妊娠性哮喘

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妊娠哮喘的發生率約為1%~4%,1/3妊娠哮喘患者中,哮喘可能加重,少數患者影響到母親和胎兒。對妊娠哮喘,妊娠初期就應密切觀察疾病的變化狀態,儘可能避免進入急性發作期,因而臨床醫師應熟悉並掌握哮喘和妊娠間的相互影響及對該病的處理特徵。

目錄

妊娠性哮喘的病因

(一)發病原因

1.妊娠期的生理改變 妊娠時,由於子宮胎盤血流增加,耗氧量增加,雌激素分泌增多等因素均可引起組織黏膜充血水腫毛細血管充血,黏液腺肥厚,故30%妊婦有鼻炎症状,還可表現鼻腔阻塞、鼻出血發音改變等症状。隨子宮的增大,腹部膨脹,腹部前後徑增大,橫膈活動度受限;妊娠時激素的釋放可使胸壁彈性改變。妊娠引起的橫膈和胸壁的作用改變致使肺功能改變。

2.肺功能改變 妊娠會導致與哮喘相關的通氣及氣體測量的參數改變。容積和流量存在差異,但一般來說,肺容量減少並不多。氣體測量的差異與作用於呼吸中樞黃體酮水平有關。過度通氣,氣體流量增大而頻率不變,PaCO2可下降或升高,pH則因腎臟對碳酸氫鹽排泄量增大而保持不變。

(二)發病機制

妊娠哮喘病情變化過程的確切機制尚不清楚。對1087例妊娠哮喘患者資料分析發現,其中36%哮喘改善,23%惡化,41%無變化,提示妊娠哮喘可受多因素綜合影響。

1.可使哮喘惡化的因素

(1)前列腺素醛固酮去氧皮質酮糖皮質激素受體競爭性結合導致肺對皮質作用反應性降低。

(2)前列腺素F2a介導的支氣管收縮作用。

(3)肺內胎盤主要基礎蛋白濃度增加。

(4)病毒細菌呼吸道感染觸發哮喘。

(5)胃食管反流誘發哮喘。

(6)功能殘氣量降低和通氣/灌注比的改變。

(7)應激性增加。

2.可使哮喘改善的因素

(1)孕激素可介導支氣管擴張

(2)雌激素或孕激素可介導β腎上腺支氣管擴張作用的增強。

(3)降低血漿組胺水平,從而減少由其所致的支氣管收縮。

(4)血清游離皮質醇激素增加。

(5)糖皮質激素介導的β腎上腺受體反應性增加。

(6)前列腺素E介導的支氣管擴張作用。

(7)前列腺素I2介導的支氣管穩定作用。

(8)內源性或外源性支氣管擴張劑的半衰期增加或蛋白結合率降低。

妊娠性哮喘的症状

1.30%妊婦有鼻炎症状,還可表現鼻腔阻塞、鼻出血發音改變等症状。隨子宮的增大,腹部膨脹,腹部前後徑增大,橫膈活動度受限;妊娠激素的釋放可使胸壁彈性改變。

2.哮喘對妊娠的影響 哮喘反覆發作對妊娠可產生不良影響,它對胎兒可導致早產胎兒發育不良,胎兒生長遲緩,過期產,低體重等;對孕婦可引起先兆子癇妊娠高血壓妊娠毒血症陰道出血難產等,嚴重者甚至會對母親和嬰兒的生命構成威脅。研究認為,這些危險因素跟哮喘發作的嚴重程度有關。但是在嚴密的觀察和有效的治療下,哮喘患者生育的風險並不比正常孕婦高。如果哮喘得到良好的控制不會增加圍生期分娩的危險,也不會對胎兒產生不良後果。

3.妊娠對哮喘的影響 妊娠對哮喘的影響,多個研究報導認為,在妊娠期,約1/3患者加重,1/3哮喘患者嚴重度減輕,l/3患者病情無變化。妊娠期哮喘,尤其是妊娠哮喘加重的婦女,其病情突然急性發作常易在妊娠24~36周,在分娩時,哮喘通常很少急性發作。

根據懷孕史,病史及臨床症状即可診斷。

妊娠性哮喘的診斷

妊娠性哮喘的檢查化驗

嗜酸性細胞通常在6%以上。

胸部X線大都無特殊發現。

妊娠性哮喘的鑒別診斷

鑒別診斷參見兒童哮喘

妊娠性哮喘的併發症

可導致早產胎兒發育不良

妊娠性哮喘的預防和治療方法

預防:

1.對於孕婦及其家屬進行教育,使其了解妊娠期哮喘管理的重要性。

2.妊娠期間動態監測PEF,每天至少定時測量1次(如早晨6~7時),並記錄哮喘日記。評估哮喘病情變化。

3.在明確變應原基礎上,努力避免接觸各種可能誘(促)發哮喘的因素。

妊娠性哮喘的中醫治療

哮喘大發作時可見正虛邪實相互錯雜。臨床上根據已發、未發、分虛實施治。發時以邪實為主,當攻邪治標,分別寒熱,予以溫化宣肺或清化肅肺。久病虛實夾雜者,又當兼顧。平時以正虛為主,當扶正治本,審察陰陽,分別臟器,採用補肺、健脾益腎等法。

(1)寒哮(發作期):治法:溫肺散寒化痰平喘

方藥:射干麻黃湯加減。方中射干清利咽喉,宣肺豁痰;麻黃肺平喘;半夏細辛生薑溫肺蠲飲降逆;款冬花紫菀溫肺止咳,合為辛開、苦降,酸收於一方;再加大棗一味安中以調和諸藥。痰涌喘逆不得臥葶藶子瀉肺滌痰;若表寒內飲,可用小青龍湯,配蘇子白芥子杏仁化痰利氣。

射干麻黃湯主治在肺,應為治哮的專方。當代名醫程門雪認為此方是治哮證之祖方。

(2)熱哮(發作期):治法:清熱宣肺,化痰降逆。

方藥:定喘湯加減。方中麻黃宣肺平喘;半夏、杏仁、蘇子化痰降氣;桑白皮黃芩、款冬花、生甘草清熱潤肺;白果收斂肺氣甘草和中。如痰鳴息涌不得臥,加地龍、葶藶子;痰吐黃稠加魚腥草;肺熱內盛可力,生石膏;舌苔黃燥者可用大黃、芒硝通腑以利肺;痰熱津傷可配知母南沙參天花粉

(3)肺虛(緩解期):治法:補肺固衛,益氣平喘

方藥:玉屏風散加味,方中黃芪益氣固表;白朮健脾補肺;防風祛風以助黃芪實表固衛,並加入桂枝白芍、生薑、大棗調和營衛。若氣陰兩虛,出現咳嗆、痰少粘稠,口咽干,舌質紅可選用生脈散加味,加入沙參玉竹川貝石斛清熱化痰。若食少便溏,肺脾同病,中氣下陷,宜用補中益氣湯補益肺脾,升提下陷之氣。

(4)脾虛(緩解期):治法:健脾化痰,降逆平喘。

方藥:六君子湯三子養親湯。方中党參、白朮、茯苓、甘草補氣健脾;陳皮、半夏理氣化痰;蘇子降逆定喘;白芥子下氣除痰,萊菔子消食化痰,加蒼朮、杏仁以燥濕豁痰理氣

(5)腎虛(緩解期):治法:補腎納氣

方藥:腎氣丸加味。方中以乾地黃滋補腎陰;山萸肉、山藥滋補肝脾,輔助滋補腎中之陰,並少入桂枝,附片溫補腎中之陽。陽虛明顯加補骨脂仙靈脾鹿角片;陰虛者去溫補之品,配麥冬龜板膠;腎虛不納氣胡桃肉冬蟲夏草紫石英,或予參蛤散。

若屬氣陰俱竭可用生脈散合七味都氣丸滋陰納氣。中藥霧化劑:冷哮用麻黃、桂枝、杏仁、甘草各10g,蘇子、橘紅各5g;熱哮用麻黃5g,杏仁、黃芩各10g,石膏30g,金銀花20g,水煎2次,再濃煎並反覆過濾,沉澱,取液50ml,裝瓶,超聲霧化口腔吸人,每次霧化時間為40分。

中藥

(1)百合固金丸:1丸,每日2次,用於肺腎陰虛喘咳者。補腎防哮丸,1丸,每日2次,用於哮喘緩解期,重在補腎溫陽,兼顧脾肺。補腎防喘片,每次g,每日2次。主要用於防止哮喘的季節性發作。河車大造丸,每次g,每日~3次,適用於哮喘腎陰陽兩虛者。千金定吼丸,每服1丸,每日臨睡前服,用於哮喘發作期,痰涎上壅者。參蛤麻杏膏,每日早晚各1食匙,用於支氣管哮喘緩解期。

(2)蚤休15g、旋覆梗15g、紫石英30g、麻黃9g、皂莢3g、生甘草6g,水煎服。用於哮喘寒哮型及過敏型。

(3)烏藥10g、百部10g、党參10g、枳實6g、半夏6g、蘇子12g、甘草6g,水煎服。用於支氣管哮喘發作期。

(4)五味子30~50g、地龍9~12g、魚腥草30~80g,水煎服。適用重度哮喘。

妊娠性哮喘的西醫治療

藥物治療:

包括應用支氣管擴張藥物治療和對症治療。

(1)β2腎上腺素能受體興奮劑:有極強的支氣管舒張作用是控制哮喘的一線藥物。該類藥物與β受體結合促進cAMP合成,使支氣管平滑肌鬆弛,並且能穩定肥大細胞膜減少細胞介質釋放。常用的β2受體興奮劑有特布它林(terbutaline),2.5mg,口服每天2~3次,沙丁胺醇(salbutamol)2~4mg,3次/d口服,異丙喘定吸入,65mg/次每3~4小時吸入1次妊娠合併高血壓者禁用有α、β受體興奮作用的製劑如麻黃鹼腎上腺素茶鹼類藥物也能使支氣管痙攣鬆弛,治療哮喘有效。氨茶鹼0.1g,3次/d口服或0.25g加入10%葡萄糖液30ml內緩慢靜推每天總量不超過1.2~1.5g

抗膽鹼類藥物阿托品雖然有利於平滑肌鬆弛擴張支氣管但由於其副作用是抑制腺體分泌導致痰黏稠不易咳出,瞳孔散大等故孕期不宜使用但發現使用異丙托溴銨(溴化異丙托品)不影響心率和痰液咳出,偶有口乾。使用方法是每次吸入20~40mg3~4次/d。

(2)重度哮喘和持續狀態的處理:由於嚴重缺氧,可引起早產、胎死宮內必須緊急處理。

首先使患者半臥位氣管插管正壓給氧[氧壓不宜超過1.96kPa(20cmH2O)]以減輕缺氧症狀除按上述方法給予支氣管擴張藥物外給予腎上腺皮質激素可迅速有效地控制哮喘持續狀態腎上腺皮質激素具有鬆弛平滑肌改善支氣管毛細血管通透性減少組胺形成防止炎性介質的產生以及抑制過敏反應等緩解哮喘的作用一般可用氫化可的松100~300mg加入5%葡萄糖液500ml,靜脈點滴,或用地塞米松10~20mg加入到50%葡萄糖液20ml靜脈推注,每天用量視病情而定一般可重複2~4次也可口服潑尼松(強的松),40mg/d,連服5~10天。

(3)對症治療:患有支氣管哮喘的孕婦,常表現精神緊張煩躁不安可適當給予抑制大腦皮質功能的藥物如苯巴比妥(魯米那)、安定等但應避免使用對呼吸有抑制功能的鎮靜劑麻醉藥嗎啡哌替啶(度冷丁)等以防加重呼吸功能衰竭和對胎兒產生不利影響必要時靜脈補充液體注意糾正水電解質紊亂和酸中毒為預防或控制呼吸道感染可做痰培養藥敏試驗選用有效且對胎兒無不良影響的廣譜抗生素

哮喘發作支氣管痙攣時支氣管分泌物增多如不及時清除就會阻塞氣道,加重缺氧和二氧化碳瀦留,使炎症介質產生增多,加重病情的發展,因此促進排痰、保持呼吸道通暢至關重要,用霧化吸入法,使痰變稀薄,易於咳出必要時可用導管機械性吸痰,禁用麻醉止咳劑。碘化鉀可影響胎兒甲狀腺功能,故不宜使用。

妊娠性哮喘的護理

妊娠合併哮喘是一種多基因疾病哮喘的母親的後代易患哮喘,如果第1胎有哮喘,第2胎患哮喘的可能性更大若雙親均系哮喘患者,那麼他們的後代幾乎均患此病。妊娠合併哮喘的發生率為0.4%~3%。

A.應根據孕婦哮喘病情輕重適當選用藥物

輕度哮喘發作:可只選用發作時吸入的支氣管擴張劑。使用常規劑量一般對胎兒沒有影響。一些新生兒分娩前受到母體血液中的β激動劑的影響,可能會出現心動過速低血糖和震顫,但這些表現較為短暫,是可以恢復的。

值得注意的是,由於β激動劑可抑制子官收縮,因此在分娩前(臨產)應停用。如果喘息控制不理想可加用口服茶鹼,一般用長效茶鹼以便控制夜間哮喘。孕婦服用茶鹼時,應檢測其血藥濃度

中度哮喘發作:孕婦除了常規吸人β激動劑外,一般需要吸人皮質激素,應該在專科醫生指導下選擇合適的劑量,即能控制呼吸道炎症,又對胎兒無副作用。吸入時輔用儲霧罐可增加藥霧在下呼吸道沉積,從而減少口咽黴菌生長和全身副作用,同時提高局部抗過敏性炎症的功效。

哮喘嚴重發作:首先,在治療妊娠哮喘急性發作時,要及時給予氧治療,保持孕婦血氧飽和度大於95%,使胎兒得到足夠的氧。第二,需靜滴皮質激素,喘息好轉後立即改用口服和輔以吸人皮質激素,以後逐步減少直至停用。嚴重發作緩解後,一般需皮質激素吸人維持,亦可合用其他平喘藥物。

動物實驗顯示異丙腎上腺素腎上腺素均可引起胚胎畸形,如非絕對必要,應避免使用。

B.臨產期和產褥期用藥

如果需引產,首選催產素,可酌情應用沒有支氣管收縮作用的前列腺素E2,避免使用可引起支氣管收縮的甲基前列腺素F.

硬膜外麻醉可減少第一、二產程的氧耗量和每分鐘通氣量,對哮喘孕婦有好處。如果需行全身麻醉麻醉前給藥,應用阿托品胃長寧有利於支氣管擴張,氯胺酮是誘導麻醉的首選藥物。麻醉劑可選用芬太尼,避免使用抑制呼吸的麻醉劑和可能導致組胺釋放和支氣管收縮的藥物。

產後出血,首用催產素,避免用能引起支氣管收縮的甲基麥角新鹼麥角新鹼,如果必須加用這兩者之一,則先用甲基強的松龍。也可應用前列腺素F2.

C.合併其他疾病時的用藥

如果哮喘孕婦合併過敏性鼻炎可在醫生的指導下使用噴鼻劑治療。

妊娠期合併呼吸道細菌感染會誘發支氣管痙攣,需用抗生素,但不能用四環素,因它對胎兒骨骼、牙齒基質肝臟都有不良作用。妊娠晚期也不宜用磺胺類藥。近年來發現氟哌酸對胎兒骨骼也有壞的影響,也不能用。某些學者主張用青黴素,但也有人認為孕婦處在過敏狀態,容易對青黴素發生過敏,最好不用。

D.關於孕期的脫敏治療

不宜從妊娠期間開始實施脫敏療法,因為容易發生過敏反應,一旦發生過敏反應會導致子官收縮,危害胎兒。

  治療後

預後:

妊娠期哮喘不一定會使哮喘加重或好轉,對疾病的觀察和治療的原則與一般哮喘無大區別,但應密切注意規律的隨訪,注重患者的哮喘日記記錄,遵守治療規則,使哮喘處於平穩狀態,使哮喘孕婦和胎兒順利、安全、平安地渡過妊娠期和分娩期,確保母子平安。

妊娠性哮喘吃什麼好?

妊娠性哮喘食療方(僅供參考)

核桃仁

取核桃仁1000克研細,補骨脂500克為末,蜜調如飴,晨起用酒調服一大匙。不能飲酒者用溫開水調服,忌羊肉。適用於肺虛久嗽氣喘便秘、病後虛弱等症。

杏仁粥

杏仁10克去皮,研細,水煎去渣留汁,加粳米50克,冰糖適量,加水煮粥,每日兩次溫熱食。能宣肺化痰止咳定喘,為治咳喘之良藥。

糖水白果

白果仁50克,小火炒熟,用刀拍破果皮,去外殼及外衣,清水洗淨切成小丁。鍋洗淨,入清水一碗,投入白果,上旺火,燒沸後轉小火燜煮片刻,入白糖50克,燒一沸滾,入糖桂花少許,即可食用。

蜜餞雙仁

甜杏仁250克,水煮一小時,加核桃仁250克,收汁,將干鍋時,加蜂蜜500克,攪勻煮沸即可。杏仁苦辛性溫,能降肺氣宣肺除痰。本方可補腎益肺、止咳平喘潤燥,常食久服,治肺腎兩虛久咳久喘

茯苓大棗粥

茯苓粉90克,紅棗10枚,粳米150克,精鹽、味精、胡椒粉各適量。將粳米、大棗淘洗乾淨,與茯苓粉一同放入砂鍋內加水適量,大火燒沸,改用文火煮至粥熟,調入精鹽、味精、胡椒粉即成。每日劑,2次分服。補中益氣健脾利水。用治肺腎兩虛型哮喘症,症見咳嗽氣短,動則氣促腰酸耳鳴等。

偏方

地龍30克,為細末,與麵粉烙餅食用。

輕粉5克,為細末,與麥面烙餅,分天吃完。

炒葶藶子20克,麻黃6克,地龍20克,黃酒600毫升。煮數沸去渣,每次20毫升,日服3次 (上方適用於哮喘發作時應用)。

徐長卿30克。代飲(適用於外寒襲肺者)。

水蛇瘦肉湯:本湯化痰止咳平喘廣陳皮4克、水蛇1市斤(去皮臟後大約剩半市斤左右)、白果6~10粒(去殼,稍打)、苦杏仁5克、瘦肉80克,煲湯。(適合體實者)

川貝鷓鴣湯:本湯化痰止咳固腎。鷓鴣1隻、苦杏仁9~15粒、川貝9~15粒、廣陳皮5克、山藥30克,煲湯。(適合體弱者)

妊娠性哮喘患者吃什麼好?

婦女妊娠期間,總體上飲食須清淡、營養豐富,尤其注意多吃些富含維生素、礦物質與微量元素的食物,有益胎兒生長發育。比如說紅棗粥,具有補脾和胃、益氣生津調和營衛之功

每天要多吃一些新鮮水果和蔬菜,其中包括深色綠葉蔬菜和柑橘。深色綠葉蔬菜能夠產生正常細胞分裂,形成紅細胞以及防止胎兒畸形所需要的葉酸和維生素B。柑橘類水果能夠提供豐富的維生素C,有利於骨骼、結蒂組織和血管的生長,同時對胎兒神經系統的發育有著重要作用。胡蘿卜、紅薯和杏仁中所含的胡蘿卜素有助於胎兒視力和各種組織的發育。為了達到上述目標,孕婦的早餐中不能少了橙汁。早上的晚些時候,還可以吃一個蘋果作為補充。午餐時,可以選吃一些深色綠葉蔬菜,如菠菜,外加西紅柿和柑橘。晚餐時,可用豆角和杏仁做一些菜。晚上睡覺前,可以再吃上一塊水果小甜餅。粗糧很重要,鈣不能少,不要忘了鐵和鋅。

  過敏性體質者宜少食異性蛋白類食物,一旦發現某種食物確實可誘發患者支氣管哮喘發病,應避免進食,宜多食植物性大豆蛋白,如豆類及豆製品等。

飲食要保證各種營養素的充足和平衡,特別應增加抗氧化營養素如β-胡蘿卜素、維生素C、E及微量元素等。抗氧化營養素可以清除氧自由基,減少氧自由基對組織的損傷,減少支氣管微量元素硒的方法預防哮喘,可見到患兒發作次數減少,通氣量增加。β-胡蘿卜素、維生素C、E在新鮮蔬菜及水果中含量豐富,微量元素硒在海帶海蜇大蒜中含量較豐富。

防止呼吸道感染,調節免疫功能亦很重要,應注意季節性保暖,

經常吃食用菌類能調節免疫功能,如香菇蘑菇香菇多糖蘑菇多糖,可以增強人體抵抗力,減少支氣管哮喘的發作。

妊娠性哮喘患者不應該吃什麼?

許多食物如魚蝦(海魚)、芝麻、貝殼類、堅果類(腰果、花生等)、奶製品甚至小麥製品等,可作為過敏原引起哮喘發作。對此,在明確過敏原後,可以通過飲食調控來盡量避免進食相應的食品,或高度可疑為過敏原的食品。

有些食物因其性味之偏盛而不同的患者有所宜忌,如哮喘患者常有痰濁內伏之病機,此時不宜食用豬肉、魚肉或肥甘油膩之品,因其可助濕生痰。

對素體有內熱或痰熱的患者,不宜吃辣椒花椒、芥末、茴香等辛辣刺激性食品,因其性溫化熱,可進食綠豆、油菜、苦瓜、柚子等清熱之物。

在哮喘發作時,還應少吃脹氣或難消化的食物,如豆類、山芋等,以避免腹脹壓迫胸腔而加重呼吸困難

哮喘患者忌吃(或少吃)食物有雞蛋黃、公雞、肥豬肉、羊肉、狗肉、海魚、蛤類、蟹、蝦;木瓜韭菜金針菜、筍(或筍乾)、花生、鹹菜、辣椒、胡椒;糖精、香精、色素、巧克力;雪糕等冷飲、汽水等碳酸飲料、酒、咖啡、濃茶等。

忌肥甘炙煿膏粱厚味或辛辣腥穢之品。

參看

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