方面入手，即在治療心臟的同時積極控制甲亢症状，才能使患者的心臟情況徹底好轉。心臟症状的控制可使用普萘洛爾和狄高辛，由於甲亢時，腎臟對狄高辛的清除率加快，因此在開始治療時劑量應稍大些。甲亢的控制可採用放射性131I治療，也可採用手術治療。甲亢心合併心衰並非手術的禁忌證，在充分準備的情況下手術是相當安全的，且甲狀腺切除後患者的心臟情況可很快改善。
毒性結節性甲狀腺腫的護理
(1)心律不齊：常見為期前收縮和心房顫動，二者都可呈發作性或持續性，文獻報導甲亢性心臟病中心房纖顫的發生率為10%～28%，當甲亢症状控制後多可自行恢復，Yuen等報導一組165例甲亢合併心房纖顫的患者，有101例(61%)在甲亢症状被控制後心房纖顫自行消失，所有自行恢復的時間都在用RIA或抗甲狀腺藥物治療後的4個月以內。
(2)心臟擴大：在病程較長的重症甲亢患者中，由於心臟長時間負荷過重而引起心臟擴大，由於左心室擴大，導致二尖瓣相對關閉不全，心尖部可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期雜音，單純由甲亢引起者，甲亢控制後，心臟多能恢復正常，少數病程長，心臟病變嚴重者可遺留永久性心臟擴大。
(3)心力衰竭：老年甲亢患者及合併有其他器質性心臟病的甲亢患者，容易發生心力衰竭，有時甚至掩蓋了甲亢的表現而造成誤診或延誤治療。
毒性結節性甲狀腺腫吃什麼好？
甲狀腺結節的適宜飲食
宜吃以下食物：
(1)宜多吃具有消結散腫作用的食物，包括菱、油菜、芥菜、獼猴桃等。
(2)宜多吃具有增強免疫力的食物，如香菇、蘑菇、木耳、核桃、薏米、紅棗、山藥和新鮮水果等。
甲狀腺結節的禁忌飲食
忌吃以下食物：
(1)忌煙、酒
(3)忌肥膩、油煎食物
食療：
1.川貝海帶粥 ： 川貝、丹參各15克先煎湯後去渣入海帶15克、意義薏苡仁30克、冬瓜60克、紅糖適量煮粥。每日晨起空腹溫服，連用15～20日。 主治甲亢;症見頸部腫大，噁心，便溏。
2.干燒杞麥冬筍 ： 冬筍50克入油鍋，低溫炸成金黃色撈出，入另鍋，加清湯、料酒、味精、白糖、枸杞子15克、鮮菊花5克、麥冬10克。生梔子2克，武火燒沸後文火炖至汁干。佐餐常食。 功能滋陰清熱，平肝祛風，化痰。主治甲亢;症見多頸腫大、有硬結，心煩胸悶，易怒咽梗，頭暈目赤，心悸汗出，善食易飢，便干尿黃等。
3.丹參茶料 ： 丹參30克，香附25克，菊花20克，共為粗末，以紗布分裝，5克/袋，沸水沖泡代茶飲。 功能疏肝理氣，活血行血。主治氣滯血瘀化熱型甲亢。
4.什錦豆腐 ： 豆腐4塊，番茄150克，木耳、冬筍、豌豆各15克，濕澱粉9克，生油9毫升，共煮熟調蔥、姜、鹽等各適量。常服。 主治甲亢。
5.甘麥二棗粥 ： 甘草25克、小麥50克、大棗10個、酸棗仁(炒)15克共煎沸20鍾，去渣留汁，入粳米100克煮熟食。 功能甘潤滋補，養心安神。主治肝血不足，心神失養型甲亢。
. 6地黃豬腎羹 ： 生地20克煮沸15分鐘，入青蒿15克、豆鼓10克再煎5分鐘。去渣留汁，投豬腎片250克及姜、蔥炖2～3小時，調鹽、醋。隨量食，佐膳。 功能補腎益陰，清退虛熱。主治陰虛發熱型甲亢。
7.百合石斛沙參飲 ： 百合、沙參各20克，石斛10克，同加適量水，煎湯取汁。代茶飲，1劑/日。 功能養陰潤肺，散結。主治肺胃陰虛，痰氣互結型甲亢。
8.百合枸杞粥 ： 百合、枸杞子、沙參各20克，粳米150克，共加水煮粥，調冰糖30克食。1劑/日。 功能養陰散結，益胃生津。主治陰虛燥熱型甲亢。
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