中國醫學通史/溫病學說的發展和預防保健

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一、溫病學說的發展與成熟

溫病學說是中醫在漫長的歲月里,沿著中醫理論體系的發展與外感發熱性、流行性疾病作鬥爭得來的中醫學寶庫中的瑰寶之一。

吳有性之後研究溫病的學者逐漸增多,戴北山之《廣瘟疫論》及喻嘉言陳平伯之論溫以及余師愚之論疫、周揚俊溫熱暑疫等等。他們於溫熱的病因、症状、治療等有一定認識,但在病機理論上仍未能統一。

溫病學說發展至清代已盛行於大江南北,葉天士薛生白吳鞠通王孟英溫病學派成熟階段的傑出代表,故有人稱他們為「溫病四大家」。

明清時期的溫病學家,多產生於以蘇州為中心的江蘇、浙江地區,主要與該地區當時經濟、文化、科學的發達,以及河流密集、交通便利、人口流動大,溫病流行頻繁等因素有密切關係。正是由於這時期溫病學家以及其他醫家對溫病的醫療實踐和理論上的發展,使溫病在理、法、方、藥上自成體系,形成了比較系統而完整的溫病學說,從而使溫病學成為獨立於傷寒的一門學科,它既補充傷寒學說的不足,又與傷寒學說互為羽翼,使中國醫學對外感熱病的理論、診斷與預防等,向著更加完善的方向繼續發展。

清代溫病學說的主要成就,可歸納為:

(一)確立了溫病的辨證論治體系

1、葉天士創立衛氣營血辨證葉桂首先提出:「溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包肺主氣屬衛,心主血屬營」,「大凡看法,衛之後方言氣,營之後方言血。」明確指出了溫病的病因、病機、感邪途徑、發病部位,同時把溫病的整個病理過程,劃分為衛、氣、營、血四個不同階段,以此作為辨證論治綱領,揭示了溫病由衛到氣,自營入血,由表入里,自淺入深發展變化的傳變規律以及它們之間獨特的表裡、內外、先後、深淺及順逆傳變的內在聯繫,反映了臨床證候的動態規律,確立了在衛汗之可也,到氣才可清氣,入營猶可透熱轉氣,入血就恐耗血動血,直須涼血散血的一系列治則,確立了溫病各病變階段相應的治療da法,提出了「在表初用辛涼輕劑」、「或透風於勢外,或滲濕於熱下」,對邪氣「始終在氣分流連者」用戰汗透邪的方法,對氣病有不傳血分,而邪留三焦用分消上下的方法。「救陰不在血,而在津與汗,通陽不在溫,而在利小便」以及「務在先安未受邪之地」等獨特見解,從而建立了溫病的辨證論治體系,標誌著溫病學說至此已趨向成熟。葉天士在《臨證指南醫案》中有各種溫病的大量啟示,對後世溫病學的發展作出巨大的貢獻。

2、吳鞠通確立三焦辨證。吳鞠通廣泛汲取《傷寒論》、《溫疫論》、《臨證指南醫案》的成功經驗,融匯貫通,根據葉天士所說「河間溫熱,須究三焦」,提出「溫病自口鼻而入,鼻氣通於肺,口氣通於胃,肺病逆傳,則為心包上焦病不治,則傳中焦脾與胃也。中焦病不治,傳下焦肝與腎也,始上焦,終下焦。」

三焦辨證並不排斥衛氣營血辨證。衛氣營血分辨表裡,三焦辨證分辨上下,一橫一縱,相互配合、補充,相得益彰,使溫病的辨證更加準確與具體化,益趨完善與成熟,成為溫病辨證論治體系的重要標誌。直至今日,這兩種辨證方法仍被廣大醫者結合運用於臨床。

(二)提出了溫病的獨特診斷方法

在溫病的診斷方面,清代醫學家提出了許多獨持的方法,總結了豐富的臨證經驗,不僅對溫病辨證很有價值,對內傷雜病亦有不少貢獻,豐富和發展了中醫診斷學

1、察舌 觀察舌質舌苔的變化,《廣溫疫論》提出積粉苔是瘋疫的重要標誌之一。《溫熱論》強調觀察舌質、舌苔的色澤和潤枯的變化,為辨別病屬衛氣,或屬營血的重要依據。認為舌苔可分為白苔黃苔黑苔;舌質分為絳舌紫舌淡紅舌。提出凡溫熱傳營,舌質必絳。

2、驗齒 驗齒作為溫病獨特的診斷方法,首倡於《溫熱論》。葉氏闡述了溫病驗齒的理論依據,並根據齒齦周圍的血色區別陰陽,認為陽血屬邪實胃熱陰血腎液虧損,一實一虛,故治法亦有重在祛邪和重在救陰之異。

《溫熱論》根據齒的枯潤、結辨的顏色齒垢的有無,以及有無齒痛、咬牙等表現來辨識溫病,通過驗齒來判斷熱邪的輕重、津液的存亡這一獨特的診法,是對溫病診斷學的一大補充和發揮。

3、辨疹 斑疹是某些急性傳染病的特證。余霖疫疹一得》強調辨識斑疹應當注意形色兩個方面,認為斑疹以鬆浮為吉,緊束為凶。斑疹之色以紅活溶潤,散布洋溢為佳境,而顏色深重,干滯嬌艷,多是熱毒深重之象。葉氏於斑疹的辨識亦積累了豐富的經驗。凡斑疹初見。點大而在皮膚之上者為斑,雲頭隱隱,或瑣碎小粒者為疹。認為斑屬血分為多,疹屬氣分不少。

(三)確立了溫病的清熱養陰治則

在吳有性溫疫熱邪解後宜養陰忌投參術的思想影響下,清代對溫病的治療確立了清熱養陰的治則,其臨床運用更加豐富多彩,尤以葉天士、吳鞠通為代表;葉氏對溫病養陰和診治有很多創見,把養陰步驟分為甘寒養胃津、咸寒滋腎之法。同時葉天士發揮了李東垣脾胃學說,立養胃陰一法,不但用於溫病,而且廣泛運用於治療某些虛勞肝病胃病久嗽血證等,亦收良效。吳由通繼承並發展了《傷寒論》清熱保津、瀉下存陰之法,提出了清絡、清營清宮三法,吸收了吳有性對溫病內熱煩渴給服梨汁、汁、西瓜等經驗,吳鞠通從理法方藥方面,全面闡述了清熱養陰治則在溫病治療全過程中的重要意義及其臨床運用,制定了一系列養陰名方,為溫病的治療學、方劑學增添了新的內容。這些理論和方法,不但在外感熱性病中至今仍有重要指導意義,應用不衰,而且廣泛運用於內科雜病治療中亦取得很好的療效。

二、預防與保健

(一)人痘接種術的推廣與歷史意義

1、官方的重視與推廣:人痘接種術自發明以後,一直在民間秘密流傳,口傳心授,筆之於書甚少。當時安微寧國府太平縣(今黃山市)為全國人痘接種中心,種痘師多半來此習得其術併購買痘苗。

清初滿族人入關之前,尚無天花。清兵入關,有一大批兵士遭受天花傳染,原因是北地寒冷,未受天花侵襲,他們多不具有免疫力。清朝的第一位皇帝福臨(順治),即是死於天花。這件事的直接後果是其子玄燁(康熙)因未出痘而被隔離於紫禁城外,不能盡孝,乃成終天之恨。即位之後,當他知道有種人痘可預防天花時,馬上下詔徵集種痘醫師,並加考選。江西的朱純嘏陳瀅祥二人,於是成了皇家種痘師,不但為皇子孫種痘,而且赴蒙古科爾沁、鄂爾多斯等地治痘及為諸藩子女種痘,康熙皇帝為此特賜府宅和授官爵予朱純嘏。康熙皇帝在《庭訓格言》中對自己推廣種痘成績特別滿意。

朱純嘏著《痘疹定論》無經受此激勵,到乾隆朝撰《御纂醫宗金鑒》,作為國家欽定醫學教科書,第一次收入「幼科種痘心法要旨」一卷,這也充分表明了官方提倡和推廣的態度,亦使種痘法標準化了。

這種官方的推廣,至少使官宦大臣富有之家的兒童,普遍實行了種痘,但庶民貧寒階層未必盡能得益。經過數十年乃至百年的官方和民間醫生推廣,至此人痘之術,漸漸深入人心。民間種人痘之術,一直到本世紀上半葉還流行不殆。

2、人痘接種的技術改進

人痘接種在發明之時究竟所用何法,因乏資料,今不得而知。《張氏醫通》記載的有痘漿法痘痂法、痘衣法,其中痘痂法又分旱苗、水苗兩種,故合計共四種方法,推測痘衣法為最原始粗糙一種,不過簡便易行,只要將患天花小兒所穿內衣脫下,令未病小兒穿之即可造成一次傳染接種,但成功率較低;痘漿法或亦早期所曾施行,將患兒痘皰挑破,直取其漿接種,傳染既烈,且損患兒甚重,所以被斥為「不仁」。後來的事實,痘衣法尚間有之,痘漿法則基本杜絕。

水苗法可能是痘漿法改良而來。按照《醫宗金鑒》的描述,是將新棉攤成薄片,將痘痴研細調以淨水,裹於其中,然後塞入鼻孔,男左女右,系以紅線,免被吸入或咽下。六個時辰(12小時)後取出。此一種法安全可靠,特別是說「既種之後,小兒無受傷之處」。

水苗法又稱「塞鼻法」,旱苗法則另稱「吹鼻法」,較水苗法為晚起。《醫宗金鑒》云:「旱苗種法,用銀管約長五、六寸,曲其頸,碾痘痂極細,納於管端,按男左女右,對準鼻孔吹入之」。此法可靠性不如水苗法,輕吹則不入,重吹則迅烈難當,涕多則苗隨涕去,因此還是「獨取水苗」。

苗種的選擇、保蓄、精鍊,也是人痘成功與否的關鍵。所謂「丹苗」,即是最好的苗種,按照現代科學的意義,是人天花經過傳代培養保存的純種疫苗。鄭望頤《種痘方》中說:

「必要用種出之痘,發下之痂、謂之『種苗』。……若其出天花之痂,謂之『時苗』。」

「種苗」又稱「熟苗」。朱弈梁《種痘心法》中指出,此種「熟苗」是由「時苗」經傳代培養精練而得出的。

「若時苗能連種七次,精加選煉,即為熟苗。不可不知。」

「其苗傳種愈久,則藥力之提撥愈精,人工之選煉愈熟,火毒汰盡,精氣獨存,所以萬全而無患也。」

這一過程與現代醫學原理完全一致。活疫苗反覆傳代培養,可以保留免疫抗原性而減低其毒力。唯現代疫苗製品是經動物傳代培養而不是在人體傳代

收取苗種,要及時用紙包固,納小竹筒中,並塞其口,不令泄氣,或者貯於新磁瓶內,以物密復,置潔淨之所,清涼之處。依法藏蓄,春天可保存三四十日,夏天可保存二十餘日,冬天可保存四五十日。李約瑟博士進一步指出這樣的藏苗過程,還是一個減毒過程(李約瑟:中國與免疫學的起源,參見《中國藥學報》5:10,1983)。

「將疫苗在體溫(37℃)或稍低的溫度下保存一個多月,這當然會使80%的活病毒顆粒發生熱失活效應。但由於這些死亡蛋白質的存在,當接種到人體時,就像抗體產生一樣,強烈地刺激著產生干擾素。」

3、人痘接種術的效果和盛行

隨著人痘接種技術的不斷改進和成熟、精細,其效果和安全性都大為提高,正因如此,在那天花猖照流行的年代,人痘接種術受到中外人士的普遍歡迎。

從歷史文獻記載中看,人痘接種的成功率極高,效果和安全性都堪稱一流。

在沒有免疫力的情況下,天花是人人要罹患的危險疾病。當時張琰勸人預防接種人痘,他的接種成功率很高,失敗僅佔2~2.5‰。

徐大椿是一位頗為挑剔的醫生兼醫學評論家。他在《蘭台軌範》中有一評述:估計天花的自然死亡率在80~90%,種人痘的失敗率為1%。原因是「苗之不善」,種痘方法是很好的。當然,普通種痘師是及不上張琰那樣的種痘專家的。

當年在中國的傳教土Dyer Ball就述他在山西省看到的情景,沒有種人痘(但有治痘醫生)時,山西省天花死亡率一為50~60%,一為20~30%;種人痘術推廣之後,天花流行的死亡度降為1%(Wang & Wu: History of Chinese Medicine 第276頁,中國檢疫局,1936),這從另一個角度,從外國人的眼中,比較出人痘接種術的效果來了。

西方所用的人痘接種法未能隨著中國人改良之法而改良,因此成功率較低。以外國之停留於痘漿法時苗接種的失敗率較高來推論我國盛行不衰的人痘接種技術效果是錯誤的。人痘接種術在中國是成功的,並且隨著技術改進而顯得更加成功;它絕不等同於「一次人工的天花傳染」。

4、人痘接種術在國外的傳播

種人痘的技術發明,在世界醫學史上無疑是一項重大突破。

據英.李約瑟博士考查,早在公元1700年前,已有在中國的傳教士寫信給英國皇家學會,談到中國種痘之術,但未獲重視。

俄國人則較早派人來學痘醫。俞正燮《癸巳存稿》(1713刊)云:「康熙時俄羅斯遣人到中國學痘醫,由撒納衙門移會理藩院衙內,在京城肄業。」

康熙二十八年(2689)中俄尼布楚條約簽訂,俄國政府選派留學生來華;時值俄國天花流行,部分留學生即以專門學習痘科。康熙二十年恰召朱純嘏等種人痘並推廣之,俄國人學痘醫當然不會放過這個機會。人痘法於是很快傳到了俄國,並在俄境廣為推行。

當時俄國屬土而南與土耳其接壤的錫爾戛西,本來是個出美女的地方,但因為天花流行而損害了她們的容貌。正是因為人痘法的傳入挽救了她們,法國大百科全書家伏爾泰(Voltaire 1694~1778)曾在法國大聲疾呼批評法國人不善學習和沒有及時推廣種痘技術,他讚揚錫爾戛西民族稿英國駐土耳其公使夫人瑪麗.蒙塔古(Mary wovtley Montague)將異國的種痘習慣傳回本國,他說:「我聽說一百年來中國人一直就有這種習慣,這是被認為全世界最聰明、最講禮貌的

一個民族的偉大先例和榜樣。」

錫爾戛西人的種痘術可能從此傳來,也可能由南邊的土耳其傳來。中國與土耳其之間一直有絲綢之路的頻繁往來,中國醫生到土耳其種痘的可能性不是沒有。英國傳教士醫生德貞(Dudgeon John Hobson 1837~1901)在《中西聞見錄》中說:「自康熙五十年(1717)有英國欽使曾駐土耳其國京,有國醫種天花於其使之夫人,嗣後英使夫人遂傳其術於本國,於是其法倡行於歐洲。」

Dyel Ball《中國風土事物記》中也提到:「說也奇怪,象其它許多事物一樣,種痘術似也是由中國傳入西方的。這術約八百年前,中國宋朝已經應用,於1721年由駐君士坦丁堡的英國公使夫人蒙拉格氏(即蒙塔古)最早介紹來英國。」

土耳其的種痘術傳自中國,是所公認由土耳其傳到英國,則應歸功於蒙塔古夫人。法國則在伏爾泰的再三呼籲後,也傳入了人痘接種術。

俄國人又將種痘術傳至非洲,首先在突尼斯施行。為保證黑奴貿易,乃得普行於全非。又因黑奴販運到美,種人痘法遂傳美國。

近鄰的朝鮮和日本接受種人痘法反晚於歐美。大約乾隆二十八年(1763)方傳至朝鮮;1744年,福州商賈李仁山到長崎,後奉長崎鎮台之命種痘,醫者柳隆元堀江道元從其學。李仁山並著《種痘說》(日譯本稱《李仁山種痘和解》)。

至1778年,有人將《醫宗金鑒》種痘卷拔萃,題為《種痘心法》刊行,至此種痘之法廣為流傳。

5、人痘接種術發明的歷史意義

人痘接種法無疑是中國人民最偉大的歷史創造之一,它造福於全人類並促進了醫學科學的新發展,其意義不亞於四大發明在世界歷史上的貢獻。它本身曾有效地預防了無數次天花流行,拯救了准以計數的孩子的生命;也使許多人免於麻於、殘廢等天花後遺症的困擾。

它直接導致了牛痘接種術的發明。人痘術在英國廣為推行,愛德華.琴納(Edward Jen-ner l749~1823)正是一位在鄉間種人痘的醫生。他是在種人痘的過程中才發現擠奶女工因患過牛痘而可免種人痘的(參見文士麥:《世界醫學五千年史》,馬伯英等中譯本,人民衛生出版社,1985年)。1796年,他試用牛痘苗代替人痘苗接種試驗成功。顯然,牛痘接種法不過是人痘接種法的一次革新。

如果說牛痘接種法曾作為人工免疫法的先驅,那麼,現在則完全有理由說:人痘接種法是更早的、真正的先驅,人痘接種法當之無愧地是現代免疫學濫觴之源。

預防醫學以戰勝天花傳染、消滅天花為榮,是人類預防醫學史上最偉大的事件。1979年10月26日,世界衛生組織在肯亞首都內羅畢宣布全球消滅天花。

若此偉大的奇蹟般的成就,其最先的肇始是由於中國古代發明的人痘接種術,然後傳至世界各地,然後有由琴納加以改進為牛痘接鍾術,再以後是牛痘術在全世界的推行和改進。中國古代人痘接種術創始之功不可沒,中國人痘接種術永遠彪炳史冊。

三、衛生保健

清代前中期,人們對環境污染鼠蟲害及其與傳染病的關係有了進一步的正確認識,並採取了一些環境衛生措施。養生保健在繼承前代成就基礎上,著重於養生知識的普及和推廣,養生對象尤其重視老年人。

當時,人們對水源污染和傳染病發生的關係有了進一步的認識,王孟英認識到人煙稠密的地區容易引起傳染病的流行,在論及預防措施時,科學的要求:「平日宜疏浚河道,毋使積污,或廣鑿井泉,毋使引濁」,以保護環境衛生。

這一時期,人們觀察到蒼蠅害蟲污染環境,是人類許多疾病的禍根,唐黌外科心法》認為「蒼蠅聞穢叢聚,以致生疽。」因此,早在明代的外科著作《外科正宗》中就明確指出,病房「庶防蒼蠅、娛蟻之同侵入」。

鼠害,早在先秦人們已有認識。到明代,《本草綱目》引梅師「正旦朝所居處埋鼠,辟瘟疫也。」把滅鼠與預防傳染病的發生聯繫起來。吳宗宣撰《鼠疫治法》主張見死鼠即埋等法預防鼠疫

一般認為煙草最遲於明萬曆年間由國外傳入。有一些醫家在反覆實踐過程中開始認識到煙草的危害性。如清初醫家張璐在《本草逢原》中就提出煙草有害的疑問,說:「豈知毒草之氣熏灼臟腑,遊行經絡,能無壯火散氣之慮乎?」至乾隆年間,吳澄在編寫《不居集》時,明確指出煙灼臟腑損人壽,並告誡人們煙酒「二物並行,貪嗜無厭。臟腑不為之焦壞乎?養生者當細思之。」吳氏的這番議論,十分可貴,對於今天提倡不吸煙的運動仍然有著積極的意義。

這一時期的養生學以繼承、普及、推廣為主要特點。在通俗性養生著作中,比較有影響的有:尤乘壽世青編》,重點輯錄了前人關於養生保健的理論和方法,其中「勿藥須知」專論氣功、養生。簡明易學,為後世養生者所推祟。此書和黃克楣《壽身小補》分別被國內外學者譯成德文出版。汪昂仿《壽世青編》之例,撰《勿藥元詮》,分載《內經》「不治已病治未病」及「恬澹虛無」經旨,以及「調息」、「小周天」、「道經六字訣」、「一秤金訣」、「金丹秘訣」等內容,簡便易行,故流傳甚廣。書中輯集前代《修齡要旨》、《類修要決》、《頤生微論》載錄的導引、按摩養生經驗要點即養生十六宜:「發宜多梳,面宜多擦,目宜常運,耳宜常彈,舌宜抵齶,齒宜數叩,津宜數咽,濁宜常呵,背宜常暖,胸宜常護,腹宜常摩,穀道宜常撮,肢節宜常搖,足心宜常擦,皮膚宜常干淋浴,大下便宜閉口勿言。」後來傳入日本,現在札幌等地區甚為流行。此外,徐文弼《壽世傳真》所載的「十二段錦」,顏偉《延年九轉法》,汪《壽人經》所載的理臟腑之導引等等,至今仍然為群眾所樂於鍛煉的養生方法。

中國養生學著作在此期間被譯成外文在國外出版發行,並由此對國外產生了比較廣泛的影響,同時,國外的保健知識也被介紹進來。如鄭觀應編輯的《中外衛生要旨》四卷(1890),除論述中國固有的養生、飲食、氣功以外,還介紹國外如鄉居、旅遊、運動等養生方法,以及因地氣不同、體質及病患不一,所以採取相應的保健措施,若土地卑濕之處,宜開溝引水,多種花卉。其中載錄西方名醫海德藍醫生之養生論頗為詳細,此可謂中國比較系統吸取國外有關衛生保健以為借鑒之始。

32 清代前中期醫事制度和醫學教育 | 清代前中期醫學典籍的整理研究 32
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