中國醫學通史/清代前中期臨證醫學的成就

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中國醫學通史

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目錄

內科雜病

清代前中期內科雜病學術的發展,延續了明代的特點並有所深化。在學術流派及其學術爭鳴上,主要是徐大椿陳修園醫家對明以來溫補派學術主張所進行的論爭,這種論爭進一步促進了內科雜病學術的繁榮。在辨證治理論的運用上,這一時期對瘀證等一些內科雜病的理論認識與經驗總結大為深化,取得了顯著進步。同時,有關內科雜病的綜合性醫著與專著、專篇也不斷豐富,尤其有關內科雜病的專著增多,所論及的內科雜病的具體病證亦更為廣泛。

(一)溫補派的餘緒與學術爭鳴

清代前中期,一些醫家在學術上仍受溫補派的影響,推祟其說並續有發揮。如清初醫家高鼓峰遙承薛己張介賓的學說,注重五臟諸證的辨證的治療,其中尤其著重於養腎,形成了自己的學術特點。呂留良在醫學方面,其學術思想也屬於溫補學派,對薛己、趙獻可之學,特別是對趙氏的命門學說有所發揮。他主張對命門之火宜養不宜伐,故偏於執八味丸統治諸病。又如沈朗仲病機匯論》,舉歷代醫家對內科疾病脈、因、證、治的有關論述,其中十分突出和推祟李中梓注重脾腎的學術內容。張璐醫學觀點接近於薛已、張介賓二家。其方藥主治多本於《薛氏醫案》和《景岳全書》,明顯地受溫補學派的影響。馬元儀從學於李中梓,對張璐的學術思想亦有深刻的研究,故在他的醫療實踐中,頗側重於甘溫補中、益氣扶陽兩方面。馬元儀下傳於尤在涇,故尤氏在繼承李中梓學術觀點方面有較突出的成就,這些醫家都不同程度地繼承和發展了溫補學派的醫學思想,豐富了祖國醫學溫養補虛治療脾胃和腎命疾病的臨床經驗

(二)具體病證認識與臨證水平的進展

中風醫家姜禮在系統研究歷代醫家有關論述的基礎上,對中風證有相當明確的見解。主張應從中風證的內在病變來考慮這一問題,不能膠固在「風之一字」的命名上糾纏不清。認為中風的病變主要責之內虛

熊笏認為中風的發病與人身衛氣有關。衛氣虛是引起外風乘虛而入,形成中風的病機所在。在治療方面,以衛氣為綱,研究和闡述中風的辨證施治,從理論和實踐方面豐富了中風病的學術內容。

瘀證此期醫家王清任在瘀證證治上取得了顯著成就。首先,他認為百病皆傷氣血,在強調氣虛為病的同時,又認為氣虛可致血瘀,二者常相兼為病,故在治療上創立補氣活血法,王氏補氣善用黃芪,12首補氣方中就有11首方用黃芪。王清任善用活血逐瘀法治療血瘀諸證,其所列的血瘀證大致可分為兩大類。一是沒有明顯血瘀徵象的無形的血瘀證。二是有明顯徵象的有形血瘀證,如流紫黑色血等指證。王氏強調化瘀必須行氣,在《醫林改錯》的15首活血化瘀方中,均以活血化瘀理氣同用,氣行則血活瘀化。

王清任在補氣活血與活血逐瘀的學術思想指導下,創製了許多著名的方劑,豐富了活血化瘀的治療方法,為後世臨床實踐起到指導作用,產生了不小影響。

(三)對霍亂的認識

霍亂是一種由霍亂弧菌引起的烈性傳染病。然而,」霍亂」作為一個中醫病名,在《內經》中便有記載,指的卻是以腹痛嘔吐為主要臨床表現的多種其他疾病。以示區別,前者也被稱為真性霍亂。我國出現真性霍亂約在1817年,是由國外傳入的。

正由於古代醫書中所言之「霍亂」與真性霍亂是在同一病名之下,而且是症状相似的不同疾病。因此真性霍亂傳入之初,中國醫生對其難免產生一些認識上的混淆,然而經歷了幾次霍亂大流行之後,醫家們。隨著臨床經驗的逐漸積累,對真性霍亂的病因病機、證候表現、診斷、鑒別診斷以及治療、預防等,逐漸形成了相對正確的認識。

首先,醫家們清楚地認識到這是一種胃腸系統的烈性傳染病,其好發於夏季,春秋有散發流行。此病一旦發生,如不及時控制,則可沿門闔戶,成燎原之勢。並且認識到此病的流行與交通繁雜,人煙密集及衛生環境惡劣,尤其是飲用水源的污染,有著密切的關係。

根據醫家們對1820年那一次霍亂流行的記載看來,他們對霍亂的臨床觀察相當細緻,幾乎可以認為他們已認識到古代醫書中所言之霍亂與當時流行的真性霍亂屬於不同的疾病。例如徐子默對真性霍亂劇烈吐瀉,小腿枸攣及嚴重預後描述得非常準確。王孟英試圖對熱霍亂(真性霍亂)與寒霍亂(其他腸道疾病)進行區分,欲將真性霍亂從夏秋和其他腸道傳染病中獨立出來。他所指出的三個要點:傳染性的強弱,有無腹痛,病情及預後如何,恐怕是當時所能做到的鑒別診斷的關鍵所在。對於霍亂的治療可以說當時處於嘗試階段,包括了多種治療方法的使用,有伐毛、取嚏、刮法刺法、洗、放血、辨證施治行中藥方湯治療等等。當然,主要仍依靠內服湯藥治療。根據醫生的用藥習慣,有主張以清涼藥為主的,如王孟英;有主張以溫熱藥為主的,如徐子默。

對於霍亂的預防,醫家們明確指出求神符對防病徒勞無功,預防的關鍵在於注意隔離,保持環境潔淨衛生,空氣流通,尤其要注意防止飲用水源的污染與飲食衛生,這些認識都相當可貴,即使在今天,仍不失其科學性。

(四)內科雜病著述的不斷豐富

清代前中期延續了明代以來的發展趨勢,有關內科雜病的著述不斷豐富。在內科雜病佔有重要地位的有關內科的綜合性著述中,重要者如:李用粹的《證治匯補》記述八十餘種病證的辨證論治。其中主要為內科雜病,內容簡明扼要;林佩琴的《類證治裁》其大部分篇幅都論述了內科雜病。中如對脫證喘證泄瀉痢疾證與閉證等病證的析折,都條分縷析,精確實用。

著名醫家尤怡金匱冀》,則可謂這一時期中內科雜病專著的代表作。

這一時期專論內科雜病某些病證的醫著更為豐富,如盧之頤的《痎瘧論疏孔毓禮的《痢疾論》、吳道源的《痢證匯參》等;汪啟賢的《中風癱瘓驗方》、肖塤的《中風證)與熊笏的《中風論》等;均有較大影響。

婦產科

清代醫學分科仍設婦人科。清代婦產科發展的主要成就是積累了豐富的臨證經驗,出現了多種門類優秀的婦產科著作,它們代表了當時婦產科學的發展水平。

清代綜合性婦產科著作。其中的《婦科心法要決》是乾隆年間,吳謙等奉政府之命所編輯的醫學教科書《醫宗金鑒》的一部分(第44~49卷)。書中論及的婦產科病種較為齊全,對每種病證的病因病機、症状表現、診斷和治療都有系統論述。

影響較大的綜合性婦產科著作首推《傅青主女科》。該書對帶下血崩妊娠正產小產難產、產後等病證的論述,內容簡要,論證精闢,尤以治法方藥頗有創見,受醫界推祟,傳播極為廣泛。

竹林寺女科》是浙江蕭山縣竹林寺僧撰寫的女科著作的總稱。竹林寺,寺僧大多擅長婦科,歷代相傳。據有譜可查者到清末已達97世。所授著述,秘不外傳。自清初以後始有傳抄的各種刊本行世,僅現存者已不下30餘種,其中流傳較廣的一種,即《竹林寺三禪師女科三種》(乾隆三十六年,1771)。

清代專論產科臨床病證的著作也很多。其中比較有影響的,如唐千頃的《大生要旨》5卷(1762),閻純璽著的《胎產心法》3卷(1730),及汪《產科心法》2卷(1780),還有以重視孕產期保健而著名的亟齋居士撰寫的《達生篇》1卷(1715)和張曜孫產孕集》2卷(刊年不祥)等。

(一)傅山在婦產科臨證治療上的成就

傅山臨床注重辨證,理法嚴謹。特別在治法上形成了獨自的風格,即重視培補氣血,調脾胃,養肝腎;創製的方劑實用有效,用藥簡易平和。這一特點在傅氏論述經帶胎產雜病的治療中都有顯著反映。

1、關於血崩的治法:傅氏治療血崩的方法大致有以下幾種:

(1)補氣攝血法:對暴崩失血,主張首先補氣。如固崩止崩湯,方中人蔘、黃芪、白朮補氣;當歸熟地補血;黑姜補火昇陽。此方可說是傅氏益氣養血補火昇陽的代表方劑,臨床上用於血崩往往可使病情轉危為安。

(2)補血止崩法:傅氏認為血崩之火為虛火,強調治療應以滋陰為主,並鋪以清火。代表方劑如清海丸,全方用藥純和,無一峻品。

(3)祛瘀止痛法:對伴有血紫有塊、手按之疼痛等症的血崩,傅氏主張,治法須行血而祛瘀,活血以止疼,則血止愈矣。」

2、調經法及方藥:關於調經的方法,傅氏提出的有:清熱涼血法,滋陰補腎法,健牌益腎法。這些已成為現代中醫婦科學調經的基本da法和常用方藥。

3、治帶法及方藥:在現代中醫臨床常用的治帶方法中,由傅氏提出的有:健脾益氣法,清除濕熱扶脾法,清肝調肝法。

4、不孕症的治療方藥:在傅氏提出的治療婦女不孕的方法中,仍受到現代婦科臨床重視的有:養血滋陰法,溫腎培脾法等。

(二)臨產將護

《達生篇》將唐宋以來,關於對產婦臨產時護理的經驗,高度概括為六字口訣,即「睡,忍痛,慢臨盆」。這對指導產婦銨產程分娩具十分重要的意義。

兒科

清代兒科穩步發展,不論兒科理論水平和兒科病症的診治,都有不少進步和提高,湧現出夏鼎陳復正沈金鰲等一批兒科學家,以及《幼科鐵鏡》6卷(1695)、《幼幼集成》6卷(1750)、《幼科釋迷》6卷(1774)等重要兒科專著,此外,在《溫病條辨》、《醫宗金鑒》等醫書中也有兒科專集專論。兒科理論日臻完善,小兒推拿術和外治法得到推廣應用。

清代對小兒純陽之體有兩種不同的闡發。第一種學說以徐靈胎為代表,認為小兒體稟純陽,所患熱病最多,在治療上不宜使用溫陽藥物,對後世的影響較大。第二種學說以吳鞠通為代表,認為小兒純陽不是指盛陽而是錢乙提出的稚陽,治療時應注意顧護。

小兒診法方面,清代醫家對小兒指紋法提出了不同的看法。針對後來醫生進一步擴大其玄虛的不良現象,夏鼎否定小兒指紋診法。陳復正則認為,不可否定其作用,指出小兒切脈比較困難,不若以指紋之可見者,與面色病候相印證,有診斷意義。

清代兒科治療學以推拿術、外治法的應用較為突出。夏鼎編寫了「推拿代藥賦」,以用藥作比擬,並繪有面、身、足、手掌等形體圖,附以文字說明,方便學者掌握。熊應雄輯刊的《小兒推拿廣意》3卷(1676),為對前人有關推拿的論述和經驗進行了一次比較全面的總結,介紹了各種推拿手法,以及16門小兒常見疾病推拿療法,還有藥物與手法相結合的論述。附有圖解,有較大的實用價值。

小兒外治法較有研究者當推陳復正,他遂收集和創用了不少適用於小兒的外治法,如掩臍、塗囟、搐鼻等。這些外治法被用來治療各種小兒疾病,這是陳復正長期臨床實踐經驗的結晶,同時也反映了清代小兒外治法發展水平。

這一時期,麻疹仍為當時經常流行,嚴重危害小兒健康的疾病。謝玉瓊編撰成《麻科活人全書》4卷(1748),詳述麻疹的病因、證候、病理、病情、治法和用藥,指出麻疹「多帶時行」,強調它的傳染性。其中所選用的宣毒發表湯葛根解肌湯及其加減,均為麻疹初期散發透疹的效方,也是後世多數兒科醫生所常用的基本方。

疳證,吳鞠通認為疳證生於土虛,而土虛則生於飲食,所以治療應以健脾和胃為早。具體提出了治九法,既考慮到機體本身的因素,又考慮到內外環境、心理社會對小兒健康的影響,給後人以啟迪。

清代兒科學已發展到相當高的水平,為近現代中醫兒科學的進一步發展奠定了良好的基礎。

外科

(一)外科著作

清代二百餘年出現了大量外科類著作,尤其一些外科之專病著作更為豐富。其中出現了多種大型綜述性外科巨著,在提高和普及外科醫療技術方面發揮了重要作用。其中有代表性的影響深遠者如:《外科大成》4卷,祁坤撰於1665年,三百年間刊行近20次;《御纂醫宗金鑒》之《外科心法要旨》(1742)即以此書為藍本,後者更有不同刊本約30種;《洞天奧旨》(1694)16卷。又名《外科秘錄》,陳士鐸述,反映了陳氏醫療化膿性感染的豐富經驗和理論知識,該書之現存版本有17種之多;《外科證治全生集》,1卷,王維德撰於1740年。由於在治療外科疾病上極力主張「消貴托畏」,反對手術,在病人心目中頗有影響,二百年間之刊印竟達50餘次,可能是外科書刊印率之最高者;《瘍醫大全》40卷,顧世澄撰於1760年,是清朝以前外科學內容最為豐富的一部巨著,150餘萬字,對外科學術發展有著廣泛而深入的影響。《瘍科會粹》,10卷,孫震元撰於1802年,是繼《瘍醫大全》之後的又一部巨著,全書110餘萬字,可惜只存抄本而流傳未廣;《瘍科心得集》是高秉鈞30餘年外科臨床經驗和心得的總結,在論述外科化膿性感染病因方面重視天行時氣為其特點;《外科真詮》2卷,鄒岳撰於1838年,其內容亦多作者經驗之總結,影響也比較廣泛。

(二)外科學術思想與爭鳴

清代外科學家圍繞化膿性感染膿已成是否早期手術切開引流,以及非藥石所能治癒的外科疾病是否用手術治療等,繼明代之後,爭鳴更為激烈並形成了學派。這一爭鳴因非手術學派佔有優勢,從而明顯地促進了外科保守治療經驗的積累。主張膿已成應予早期切開引流和運用外科手術治療一些非藥石所能治癒的疾病的外科學家,由於外科手術的其他條件尚不成熟,使爭鳴多處於劣勢,甚而在外科學家中保守的學術思想日益趨於濃厚了。

祁坤,曾任太醫院判等職,對外科學理論和臨床經驗之論述,頗多精闢的見解。例如所述膿腫切開引流原則時正確指出:「針鋒隨經絡之橫豎,不則難於收口;刀口宜下取,便於出膿。」並強調切開後「以綿紙捻蘸玄珠膏度之」的引流技術,從而使外科膿腫之切開引流的理論原則和醫療技術達到清以前的最高水平。

陳士鐸,力求外科瘡瘍膿腫之非手術治療,反對外科手術,對王維德等人學術思想的形成有一定的影響。

王維德,在外科化膿理論和醫療技術上,十分強調「以消為貴,以托為畏」,對化膿性感染尚未化膿者,均主張保守治療,寧可「待其自潰」,也絕不可以手術切開引流。王氏的學術思想雖然得到不少學者的繼承,但也有一些外科學家對其偏謬進行了批評。

顧世澄,臨床經驗豐富,學識淵博,對外科學術界之種種爭論多取平和兼容態度,並各吸收其所長,在學術思想上少有偏頗之見解。醫療方法由癰疽初起之內消到膿已成之切開引流,非藥石所能治癒疾病的外科手術方法與步驟等等,均有著詳細而且具體的論述。顧氏在外科學術上十分重視整體現念,認為外科疾病雖然多顯於外,但「必先受於內,然後發於外」;他反對「只過膏丹,不習脈理」的局限性;他還強調指出膿已成,仍「勉強消之,不獨不能消散;反致……造成壞證」。顧氏學術思想與醫療理論經驗對後世及外科學研究有著較大的影響。

(三)疾病認識水平繼續提高

關於頸淋巴結結核:在古代以其病發特徵曾命名為鼠瘡,或名瘰癧,如祁坤所述:「小者如瘰,大者如癧,連續如貫珠者」。同時,祁坤還對該病與急性淋巴結炎的鑒別診斷和不同治療原則提出了正確的意見,他說:癧由內傷所致,其形小,其發緩,無疼痛,計以月年。毒由外感所致,其形大,其發暴,多腫痛。」

關於前臂骨關節結核:祁坤按該病之特徵命名為「螻蛄串」。對骨關節結核的好發部位、典型症状及預後等均作了比較正確的描述。

關於直腸癌:祁坤在前人基礎上對直腸癌症状描述和診斷要點作出了相當確切的記載,並以其最終發展成為大便不能排出而命名為「鎖肛痔」,或以其形態稱之為「翻花痔」等。他指出:「痔有三不醫,為翻花痔、鎖肛痔、臟癰痔也」。這些認識在當時確系正確的結論。

(四)外科醫療技術與手術水平

清代外科手術和醫療技術從總體上講,由於反對的風氣較為濃烈,發展是不很明顯的。當然也有少數民間外科學家在前人基礎上作了新的探索,一些疾病的外科手術治療水平得到了提高。

關於急性闌尾炎闌尾周圍膿腫的手術治療:錢思元於1822年記載一名操浙江口音的佚名外科醫學家,於17世紀時為一位患者作過闌尾切除術的事迹。至於闌尾周圍膿腫之切開引流,在清代外科學著作中則並不罕見。

關於脾外傷切除術:王孟英(1808~1866)根據祖父資料,記錄湖州(今浙江吳興)「湯榮光從樹上墜地,腹著枯椿而破,瘡口二寸余,已透膜,系紅肉不見腸,復飲以藥酒,使不知痛處,隨用刀割傷口使寬,以鐵鉤鉤膜內紅肉出,則其大如掌,乃宿患之瘧母(瘧疾引起的脾腫大)也,始如法敷治瘡口而愈,宿疾頓除。」

關於唇裂修補術:顧世澄說:「先將麻藥缺唇上,後以小鋒刀融唇缺處皮,以磁碟貯流出的血,調前藥,即以繡花針穿絲釘住兩邊缺皮,然後搽上血調之藥,三、五日內不可哭泣及大笑,又怕冒風打嚏,每日只吃稀粥,俟肌生肉滿,去其絲,即合成一唇矣」,所述方法步驟與護理要求也較前更為符合實際。

包莖炎與包皮切開術:趙濂對因包皮過長、包裹龜頭過緊引致包莖炎的手術治療,在前人基礎上,作出了創造性貢獻。他指出:大人、小孩,龜頭皮裹包,只留細孔,小便難瀝。以骨針插孔內,逐漸撐大,若皮口稍大,用剪刀,將馬口旁皮用鉗子鉗起,量意剪開,速止其血。或用細針,穿藥線在馬口旁皮上穿過,約闊數分。然後將藥線打一抽結,逐漸收緊,七日皮自害,則馬口可大矣」(趙濂:《醫門補要》上海科技出版社鉛印本1959)。

陰道閉鎖之手術治療:古代稱之為「實女」者,即女性之先天性陰道部分或完全閉鎖症,顧世澄稱之為「室女無竅」。他首創鉛梃為患者每日進行陰道擴張術治療。顧氏強調:「實女無竅,以鉛作梃,逐日推入,久久自開」。這一醫療技術對部分閉鎖之陰道可以得到肯定的效果,其方法和原理至今仍有其重要的意義。

耳鼻等斷落之縫合手術:除了上述外科手術外,《瘍醫大全》還記載了許多很有價值的外科手術治療病例資料,如:耳再植、鼻再植的手術;斷指再植手術以及鼻、陰jing的再造術。可以為研究者所借鑒。

此外,鄭玉壇外科圖形脈證》(1795),還記有腸損傷縫合、煮針、麻醉及彈丸剔除手術。鄭氏所述該手術後之護理要求也很符合科學原則,如術後忌呼號妄動;初則少飲米湯,半月後方可食米粥;腹部傷口要用軟布勒住等等。腹部外傷之腸納入與腹壁縫合或用力裹纏腹部繃帶以促傷口癒合在清代其他外科著作中有著比較普遍的記載。鄭氏除強調外科手術麻醉之一般方法外,他還創造性提出用麻醉藥煮外科手術器械,他認為經麻藥煮過的刀「任其針割不甚疼痛,且御風寒」感染。

(五)皮膚病

清代前、中期,《外科大成》、《外科全生集》、《醫宗金鑒.外科心法》等書先後問世。顯示了祖國醫學皮膚病的經驗日趨豐富,許多疾病的診治水平進一步提高。

1、纏腰火人丹(帶狀皰疹),帶狀皰疹為常見之病毒性皮膚病,清初,對本病即可與其它疾病分開,較準確的描述其皮損和全身反應情況。如《醫宗金鑒.外科心法》記述「纏腰火丹」:「此證谷名蛇串瘡,有乾濕不同,紅黃之異,皆如累累珠形,干者色紅赤,形如雲片,上起風粟,作癢發熱,此屬肝、心二經風火。治宜龍膽瀉肝湯。濕者生黃白,水短大小不等,作爛流水。較干者多痛,此屬脾、二經濕熱,治宜除濕胃苓湯。若腰肋生之,系肝火妄動,宜用柴胡湯治之,……。

2、鵝爪風王洪緒《外科全生集》列述「鵝爪風」謂即油灰指甲,至以白鳳仙花外治。該病相當於今日之甲癬,以白鳳花搗爛包甲確屬有較,至今有沿用。

3、四彎風(相當於異位性濕疹類皮病):明《普濟方》所述之四彎風,乃指肘凹、凹之遷延性皮損,至謂「癢不可忍」極似現代所謂之異位性濕疹,祖國醫學認為此類疾患由風、濕、熱邪相搏客於皮膚所致,並指出注意忌生冷辛辣腥味食物。

(六)外治法

這一時期有關外治法方面的內容大多散見於各種醫學書籍中。由於外治法具有簡、便、廉、驗的特點,因而,其應用已遠遠超出了外科的範圍。另外,出現了有關論述外治法方面的專著,如趙學敏的《串雅外編》可以說是對中醫外治法方面一次較為系統的總結。在清代對外治法作出卓越貢獻當推吳尚先的《理駢文》,內容十分豐富。

骨傷科

(一)診斷學發展:

骨折關節脫位等之檢查診斷,在清代有明顯進步。

摸法診斷法:《醫宗金鑒.正骨心法要旨》強調了整復前用手法檢查診斷的重要性。還記載:「摸者,用手細細摸其所傷之處,或骨斷骨碎、骨整、骨軟、骨硬、筋強、筋柔、筋歪、筋正、筋斷筋走、筋粗、筋翻、筋寒、筋熱,以及表裡虛實,並所患之新舊也。先摸其或跌扑,或為錯閃,或為打撣,然後依法治之。」江考卿還提出了檢查骨磨擦音以鑒別骨折。

肩關節脫位複位診斷法——上至腦後,反手於背法:《傷科彙纂》對肩關節脫位經手法整理後,再通過被動運動肩關節的前屈、後伸和內外旋轉檢查是否複位。這種試驗關節複位效果的方法:「上至腦後」是肩關節外旋上舉的活動;「下過胸前」是內收活動;「反手於背」是後伸和內旋活動。這些活動及所至的範圍,都是肩關節複位後或正常的肩關節運動部可以達到的活動範圍。可見,這種肩關節脫位效果試驗法,是科學的方法。

肘關節脫位復垃後合掌檢查法:合掌檢查時關節脫位效果,是《陳氏秘傳》的經驗。「合掌」是指將傷側手掌和健側手掌的兩掌心相對,五指對齊。這一動作,需要上肢等長,前臂外中立位。這都是肘關節脫位後無法達到的要求。

(二)治療學的發展

胸椎腰椎骨折脫位損傷:《正骨心法要旨》描寫了脊椎損傷的症状表現,《傷科彙纂》指出腰椎骨折有「突出」和「隱入」二種類型,「突出」是指屈曲型骨折所致脊椎後凸移位畸形;「陷入」是伸直型骨折脫位凹陷的畸形。胡氏首次把脊椎骨折分為兩大類型,以指導治療。胸椎、腰椎骨折脫垃的複位治療《正骨心法要旨》提出攀索疊磚法,腰背墊枕法、鶴跨法,《傷科彙纂》提出腹部枕缸法。

肩胛骨肩鎖關節脫位:《正骨心法要旨》對肩部受傷骨折或脫位,記錄其嚴重併發症。「如腫處痛如針刺不移者,其血必化而為膿,則腕掌皆涼,或麻木。」這裡所描寫腫脹麻痹乃至化膿,也類似現代所稱的肌間隔症候群、缺知性攣縮,或稱伏克曼(Volkmann)氏攣縮等症。對於肩胛、肩胛崗的骨折或肩鎖關節脫位,《正骨心法要旨》運用「披肩外固定

肱骨骨折:《正骨心法要旨》記載肱骨骨折有斜折、橫斷和粉碎等類型,並且認為:「打斷者有碎骨,跌斷者無碎骨」。指出直接暴力和間接暴力的受傷機理和類型。

《陳氏秘傳》則指出重迭移位的肱骨骨折,「其手斷縮不能歸原者,此筋脈急弦勁之故也(肌肉收縮)。」至於肱骨髁上骨折,《陳氏秘傳》和胡廷光已明確指出骨折和脫位之別,介紹了運用超肘關節夾板固定法外固定。

肘關節脫位:錢秀昌介紹的方法,近似現代所用的方法。除介紹手法外,還強調要聽到關節有響聲,並要求屈肘時手能搭著肩頭,才是複位。這確是肘關節複位的重要依據。

髖關節脫位:《正骨心法要旨》指出髖關節脫位「臀努斜行」的特徵,並說:「宜手法推按胯骨複位,將所翻之筋向前歸之」。後《中國接骨圖說》據此作圖,名『燕尾』法。錢秀昌較詳細地記錄了這一方法,「提膝屈髖伸足法」複位髖關節方法和原理,也就是現在所習用的問話符號(?)法(或稱Bigelow氏法)的方法和原理。過去認為這一方法是比奇洛(Bigelow)氏首先發明,實際上他要比錢秀昌晚近一個世紀。

股骨骨折:《正骨心法要旨》記載了股骨頸骨折,稱為「環跳」、「髖樞」都是指股骨頸的部位。在治療上,尚無好法,所以趙廷海說:「兩腿環跳骨脫出者,此最難治之症。」(《救傷秘旨》)。

踝關節骨折:胡廷光提出這個部位損傷多為內翻外翻型。對足踝部損傷在整復時,趙廷海介紹:「用布兜掌前,繫於膝下,令腳不直伸下,仍令腳掌時時屈。」(《救傷秘旨續刻》)此法類似現代所用的襪套牽引法,並主張不應過早下地負重。

針灸與推拿

清代前中期針灸學發展趨於緩慢和停滯,道光二年(1822)皇帝頒旨「針刺火灸,究非奉君之所宜,太醫院針灸一科,著永遠停止」,針灸從此在太醫院消失,使針灸受到了比醫學其它科目更嚴重的打擊。但在廣大群眾中,針灸仍因其簡便易行且有效而受到歡迎。

推拿,在清代前中期發展較快,一方面是不斷有醫家對推拿按摩經驗技術進行總結,出現了不少專著如《釐正按摩要術》;一方面是把推拿按摩手法擴大到正骨治療領域中,推拿按摩的適應證範圍就更為擴大。

(一)針灸的推廣

清代醫家講究基本之操作手法,李守先著《針灸易學》提出「首學手法,次學認症,而以尋穴為末務」之學習針灸法;江上外史撰《針灸內篇》亦首列手法,反映了清代前中期針灸醫家對手法之重視。李守先所提手法亦僅是留針之久疾、左轉右轉,以及醫者用左手大指、食指的輔助動作來達到補目的;江上外史則以針左轉為補、右轉為瀉,及透天涼燒山火兩種複式手法。可見其時針灸界對手法已趨於執簡馭繁了,這當然也有利於初學者習學和掌握,有利於針灸術在民間之推廣。

(二)推拿術的發展

清代的推拿術有較大的發展,當時不僅繼承了明代的推拿經驗,並且對推拿按摩的手法、證治、理論、處方均有總結,而且與前代不同之處是推拿術較多應用到正骨和小兒科疾病治療中。另外,還發展了自我按摩法

明代推拿術在兒科應用較多,清代醫家熊應維《小兒推拿廣意》是比較通浴的小兒按摩專書,在兒科專書中,也廣泛應用推拿術,如陳復正之《幼幼集成》記載的外治九法(疏表法清里法解煩法開閉法引痰法暖痰法納氣法通脈法定痛法)也是作者結合自己心得,繼承前代經驗而成的推拿法

清代醫家汪啟賢在應用按摩推拿術為人治病同時,開始提倡自我按摩法。在其著《動功按摩說》中記載有180症之按摩法,除中風、癲癇等需醫者施術外,其他症可由自行按摩。汪氏並提倡動靜結合之治療法,即在自行按摩之動功後,再以靜功養之。此外,清代醫家將靜功按摩術用於養生,如張映漢著《尊生導養編》等;張氏之《尊生導養編》是按摩用於養生的代表著,其法為每日兩次行功,即順序取頭、頸背、胸腹、外腎、四肢的穴位進行搓摩,達到使氣血運行順利通暢之目的,從而防病養生。

眼科

清代前中期中醫眼科出現三個顯著特點。一是金針撥障術的發展趨於高峰。二是對前代眼科病證論述的修正補充。三是將眼科理論和內科理論相結合,從整體範圍來認識眼科。

(一)金針撥障術的總結提高

清初醫家張璐所撰《張氏醫通.七竅門》上,列有「金針開內障」專節。詳細討論圓翳內障(白內障)的成因、症状、針撥內障適應症與具體操作方法。對病人瞳孔在不同光線下的反應,翳的顏色、形狀、老嫩、以及眼球的硬度等都給予了特別的注意。並詳細介紹了大小形狀各別的金針、撥障時應注意的地方、併發症的處理等,並專列造金針一節,介紹金針的大小、粗細、剛柔等內容。書中提及瞳神內夾道(即虹膜晶體間的狹窄空間),是古代唯一明確指出這最關鍵的撥障要言路徑者,對術中出血的原因,已明確指出是因進針後觸著黃仁造成,此和現代臨床觀察一致,說明張氏對針撥內障這一重要併發症的認識達到了相當高的水平。

針撥內障的進針部位在《審視瑤函》即有「離黑睛大眥兩處相平分中」之說,但因大眥靠近鼻部,術中操作不便,黃庭鏡將其調整為「風輪(即黑暗)與銳眥相半」。此部位至今在針撥內障術中沿用,經現代實驗研究和臨床觀察認為具有重要的解剖學意義。

(二)對眼科病症論述的修正補充

從自已豐富的臨床經驗出發,對一些傳統的提法進行修正,對前人認識不足的進行補充。如「黃膜上沖」(前房積膿)歷代沿用已久,不盡合理,將其易名為「黃液上沖」,糾正了一個宿誤。對「胬肉攀睛」病的症状、病機、分類、預後、內服方藥及外治鉤割手術等論述甚為精詳,和現代醫學的論述相當接近,至今仍有著十分重要的臨床意義。

口腔科

清初時醫學分科仍襲元明之制,後來口齒與咽喉複合為一科。由於白喉猩紅熱傳染病的流行,喉科得到迅速發展,同時也帶動了口齒科的發展。喉科醫籍中有許多豐富的口齒科內容,在對口齒病的病因病機的認識上也有自己的特點。

舌疳的認識:舌疳一證相當觀代醫學所謂舌癌。《喉科杓指》對舌疳的描述類似現代醫學所謂舌癌的乳頭狀型,且伴有淺表潰瘍、出血及繼發感染,並對該病的頸部淋巴結轉移也有所認識。還認識到舌癌的預後差。高秉鉤將舌癌累及牙齦者稱為牙岩透舌穿腮者稱翻花岩。至於舌癌的治法,《醫門補要》載有落菌法,外治舌癌。以藥線扣住,並貼膏藥,漸收線緊,至菌枯而落,並以火烙燙平菌根(清.趙廉:《醫門補要》,卷下,清刻本)。這種枯菌法避免了大出血,更以火烙洛平菌根,既止血又可殺死癌細胞

醫療器具的發明及使用:在口齒病的治療上,此期突出的特點為外治法較多,多用針刀刺割治療。為了適應口內操作之需,醫療器具的發明也較多,有些構思很巧妙,如《喉科心法》一書中專列有「器具圖說」,繪圖並描述醫療器具的形態、質地和功用。如:壓舌,鈹針三棱針劍針毫針,長箝,自來風式吹藥管,喉槍等。

喉症全科紫珍集》中載有專用撐開口腔的鐵圈。當時對口內操作的醫療器具無論在製作上或是使用方面考慮得都很周全,較前代有很大發展。

法醫學

(一)清代的檢驗

1、檢驗官職:京城內城及香山命案,委刑部司官相驗;京城他處委五城兵馬司、京縣知縣。外地委州縣正印官。若正任官公出,可委近縣自任官代驗。

2、失職處分:與大明律的規定相同。此外,補充規定:若檢驗官聽憑仵作,將有傷報稱無傷,或將打傷、砍傷報稱跌傷磕傷者,降二級調用。如將無傷稱有傷,將跌傷磕傷報稱打傷、砍傷者、亦照此例議處。若將緊要傷痕不行全報者,降一級調用。

3、免檢覆檢:免檢的規定與大明律相同。覆撿的規定與宋制不同。要求初檢時,致命傷痕一經驗明,即應定擬。若屍親控告,傷痕互異者,許再行覆驗,勿得違例三檢,致滋拖累。

4、檢驗用尺:凡檢驗過傷尺寸,照工部所發工程制尺一例製造,不得任意長短,致有出入。

5、要害致命與保辜:(1)要害致命:與歷代刑律不同,大清律明確規定了致命部位:若兩人共毆人致死,則以頂心囟門太陽穴、耳竅、咽喉、胸膛、兩乳、心坎、肚腹、臍肚、兩脅、腎囊、腦後、耳根、脊背、脊膂、兩後肋腰眼並頂心之偏左、偏右、額顱額角為致命論抵。(2)保辜:沿用明律關於保辜的規定,並采規定:「凡鬥毆傷重不能動履之人,不得扛抬起點驗,該管官即帶領仵作,親注驗看,定限保辜,一面撥醫調治。」

6、驗屍文件

(1)屍格:清初沿用元代的檢屍法式,以後頒布了清代的屍格與屍圖。屍格加屍圖與檢尺法式相當。清代的屍格也分仰、合兩面,但根據大清律,即將仰面與合面各個部位分別註明「致命」或「不致命」字樣。

(2)屍圖:清代的屍圖分仰合兩面,按照屍格的各部位,將名稱標註於圖上,並在圖中相應部位,以「.」表示致命部位,以「。」表示非致命部位。這樣可使初學者容易找到部位。

(3)檢骨圖格:這是清代創製的一個檢骨文件。乾隆三十五年(1770)安徽按察使增福奏請將人身骨節定為檢骨圖格,刊刻頒發。檢骨圖象屍圖一樣,也分仰合二面,用「.」表示骨骼的致命部位,計仰面10處,合面8處;用「。」表示不致命部位,計仰面33處,合面23處。

8、仵作:歷代法律中都沒有關於仵作的規定,唯獨《大清律例》明文規定仵作的定額、招募、學習、考試、待遇與獎懲,並對不遵守這些規定的州縣官進行處分。《大清律例》規定,州縣均設有仵作,大縣三名,中縣二名,小縣一名。額外再募一、二名,跟隨學習。每名各發給《洗冤錄》一部,由刑書逐細講解。該管府州每年提考一次。考試時令每人講解洗冤錄一節,如果明白,當堂從優給賞;若講解悖謬,勒限學習,另募充補。並將招募非人,懈於查察的州縣查參。仵作工食按皂隸工食發給,學習時發給一半。若檢驗得法,果能洗雪奇冤,賞給銀十兩;若故行出入,照例治罪。

(二)法醫學書籍

清代的法醫學著作,大部分採取以下三種形式:對官訂洗冤錄的集證、補註、詳義;探討某些問題的論集;對官訂洗冤集錄的通俗化。

1、《檢驗屍傷指南附醫救死傷法》各一卷,不著撰人姓氏,推定刊於清初。檢驗屍傷指南共有25條,是元刻《洗冤集錄》的改編本,包括原書的幾乎全部內容,並有參引《無冤錄》之處。編寫嚴謹,並有個人見解。

2、《洗冤錄》及《洗冤錄補》二卷。王明德撰,先列洗冤錄原文一段,然後提出自己的見解——「附說」;或兼補充以自己的經驗——「附說補」。王明德是《洗冤集錄》刊行以來第一個增補最多的人。

3、《律例館校正洗冤錄》,本書是為統一外表檢驗的方法與結論,經律例館校正,由朝廷正式頒發的官書,又稱《校正本洗冤錄》或《洗冤錄》。四卷,刊於康熙三十三年(1694),有單行本。亦有附於大清律例後者。本書是以《洗冤集錄》為主,以王明德《洗冤錄補》為輔,雜采明清各家之書彙編而成,優點是在許多方面繼承了宋慈以後的法醫學成就。缺點是選材不夠嚴謹。本書一經頒行,即成為清代不可侵犯的官書,檢驗均依此書為準。

清代法醫學著作的譯本有十多種,其中日譯本4種,法譯本3種,德譯本及英譯本各2種,荷譯本1種。

()法醫學成就

1、舌骨骨折 國拙齋(1777)發現縊死時有舌骨骨折。這是十八世紀我國法醫學的一項十分重要的發現。此外,還發現「左右耳後骨(顳骨乳突)俱有提繩痕」、「頸骨節上左右骨尖突處(頸椎橫突)必有青色痕」。

2、扼痕 郎錦熙(1829)報告許多扼死鑒定例,指出在頸部常見有三種損傷:指甲傷、指頭傷和(虎口)叉傷,具體描述了扼痕的各種特徵,並指出了推定加害者用哪一側手加害的可能性。

3、切頸 關於自刎與他殺切頸的鑒別,姚德豫(1832)提出了根據損傷的深淺、參差、排連等性狀鑒別的方法,這是清代鑒別自殺他殺的又一重大成就。

4、槍創 國拙齋(1777)首先指出了射入口的性質是:「圍圓腫脹,焦黑色(煙灰及火藥粉)或紅赤不等。」李觀瀾(1796)進而將槍創區別為射入口與射出口,並各指出其特徵,以及霰彈創與射擊距離的關係。郎錦麒指出,射入口與射出口孰大孰小是不一定的。在歐洲,最早指出射入口可能大於出口,也可能小於出口的是蘇聯學者皮羅果夫,大約在十九世紀40~60年代發現的。

5、假死 阮其新首先指出急性鴉片中毒容易陷入假死狀態,且以屍僵屍斑為真死的指征。這種顯明的對於真死的現代見解,是以前的洗冤錄類書中從未一見的。同書並介紹了極有價值的鴉片中毒假死實例。

32 清代前中期醫學入門書的空前發展與醫學雜誌的出現 | 清代前中期少數民族醫學 32
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