平喘藥

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喘息是支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾病的主要症状。其基本病理變化是炎症細胞浸潤,釋放炎症介質,引起氣道粘膜下組織水腫,微血管通透性增加,纖毛上皮剝離,氣管分泌物增多,支氣管平滑肌痙攣。細胞浸潤包括肥大細胞巨噬細胞、嗜酸細胞、淋巴細胞和中性白細胞等。釋放的炎症介質有組胺前列腺素D2、F2α、血栓素(TXA2)、白三烯(LT)及氧自由基等。喘息時氣道反應性亢進。因此,除抗原能致變態反應性喘息外,寒冷、煙塵等非特異性刺激也可引起喘息。上述資料提示,抑制氣道炎症及炎症介質是喘息的根本治療。

目錄

平喘藥用途

平喘藥的用藥途徑是多方面的,可以口服,靜注,噴霧或吸入給藥。口服給藥吸收較慢,血藥濃度要經過一段時間後達到穩定的水平,一般僅用於預防及輕微哮喘的治療。靜脈注射作用快,可用於急性發作和哮喘持續狀態,但在家庭應用極不方便。噴霧和吸入給藥,使藥物直接到達氣管,並在氣管內形成有效的高濃度,具有速效性,安全性和方便性。因此目前上市的藥品較多。

1.哮喘急性發作需用β2受體激動劑吸入作搶救治療,無效則口服或注射。β2受體激動劑與異丙基阿托品聯合吸入,可起協同作用。對中、重度急性發作或β2受體激動劑無效者,全身應用糖皮質激素,常可緩解病情。

2.對慢性哮喘的處理。目的在於控制症状,減少複發,恢復日常生活。用藥隨病情而定,輕度者應選短效β2受體激動劑間歇吸入,接觸已知抗原前呼入色甘酸鈉。對中度者的基本治療是每天吸入小劑量糖皮質激素色甘酸鈉。有症状時加用β2受體激動劑,但每天不應超過4次。無效時可增加吸入糖皮質激素量。也可加用長效支氣管擴張藥(包括茶鹼類)。對嚴重慢性哮喘,在吸入高劑量糖皮質激素和口服長效支氣管擴張劑同時,吸入長效β2受體激動劑。

平喘藥分類

分類 主要藥物 臨床運用
抗炎平喘藥 糖皮質激素類藥物 潑尼松地塞米松甲潑尼龍倍氯米松曲安奈德布地奈德丙酸氟替卡松氟尼縮松 最有效的哮喘治療用藥,在抗炎的基礎上可以起到一定程度平喘作用。吸入給藥控制最好,急性嚴重發作時可全身用藥。長期適量吸入治療無明顯嚴重不良反應,兒童可用。
抗過敏藥 色甘酸鈉曲尼司特酮替芬奈多羅米鈉 效果比糖皮質激素差。
白三烯受體拮抗劑 扎魯司特孟魯司特普侖司特齊留通 效果不及糖皮質激素,本品可作為輔助用藥來減少激素用量。
支氣管擴張藥 β受體激動劑 沙丁胺醇特布他林克倫特羅福莫特羅沙美特羅茚達特羅異丙腎上腺素腎上腺素氯丙那林 沙丁胺醇是最常用的速效平喘藥,福莫特羅沙美特羅茚達特羅為長效製劑,常和糖皮質激素聯合使用控制哮喘,異丙腎上腺素腎上腺素等非選擇性藥物現已少用於平喘治療。
茶鹼類藥物 氨茶鹼二羥丙茶鹼膽茶鹼多索茶鹼茶鹼 效果不如β激動劑。且不良反應較多,但價格相對便宜
抗膽鹼藥 異丙托溴銨噻托溴銨氧托溴銨 常用於慢阻肺平喘治療,用在哮喘患者身上作用不及β激動劑,

腎上腺素受體激動藥

本類藥物因激動β受體,激活腺苷環化酶而增加平滑肌細胞內cAMP濃度,從而使平滑肌鬆弛。對各種刺激引起支氣管平滑肌痙攣有強大的舒張作用。也能抑制肥大細胞釋放過敏介質,可預防過敏性哮喘的發作。對炎症過程並無影響。長期應用可使支氣管對各種刺激反應性增高,發作加重。目前主要發展對β2受體有高度選擇性的藥物,並以吸入給藥,用於哮喘急性發作治療和發作前預防用藥。

(1)腎上腺素:對α和β受體都有強大激動作用。其舒張支氣管主要靠激動β受體。α受體激動可使支氣管粘膜血管收縮,減輕水腫,有利氣道暢通。但α受體激動也收縮氣道平滑肌,並使肥大細胞釋放活性物質,有不利影響。現在本藥僅作皮下注射,以緩解支氣管哮喘急性發作。

(2)麻黃鹼:作用與腎上腺素相似,但緩慢、溫和、持久。口服有效。用於輕症和預防哮喘發作。

(3)異丙腎上腺素:選擇作用於β受體,對β1和β2受體無選擇性。平喘作用強大,可吸入給藥。但心率增快、心悸、肌震顫等不良反應較多。哮喘患者如有嚴重缺氧或劑量太大易致心律失常,甚至心室顫動、突然死亡。

(4)β2受體激動劑:本類藥物對β2受體有較強選擇性,對α受體無作用。口服有效,作用維持4~6小時。採用吸入給藥法幾無心血管系統不良反應。但劑量過大,仍可引起心悸、頭暈、手指震顫(激動骨骼肌β2受體)等。臨床常用的有:

沙丁胺醇(salbutamol,舒喘靈)對β2受體作用強於β1受體,興奮心臟作用僅為異丙腎上腺素1/10.口服30分起效,維持4~6小時。氣霧吸入5分起效,維持3~4小時。近年來有緩釋和控釋劑型,可使作用時間延長,適用於夜間發作。

克倫特羅(clenbuterol)為強效選擇性β2受體激動劑,鬆弛支氣管平滑肌效為沙丁胺醇的100倍。口服30μg,10~20分起效,持效4~6小時。氣霧吸入5~10分起效,持效2~4小時。心血管系統不良反應較少。

特布他林(terbutaline)作用與沙丁胺醇相似,即可口服,又可注射,是選擇作用於β2受體藥中唯一能作皮下注射的藥。雖腎上素也作皮下注射用,但本品作用持久。皮下注射5~15分生效,30~60分達高峰,持續1.5~5小時。重複用藥易致蓄積作用。

茶鹼

茶鹼(theophylline),能鬆弛平滑肌,興奮心肌,興奮中樞,並有利尿作用。其鬆弛平滑肌的作用對處於痙攣狀態的支氣管更為突出,對急、慢性哮喘,不論口服、注射或直腸給藥,均有療效,對喘息性慢性支氣管炎,由於它能興奮骨骼肌,可增強呼吸肌收縮力和減輕患者呼吸肌疲勞的感覺。茶鹼短期應用能促進兒茶酚胺類物質釋放。近年證明腺苷可引起哮喘病人支氣管平滑肌收縮,而茶鹼有阻斷腺苷受體的作用。

茶鹼難溶於水,為提高水溶性,與乙二胺或膽鹼製成復鹽為氨茶鹼(aminophylline)、膽茶鹼(choline theophylline)等供臨床應用。茶鹼的安全範圍較小,尤其是靜脈注射太快易引起心律失常、血壓驟降、興奮不安甚至驚厥

M膽鹼受體阻斷藥

各種刺激引起內源性乙醯膽鹼的釋放在誘發哮喘中有重要作用。M膽鹼受體阻斷劑能阻斷乙醯膽鹼作用,可用於治療哮喘。例如異丙基阿托品(ipratropium)。吸入給藥很少吸收。因此有明顯擴張支氣管作用,增加第一秒鐘最大呼氣量,而不影響痰液分泌,也無明顯全身性不良反應。主要用於喘息型慢性支氣管炎

腎上腺皮質激素

糖皮質激素是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物。這一作用與其抗炎和抗過敏作用有關(詳見第三十四章)。它能抑制前列腺素和白三烯生成;減少炎症介質的產生和反應;能使小血管收縮,滲出減少。糖皮質激素是哮喘持續狀態或危重發作的重要搶救藥物。近年應用吸入治療法,充分發揮了糖皮質激素對氣道的抗炎作用,也避免了全身性不良反應。

(1)倍氯米松倍氯米松(beclomethasone)為地塞米松衍化物。局部抗炎作用比地塞米松強500倍。氣霧吸入,直接作用於氣道發生抗炎平喘作用,能取得滿意療效,且無全身不良反應,長期應用也不抑制腎上腺皮質功能。可以長期低劑量或短期高劑量應用於中度或重度哮喘患者,對皮質激素依賴者,可代替潑尼松的全身給藥,並使腎上腺皮質功能得到必得。本品起效較慢,故不能用於急性發作的搶救。長期吸入,可發生口腔黴菌感染,宜多漱口。

氟尼縮松(flunisolide)作用與倍氯米松相似,但作用時間較長,一天用藥2次。

肥大細胞膜穩定藥

(1)色甘酸鈉:色甘酸鈉(sodium cromoglycate) 又名咽泰(intal)。

「藥理作用」色甘酸鈉無鬆弛支氣管及其他平滑肌的作用,也沒有對抗組胺、白三烯等過敏介質的作用。但在接觸抗原前用藥,可預防Ⅰ型變態反應所致的哮喘,也能預防運動或其他刺激所致的哮喘。它能抑制肺肥大細胞對各種刺激,包括IgE與抗原結合所引起脫顆粒作用,抑制組胺及顆粒中其他內容物的釋放。這一作用有種屬及器官選擇性,人支氣管肺泡洗液中的肥大細胞最為敏感。作用的發生與受刺激肥大細胞內Ca2+濃度的降低有關。它還能逆轉哮喘患者白細胞功能改變。

「體內過程」 口服吸收僅1%,治療支氣管哮喘主要用其微粒粉末(直徑約6μm)吸入給藥。約10%達肺深部組織並吸收入血,15分達血藥濃度峰值。血漿蛋白結合率約60%~75%.t1/245~100分。以原形從膽汁和尿排出。

「臨床應用」主要用於氣管哮喘的預防性治療,能防止變態反應或運動引起的速發和遲發性哮喘反應。應用2~3天,能降低支氣管的較高反應性。也可用於過敏性鼻炎、潰瘍性結腸炎及其他胃腸道過敏性疾病。

「不良反應」毒性很低。少數患者困粉末的刺激可引起嗆咳、氣急、甚至誘發哮喘,與少量異丙腎上腺素合用可以預防。

(2)奈多羅米:奈多羅米(nedocromil)能抑制支氣管粘膜炎症細胞釋放多種炎症介質,作用比色甘酸鈉強。吸入給藥能降低哮喘患者的氣道反應,改善症状和肺功能。可預防性治療哮喘、喘息性支氣管炎。偶有頭痛。兒童、妊娠期婦女慎用。

參看

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