妊娠合併哮喘
| A+醫學百科 >> 妊娠合併哮喘 |
哮喘(asthma)是一種常見的可逆的呼吸道阻塞性疾病，其臨床特點是陣發性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶和咳嗽。喘息發作特別是重症哮喘和哮喘持續狀態不僅危及母親，而且由於母體嚴重缺氧可致胎兒宮內缺氧，發育遲緩、窘迫，甚至胎死宮內。因此對妊娠期哮喘發作的處理是否得當，直接影響母兒安全。
目錄 |
妊娠合併哮喘的病因
(一)發病原因
哮喘的病因複雜，一般以環境和患者的體質為主。
1.環境因素 包括特異性變應原或食物、感染直接損害呼吸道上皮，致呼吸道反應性增高。某些藥物如阿司匹林類藥物等、大氣污染、煙塵、運動、冷空氣刺激、精神刺激及社會、家庭、心理等因素均可誘發哮喘。
2. 患者的體質 患者的體質包括「遺傳素質」、免疫狀態、精神心理狀態、內分泌和健康狀況等主觀條件，是患者易感哮喘的重要因素。目前認為哮喘是一種多基因遺傳病，其遺傳度在70%～80%。目前對哮喘的相關基因尚未完全明確，有研究表明可能存在哮喘特異基因、IgE調節基因和特異性免疫反應基因。
3.妊娠引起肺部疾病 妊娠後隨著超母兒的的生理需要，母體的呼吸中樞興奮性增高，呼吸幅度增大。若本來呼吸道疾病的，可能會加重。
(二)發病機制
哮喘的發病機制不完全清楚。多數人認為，植物神經功能障礙、氣道反應性增高、氣道慢性炎症及變態反應等因素相互作用，共同參與哮喘的發病過程。
1.神經機制 神經因素也認為是哮喘發病的重要環節。支氣管受複雜的植物神經支配。除膽鹼能神經、腎上腺素能神經外，還有非腎上腺素能非膽鹼能(NANC)神經系統。支氣管哮喘與β-腎上腺素能受體功能低下和迷走神經張力亢進有關，並可能存在有α-腎上腺素能神經的反應性增加。NANC能釋放舒張支氣管平滑肌的神經介質，如血管腸激肽(VIP)、一氧化氮(NO)，以及收縮支氣管平滑肌的介質，如P物質，神經激肽等。兩者平衡失調，則可引起支氣管平滑肌收縮。
2.輕症哮喘發作對母兒影響不大。急性重症哮喘可並發機體衰竭、進行性低血氧症、呼吸性酸中毒、肺不張、氣胸、縱隔氣腫、奇脈(pulsus paradoxus)、心力衰竭及藥物過敏，妊高征發病率高，從而使孕產婦病死率增高。對胎兒的影響則主要為低血氧及因子宮血流減少使胎兒體重低下，嚴重者胎死宮內。缺氧誘發子宮收縮，故早產率高。此外，用藥可引起胎兒畸形，故圍生兒死亡率和發病率皆高。
3.氣道炎症
氣道慢性炎症被認為是哮喘的基本的病理改變和反覆發作的主要病理生理機制。
⑴以肥大細胞，嗜酸性粒細胞和T淋巴細胞為主的多種炎症細胞在氣道的浸潤和聚集。這些細胞相互作用可以分泌出數十種炎症介質和細胞因子。這些介質、細胞因子與炎症細胞互相作用構成複雜的網路，相互作用和影響，使氣道炎症持續存在。
⑵當機體遇到誘發因素時，這些炎症細胞能夠釋放多種炎症介質和細胞因子，引起氣道平滑肌收縮，粘液分泌增加，血漿滲出和粘膜水腫。已知多種細胞，包括肥大細胞、嗜酸性粒細胞、嗜中性粒細胞、上皮細胞、巨噬細胞和內皮細胞都可產生炎症介質。主要的介質有：組胺、前列腺素(PG)、白三烯(LT)、血小板活化因子(PAF)、嗜酸性粒細胞趨化因子(ECF-A)、嗜中性粒細胞趨化因子(NCF-A)、主要鹼基蛋白(MBP)、嗜酸性粒細胞陽離子蛋白(ECP)、內皮素-1(ET-1)、粘附因子(Adhesion Molecules, AMs)等。
4.妊娠期血漿中腎上腺皮質激素濃度增高，組胺酶活性增強，使免疫機制受到抑制，並可減輕炎症反應。孕激素增多使支氣管張力減小，氣道阻力減輕。血漿環磷腺苷(cAMP)濃度增高亦可抑制免疫反應並使支氣管平滑肌鬆弛。孕晚期前列腺素E(PGE)濃度升高亦有舒張支氣管平滑肌的作用。以上皆有利於減少和緩解哮喘發作。同時，胎兒抗原、過度通氣以及子宮增大的機械作用等則皆為引發哮喘的不利因素。
5.缺氧是通氣血流比例失調的結果，在哮喘初發時期，PaCO2尚正常或稍升高，但肺動脈高壓出現後則PaCO2可增至5.33kPa(40mmHg)或以上，這是孕婦疲勞的表現，提示需要及早給予機械通氣才能使機體保持正常的氧供。同時，哮喘發作時孕婦PaO2下降，當PaO2降至8.00kPa(60mmHg)或以下時，則可出現胎兒血氧飽和度下降，胎兒宮內出現缺氧。
6.哮喘發作時的一個最重要的病理生理變化為氣體只能吸入而不能呼出(air-trapping)，這使得正常肺泡過度膨脹，肺泡壁毛細血管受壓，使通氣血流比例失調，繼而引機體缺氧，隨著病情進一步發展，肺內功能性殘氣量增多，使輔助呼吸肌參與呼吸運動，若病情不能好轉，最終將引起呼吸肌疲勞，則機體表現為高碳酸血症，若病情進一步加重，則肺血管阻力增加出現肺動脈高壓，導致右向左分流。
7.支氣管平滑肌收縮、分泌黏液和小支氣管黏膜水腫。引起以上變化的物質包括組胺、變態反應的緩慢作用物質、嗜酸粒細胞趨化因子和血小板激活因子等。這些物質可能是對致敏原、病毒感染或緊張運動的反應而產生的。它們引起炎症反應並使呼吸發生困難，同時導致支氣管肌肉肥大而加重呼吸道阻塞。因此，目前治療支氣管哮喘，在擴張支氣管的同時，十分強調減輕炎症反應。
妊娠合併哮喘的症状
【症状】
1.氣道高反應性(AHR)
表現為氣道對各種刺激因子出現過強或過早的收縮反應，是哮喘患者發生髮展的另一個重要因素。
⑴目前普遍認為氣道炎症是導致氣道高反應性的重要機制之一。氣道上皮損傷和上皮內神經的調控等因素亦參與了AHR的發病過程。
⑵當氣道受到變應原或其它刺激後，由於多種炎症細胞釋放炎症介質和細胞因子，神經軸索反射使副交感神經興奮性增加，神經肽的釋放等，均與 AHR的發病過程有關。
⑶AHR為支氣管道哮喘患者的共同病理生理特徵，然而出現AHR者並非都是支氣管哮喘，如長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等也可出現AHR。
從臨床的角度來講，極輕度AHR需結合臨床表現來診斷。但中度以上的AHR幾乎可以肯定是哮喘。
2.變態反應
當變應原進入具有過敏體質的機體後，通過巨噬細胞和T淋巴細胞的傳遞，可刺激機體的B淋巴細胞合成特異性IgE，並結合於肥大細胞和嗜鹼性粒細胞表面的高親和性的IgE受體(FcεR1)。若過敏原再次進入體內，可與肥大細胞和嗜鹼性粒細胞表面的IgE交聯，從而促發細胞內一系列的反應，使該細胞合成並釋放多種活性介質導致平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症細胞浸潤等。炎症細胞在介質的作用下又可分泌多種介質，使氣道病變加重，炎症浸潤增加，產生哮喘的臨床症状。
【診斷】
哮喘病情輕重不一，先兆症状有咳嗽、胸悶、連續噴嚏，隨後出現喘息。剛開始發作時，可能只有單純咳嗽，常易漏診，急性發作時有氣急、哮鳴、咳嗽、咯痰，呼氣性呼吸困難、焦慮不安、端坐呼吸等，數小時或數日才漸緩解。體征有發紺、頸靜脈怒張、桶狀胸、兩肺滿布哮鳴音等。
體格檢查：病人有缺氧表現，有輔助呼吸肌運動，呼氣比吸氣更為明顯，聽診可聽到瀰漫的哮鳴音，胸部有過度充氣的表現——胸腔前後徑增大，橫膈下降。哮鳴音與病情嚴重程度不成比例，病情嚴重時，因無足夠的氣流而無哮鳴音存在。
根據哮喘發作的歷史、體檢、化驗檢查可作出診斷。
診斷標準：
1.排除可引起喘息或呼吸困難的其他疾病，如腫瘤梗阻或壓迫氣道、喉頭水腫、支氣管內異物、腫瘤肺栓塞、心衰等情況。
2.發作時雙肺可聞及散在或瀰漫性的以呼氣期為主的哮鳴音。
3.對症状不典型者(如無明顯喘息或體征)，應最少具備以下一項試驗陽性：
(2)PEF變異率(用呼吸峰流速儀測定，清晨及入夜各測1次)>20%。
(3)若基礎FEV1(或PEF)<80%正常值，吸入β2受體激動劑後增加>15%。
4.反覆發作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，並多與接觸變應原、病毒感染、運動或某些刺激有關。
5.上述症状經治療可以緩解或自行緩解。
妊娠合併哮喘的診斷
妊娠合併哮喘的檢查化驗
(一) 實驗室檢查：
1.血常規檢查：發作時外源性哮喘者血嗜酸性粒細胞及血清總IgE增高，痰液中有嗜酸粒細胞膜蛋白組成的Charcot-Leyden晶體和黏液栓。痰中中性粒細胞增多提示細菌感染。
2.血氣分析：重症病人應取動脈血做血氣分析。正常孕婦的PaO2與非孕婦相差不多，而PaCO2則因過度換氣而自非孕時的5.32kPa(40mmHg)下降到4.1～4.3kPa(30～32mmHg)。若見低氧血症的同時出現高碳酸血症，提示病情危重。正常晚孕期pH值應為7.42，高於非孕婦的7.35。出現酸中毒時注意鑒別呼吸性和代謝性。
3.肺功能檢查 每天清晨、傍晚和睡前測量最大呼氣流速(peak expiratory flow rate，PEFR)，若3次測量值變化幅度>20%，或吸入解痙藥後PEFR值升高15%～20%，均提示支氣管哮喘。流速<100L/min為嚴重阻塞。
(二)影像學檢查
1.X線檢查 哮喘急性發作時肺臟因充氣過度而透明度增高，常見肺紋理增多。
妊娠合併哮喘的鑒別診斷
妊娠期支氣管哮喘急性發作應與喘息慢性支氣管炎、支氣管肺癌和心源性心力衰竭相鑒別。心源性心力衰竭時二尖瓣狹窄所致左心衰竭多於夜間突然發生呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫痰、發紺等，兩肺底或滿肺可聞濕囉音和哮喘音。心臟擴大，心率快，心尖可聞奔馬律。根據相應病史、誘發因素、痰的性質、體檢所見和對解痙藥的反應等不難鑒別。
妊娠合併哮喘的併發症
急性重症哮喘亦可發生氣胸，縱隔氣腫，急性肺源性心臟病，甚至呼吸衰竭、死亡。
妊娠合併哮喘的預防和治療方法
1.嚴密觀察病情變化及時發現很重要，病人一旦出現咳嗽、上呼吸道感染、胸痛或肺部充血都要給予預防性治療，防止哮喘發作。
2.妊娠3個月後可進行免疫治療，用流感疫苗治療慢性哮喘有較好療效。
3.避免接觸已知過敏原和可能促進哮喘發作的因素，如粉塵、香料、煙絲、冷空氣等。阿司匹林、食物防腐劑、亞硫酸氫鹽可誘發哮喘，應避免接觸。反流食管炎可誘發支氣管痙攣，因此睡眠前給予適當的抗酸藥物減輕胃酸反流，同時可提高床頭。減少咖啡因的攝入。避免勞累和精神緊張，預防呼吸道感染。
妊娠合併哮喘的中醫治療
中醫中藥對哮喘有一定的療效，但應在緩解期進行，採用益肺健脾補腎等方法。如常採用的益肺方以玉屏風散為主要方劑，長期使用，多數患者可以改善體質，增強抗病能力，延長哮喘緩解期。
妊娠合併哮喘的西醫治療
(一)治療
據胡華成等發表的一文《妊娠合併哮喘》中提到：妊娠合併哮喘的處理：
期治療原則和非妊娠婦女並無重大區別，只是在某些方面應與重視。1.一般措施 ①避免吸入過敏原等觸發因素和刺激物，避免情緒波動和激素的特然撤除。②婦女用藥中，忌用一些促使支氣管收縮的藥物(如PGF2a等)。③同時積極治療其他呼吸系統疾病、心臟病和感染性疾病。④密切注視孕婦的精神狀態。2.藥用原則 ①大多數抗組織胺藥物是安全的可以照常使用。②腎上腺素有致胎兒畸型的危險性，只有在病情危急時才可不得已使用。③間羥舒喘寧、間羥異丙腎、舒喘靈。色甘酸二鈉等藥物，引起安全性暫未肯定、故需慎用。④強的松應以最低有效量小心投用(最好間隔給予)。對於哮喘持續狀態的孕婦，大劑量皮質激素靜脈滴注應根據孕婦和胎兒情況權衡利弊而決定;二丙酸氯地米松適用於大劑量激素運用者，以期減少原激素的用量，用量以100ug(兩口吸入)，每日-4次為宜。⑤免疫療法可以繼續使用，但抗原劑量不宜過大，以免過敏反應。
1.妊娠期 注意預防控制哮喘發作，及時緩解哮喘，糾正妊婦缺氧狀態以及避免使用對胎兒有害的物質。
⑴茶鹼類藥物也能使支氣管痙攣鬆弛，治療哮喘有效。氨茶鹼0.1g，3次/d口服，或0.25g加入10%葡萄糖液30ml內緩慢靜推，每天總量不超過1.2～1.5g，對孕婦的使用是安全的。抗膽鹼類藥物阿托品，雖然有利於平滑肌鬆弛，擴張支氣管，但由於其副作用是抑制腺體分泌，導致痰黏稠不易咳出，瞳孔散大等，故孕期不宜使用。但發現使用異丙托溴銨(溴化異丙托品)不影響心率和痰液咳出，偶有口乾。使用方法是每次吸入20～40mg，3～4次/d。
⑵ β2腎上腺素能受體興奮劑：有極強的支氣管舒張作用，是控制哮喘的一線藥物。該類藥物與β受體結合，促進cAMP合成，使支氣管平滑肌鬆弛，並且能穩定肥大細胞膜減少細胞介質釋放。常用的β2受體興奮劑有特布它林(terbutaline)，2.5mg，口服每天2～3次，沙丁胺醇(salbutamol)2～4mg，3次/d口服，異丙喘定吸入，65mg/次，每3～4小時吸入1次。妊娠合併高血壓者禁用有α、β受體興奮作用的製劑，如麻黃鹼、腎上腺素等。
⑶重度哮喘和持續狀態的處理：由於嚴重缺氧，可引起早產、胎死宮內必須緊急處理。
①首先使患者半臥位，氣管插管正壓給氧［氧壓不宜超過1.96kPa(20cmH2O)］以減輕缺氧症狀，除按上述方法給予支氣管擴張藥物外，給予腎上腺皮質激素可迅速有效地控制哮喘持續狀態。
②腎上腺皮質激素具有鬆弛平滑肌、改善支氣管毛細血管通透性，減少組胺形成、防止炎性介質的產生以及抑制過敏反應等緩解哮喘的作用。一般可用氫化可的松100～300mg加入5%葡萄糖液500ml，靜脈點滴，或用地塞米松10～20mg加入到50%葡萄糖液20ml靜脈推注，每天用量視病情而定，一般可重複2～4次。也可口服潑尼松(強的松)，40mg/d，連服5～10天。
⑷對症治療：患有支氣管哮喘的孕婦，常表現精神緊張、煩躁不安，可適當給予抑制大腦皮質功能的藥物，如苯巴比妥(魯米那)、安定等。但應避免使用對呼吸有抑制功能的鎮靜劑和麻醉藥，如嗎啡、哌替啶(度冷丁)等，以防加重呼吸功能衰竭和對胎兒產生不利影響。必要時靜脈補充液體，注意糾正水電解質紊亂和酸中毒。為預防或控制呼吸道感染，可做痰培養加藥敏試驗，選用有效且對胎兒無不良影響的廣譜抗生素。
⑸哮喘發作，支氣管痙攣時，支氣管分泌物增多，如不及時清除，就會阻塞氣道，加重缺氧和二氧化碳瀦留，使炎症介質產生增多，加重病情的發展，因此促進排痰、保持呼吸道通暢至關重要，用霧化吸入法，使痰變稀薄，易於咳出，必要時可用導管機械性吸痰，禁用麻醉性止咳劑。碘化鉀可影響胎兒甲狀腺功能,故不宜使用。
2.妊娠的處理
(1)分娩期：孕婦臨產後，首先應盡量使產婦保持精神安靜狀態。為防止哮喘發作，臨產後肌注可的松(醋酸可的松)100～200mg，12h後重複1次。為避免產婦用力使用腹壓，減少體力消耗，可用低位產鉗或胎頭吸引器助產以縮短第2產程。分娩期不宜用舒喘靈類平喘藥，以免致分娩無力和產後流血。
哮喘病不是剖宮產的指征，若合併其他產科情況，需行剖宮產者，可於手術前1～2h靜脈注射地塞米松5mg或氫化可的松100mg，術後再給維持量，以預防哮喘發作。如無其他產科指征，一般應經陰道分娩，但應加強產程監護，解除精神緊張，避免過度疲勞，宮口開大4cm時行人工破膜，靜滴催產素待宮口全開後行會陰切開、胎頭吸引或低位產鉗，以縮短第二產程。
手術麻醉以硬膜外麻醉為宜，應避免全麻，因全麻氣管插管時可誘發支氣管痙攣發作。硫噴妥鈉有使哮喘惡化的可能，不宜使用。
術後加強監護，氧氣吸入，勿食易致過敏的食物，保持呼吸道通暢，適當給予支氣管擴張劑和給予抗生素預防感染。
(2)產褥期：由於分娩時體力消耗，精神緊張，大腦皮質功能失衡，通過丘腦興奮迷走神經，易誘發哮喘發作。因此產後應繼續預防哮喘發作，維持控制哮喘用藥，保證產婦充分休息，加強產後監護，防止產後出血，可用促宮縮藥催產素;減少哺乳次數。重症哮喘患者不宜哺乳。
(3)關於終止妊娠問題：一般認為哮喘病不是終止妊娠的指征，但是長期反覆發作的慢性哮喘且伴有心肺功能不全的孕婦，應考慮終止妊娠。
參看
| 關於「妊娠合併哮喘」的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |