中國醫學通史/清代前中期醫學典籍的整理研究

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清代康熙以來,醫家尊祟經典成為學風,呼應而起的經典醫書注家,盛極一時。他們做了大量考證與注釋工作,在古典醫籍的整理研究方面產生了很大影響。

一、《內經

(一)張志聰素問集注》和《靈樞集注

清初著名醫家張志聰主持編著的《皇帝內經素問集注》和《黃帝內經靈樞集注》,是一種影響頗大的《內經》全注本。

張氏集注本的注釋水平較高。例如對《陰陽別論》中「二陰二陽發病,善張,心滿善氣」一句之「心滿善氣」的解釋,王冰理解為「氣蓄於上,故心滿,下虛上盛,故氣泄出」。其他對《內經》很有研究的醫家吳昆馬蒔張介賓等均未對此作出解釋,張志聰則對王注提出異議,認為「善氣者,太息也。心系急,則氣道約,故太息以伸出之」。其解說明確指出「善氣」是善太息,這種心中滿悶而善太息的解釋,符合實際,較為貼切。

張志聰《內經》全注本屢出新見,其觀點在近世產生了較為廣泛的影響,對中醫理論研究有著較大貢獻。

(二)各具特色的分類研究

1、擇分《內經》為九類;汪昂薛雪汪昂所著《素問靈樞類纂約注》(1689)3卷,選錄《素問》、《靈樞》中除針灸以外的主要內容,分為藏象經絡病機、脈要、診候、運氣、審治、生死和雜論9篇,兼采歷代注家之長進行注釋。注文簡明扼要,較為淺顯易懂,為後世學醫者所喜讀。薛雪所著《醫經原旨》(1754)6卷,分為攝生、陰陽、藏象、脈色、經絡、標本、氣味、論治、疾病9類,計14篇。注文簡要,主要參酌張介賓《類經》中的注釋,揉和各家學說重予撰注而成。

2、分類最簡的《醫經讀》:沈又彭所著《醫經讀》1卷,挑選若干條文,分別歸納於平、病、診、治4類之中,可算類分最為簡要者。平,為臟腑的正常生理。病,包括病機、疾病。診即診法,治即治則。故該書分類雖簡,但已概括生理、病理、診法、治則四大部分內容。所選條文較為精當,起到了刪繁就簡由博返約的作用,是一本適用於初讀《內經》者閱習的書籍。

3、探索篇序原貌的黃元御:清代名醫黃元御,以《素問》、《靈樞》代遠年湮,文次偽亂,倡錯簡之論。他以自己的研究心得,著成《素問懸解》和《靈樞懸解》二書,《素問懸解》(1756)13卷,以通行本《素問》81篇的主要內容分為養生、臟象、脈法、經絡、孔穴、病論、治論、刺法雷公問、運氣10類,重予編次。《靈摳懸解》(1756)9卷,根據通行本《靈樞》81篇的主要內容,按刺法、經絡、營衛、神氣、脈象、外候、病論、賊邪、疾病9類的次序重予編次。二書可稱《內經》研究中獨闢蹊徑之作。

二、《難經

此期對《難經》的研究,方式大抵是將《內經》《難經》有關內容相互對照,並以《內經》理論闡述《難經》義理與淵源。

清初莫所《難經直解》(1669)2卷,為《莫氏錦囊十二沖》之一種。莫氏注釋《難經》以滑壽難經本義》的理論為主,參考其餘注家學說,並結合個人見解予以發揮,具有一定參考價值。徐大椿所著《難經經釋》(1727)2卷,以《內經》理論為本,闡發《難經》義理及其學術淵源,其中述源析變、考訂辨論、詮釋發揮,頗具參考價值。黃元御所著《難經懸解》(1756)2卷,主要結合個人學識及閱讀《難經》心得,對81難予以逐段註解,注文多較簡要。

日本學者丹波元胤亦於19世紀初葉撰有《難經疏證》2卷,該書首列其父丹波元簡《難經解題》1篇,元胤徵引各家學說結合個人見解補其剩義。

三、《傷寒論》與《金匱要略

(一)《傷寒論》的研究

清代,由於醫學理論的發展及訓詁學的盛行,《傷寒論》的研究在深度與廣度上都較前代有了新的發展。僅清代前、中期流傳至今的《傷寒論》研究著作在百種以上。

首先是明代已顯端倪的學術之爭,到了清代則更為明朗。主張錯簡重訂或主張維護舊有編次的不同醫家,觀點都比較強烈,均竭力宣稱自己最能反映張仲景的原意。清代主張錯簡重訂的代表醫家是喻昌,其《尚論篇》影響之大超過了明代方有執的《傷寒論條辨》。在他之後,持這一觀點的醫家大致可分為兩部分。一派醫家推崇方、喻提出的編次,著書立說也基本在此二家的基礎上進行。若周揚俊張璐吳儀洛程應旄、沈明宗、陳知等等。另一派醫家則認為即便是方、喻二家也未能盡復仲景原貌,因而他們的重訂工作往往另闢蹊徑而不循方喻。如黃元御撰《傷寒懸解》,錢潢撰《傷寒溯源集》,主張維護舊有編次的醫家有錢塘二張即張志聰、張錫駒,以及陳修園等人。這種學術之爭並非沒有意義,許多醫家為了使自己的觀點更有說明力,往往博覽群書,尋流溯源,深思熟慮,力求得出精闢的分析,獨到的見解。因此其中不乏具有影響的佳作。

此期流傳入境的外國學者的《傷寒論》研究著作恐怕可謂《傷寒論》研究中的一條不可忽略的支流。至今仍可見到的日本學者的著作不下四十種,以詮釋或集注的形式為多。如丹波元簡《傷寒論輯義》丹波元堅《傷寒論述義》,山田正珍《傷寒論集正》等等,這反映了《傷寒論》在日本的流傳,以及日本醫生對《傷寒論》的推祟、理解和應用。

1、主張錯簡重訂的醫家

(1)喻昌與三綱鼎立說:喻昌研究《傷寒論》尊張仲景為至高,對自王叔和以降歷代注家多有非議。而獨對明代方有執一人頗讚賞,以為對方有執《傷寒論條辨》「削去叔和《序例》,大得尊經之旨」,尤其認為方氏卓識超越前人。

因此喻昌對傷寒六經病脈證治的編次發揮追從方有執的觀點,主張振舉大綱,分隸治法,倡三綱鼎立之說。他認為太陽主表有營衛之不同,病邪風寒之差異,風則傷衛,寒則傷營,風寒兼感,則營衛兩傷,仲景立桂枝湯治風傷衛,麻黃湯治寒傷營,大青龍湯治風寒兩傷營衛,三法分治三證,鼎足三綱,成為《傷寒論》研究中一種頗具影響的學說。

總之,喻昌研究《傷寒論》用心良苦,致力深厚,其重編仲景條文,幾乎於每一條文之前先以簡明短語點出大意,之後又結合本人體會進行發揮,反映出較高的學術水平。

(2)方喻影響下諸家:張璐自言研究《傷寒論》歷三十年,曾為諸家多歧而苦惱,迨見到方喻著作方豁然開朗。總結心得,撰成《傷寒纘論》與《傷寒諸淪》。將《傷寒論》條文重新編排,首詳六經證治,後列他病。篇且分法基本同於《尚論篇》,原文後注釋也是主要依據方喻之說。但他對喻昌傷寒溫熱不分,持有異議。他不僅將原文中言明溫者指為溫病,並將黃芩湯白虎湯白虎加人蔘湯等等諸條均歸入溫熱病範疇。

周揚俊也是方喻學說的追隨者,認為歷代注家唯此二人得仲景精旨。因此周揚俊研究《傷寒論》均採用方喻二家,遇注釋不完善處,又自潛心體會,以期另有所得而補其不足。故其著作名《傷寒論三注》。清中葉之後,以此立說者並不止周氏一家,如黃元御、包誠、陳修園等人。即使至今,也仍有人循此思路研究《傷寒論》。

(3)黃元御的錯簡重訂說:黃元御治古醫經,無不以錯簡為說,他不象其他主張錯簡重訂的後續醫家那樣推祟方喻二人,他認為「四聖」之後,唯孫思邈不失古聖之意。他重訂《傷寒論》條文,不遵風寒營衛或三綱鼎立之說,而是自成體系。首先他提出寒溫異氣。認為「冬傷於寒」並非指冬日感冒寒邪藏而未發,而是指冬寒之日未知調養,傷精蘊熱,至春夏溫熱之氣引發內熱而發,故表裡皆熱,五臟六俯皆受病。其二他提出傷寒六經非皆經病。他認為唯太陽有經證,而他經均無純悴之經證。陽明全言腑病,即使有經病也是腑病連經。三陰經皆言臟病,即使有經病,也是臟病連經。少陽一經居半表變里,言半臟半腑,少陽之經病乃臟病腑病連經。故經病總統於太陽一經,腑病臟病則各經分治。

2、主張維護原有編次的醫家

(1)錢塘「二張」:指張志聰與張錫駒二人。此二人同鄉又同出一師(張逆辰),學術觀點亦頗有相同之處,治傷寒學,均主張維護原有編次。

張志聰的著作為《傷寒論集注》。稿未成而病逝,由門人高世於1683年補訂成書,共6卷。他認為:「仲祖《傷寒論》其中條緒井井,原系本文,非叔和所能編次。」僅有「傷寒例」為叔和所增,刪除之。其餘根據先證後脈的原則進行調整,雖然將「平脈」、「辨脈」及「痙濕」移至六經篇後,六經脈證條文,悉以原書次序進行匯節分章,將398條分作100章,認為這樣便使此經編次條理通貫,毫無漏隙,故亦無錯簡。此較張遂辰維護舊編次之論據大為有力。

張氏對風寒傷營衛之說頗不以為然,他認為「並非風必傷衛,寒必傷營。

張氏主張以運氣學說理解《傷寒論》,他甚至認為此乃張仲景立論之本。他以六經氣化為病解釋傷寒病,認為紀日與傳經是兩回事,前者指經氣而言,後者指病氣而言,經氣日傳一經,病氣則一傳便止。傳於某經,則見某經之病,不復再傳別經。如停留陽明,則見白虎湯及承氣湯證,不復再傳少陽。

張錫駒著有《傷寒直解》(1712)6卷,書中完全同意張志聰以上主張,甚至除先脈後證外,六經證治的章節安排亦取諸張志聰。其比較突出的觀點是強調《傷寒論》為治百病的全書,並非僅僅為傷寒而設。因此他提出能治傷寒即能治雜證。事實上這個觀點成立與否關係到經方醫家的社會地位,所以常是他們比較強調的內容。

(2)陳念祖:陳念祖平生尊經祟古,其著《傷寒論淺注》(1803)6卷,竭力維護舊論。他認為「叔和生於晉代,與仲景相去未遠,何至原書無存耶?」而且叔和編次的《傷寒論》自「辨太陽病脈證篇」至「勞復」止十篇,章節起止照應,如神龍出沒,首尾相應,鱗甲森然。因此他斷定此皆仲景原文,叔和絕無意變亂。相反,如果割章分句,挪前換後,重成一篇暢達文字,則雖仍是仲景句子,卻非仲景文章。因而陳氏在《傷寒論淺注》中未有增減一字,移換一節。但是他認為除以上十篇之外其餘幾篇,皆叔和欲補其詳而加入。為了維護《傷寒論》的純潔,陳氏將之刪削不錄,形成所謂十篇《傷寒論》潔本,並由此流行。

3、從方劑入手研究《傷寒論》的醫家

清代有一些醫家的研究以探索張仲景辨證制方之所以然為線索,強調見什麼證,用什麼方。代表者有柯琴與徐大椿。二家間的不同在於是否分經立論,此外,徐彬《傷寒一百發明》也具有一定的影響。

(1)柯琴:柯琴的著作《傷寒來蘇集》(1669)8卷,包括《傷寒論注》、《傷寒論翼》、《傷寒附翼》三種,影響最大的是《傷寒論注》。柯氏認為張仲景原書本平易,只是歷代注家畫蛇添足,使其反而被混淆。因而柯氏治傷寒學,很少步前代注家之後塵。而根據張仲景原文中所有的桂枝證、柴胡證的提法,從方劑入手,將原文以方證歸類重新編排。他以六經為總綱,以證候為依據,因方類證,方隨經出。開篇先立總綱一篇,概述傷寒脈證,每經又各立總綱一篇,分述各經脈證大略,這樣既提出綱領,又使原書中有論無方的條文有所歸屬。此後每證立為一篇,以方名證。如太陽病中收集了桂枝湯證、麻黃湯證等十一類證,其中桂枝湯證彙集了桂枝湯脈證、兼證湯方、服法、方禁、壞病、疑似症以及其加減變化凡十九方。他經他方均類此條例。條文既出,註解附後。

(2)徐大椿:徐大椿雖為一代儒醫,但他對《傷寒論》原有的編次問題並不十分看重。其著有《傷寒約編》(1759)6卷,《傷寒論類方增注》(1764)1卷。其中前書更具學術代表性,他認為《傷寒論》並不是仲景依經立方之書,而是救誤之書,本無一定次序。他指出病本變遷不定,而方之治病有定,如解肌發汗、攻邪散痞,逐水驅寒,溫中除熱等等,皆各有主方。起加減變化則各有法度,不可有分的錯誤。於是,在他的《傷寒類方》中,不言從何經來,往何經去,而是著眼於仲景的處方用藥,類方不類經。

他將《傷寒論》中一百一十三方分成桂枝湯證、麻黃湯證等十二類,均以主方命名。每類先列主方及其方證,然後依次排列加減類方。最後方列「六經脈證,一篇,說明六經主證主脈及別證變證。目的在有助於理解方證分類及用藥加減異同的道理,有利於正確使用《傷寒論》方。全篇文字不多,語言簡潔,條理分明,方證全面,即使作為一種學習《傷寒論》的工具書也很有價值。

4、從治法入手研究《傷寒論》的醫家

此派醫家強調探索張仲景治病立法的依據。代表醫家有尤在涇與錢潢。事實上,二人對法的定義理解不同,研究的角度也頗有差異。

(1)尤怡:尤怡治傷寒學,立足於彰明仲景辨證思想,在其《傷寒貫珠集》(1810)中,一方面從治法入手研究證候分析標準,一方面仍以六經為大綱。在三陽病三陰病的治法研究中,尤氏使用的是不同的分類標準。

他將三陽病治法分為七大類,每類均不以具體的治法命名,而是一種比較抽象的法則。如太陽病治法共分類。素體虛弱,或臟腑陰陽偏勝,或原有宿疾者,同為傷寒之證,必須將麻桂湯化裁使用,此為權變法。為汗之不當而有斡旋法;為誤治生變而有救逆法等等。

三陰病治法大致分為汗、下、溫、清四類,以具體治法命名。其中太陰病治法因臟病、經病、經臟俱病,分為溫里發汗及先里後表。少陰病治法因寒熱虛實見證不清、下、溫及生死法四種。厥陰病治法則根據厥熱之進退分溫、清二法。

(2)錢潢:錢潢對《傷寒論》的研究,重點也在於張仲景辨證施治的方法。但他對法的理解不同於尤怡,他認為《傷寒論》六經證治無一字一句非法。因而他對治法的分類非常細膩。在他的重編張仲景《傷寒論證治發明溯源集》(1707)10卷中,他以六經證候為依據,闡發仲景立法制方的不同意義,他對傷寒治法的分類確切地說是以證命名的。

5、從六經入手研究《傷寒論》的醫家

從六經入手研究《傷寒論》的著述有陳修園《傷寒醫訣串解》,舒詔傷寒六經定法》,沈堯封《傷寒論讀》等等,其中陳修園是影響最大的,他作為強硬的尊經派,曾力主維護《傷寒論》原有編次。同時,他又是一位注重實踐的臨床醫生,有著豐富的臨證經驗,因而他也主張使傷寒理論切於實用。

(二)《金匱要略》的研究

古代醫學界對《金匱要略》的研究並非與《傷寒論》研究並駕齊驅,開始較晚,著作也遠不及後者為多。這可能與《金匱要略》發現得晚有關。雖說明代已有《金匱要略》研究著作出現,如趙以德金匱方論衍義》,但更多的是清代的作品,如徐彬《金匱要略論注》(1671),程林金匱要略直解》(1671),周揚俊《金匱玉函經二注》(1687),魏荔彤金匱要略方論本義》(1721),陳修園《金匱要略淺注》(1803)等等,但最有特色的是尤怡的《金匱要略心典》與黃元御的《金匱懸解》。

1、尤怡的《金匱要略心典》

尤怡的《金匱要略心典》(1729)可謂是流傳最廣,影響最大的一部《金匱要略》研究著作。書中尤氏根據原書編次,逐條或數條一節進行注釋。依其自序所言,他的注釋遵循三條原則。其一,力求辭義精確符合原意,即所謂當於古人之心。其言未必盡稱「靈素」,而是以本人體會為主,直入其義,有時確有畫龍點睛之妙。其二是「傳寫之誤者則擬正之。」其三,「其或後人續入者,則刪汰之」如「雜療」以後三篇,《金匱要略心典》中未以收入。尤氏又參考歷代方書,參以個人心得經驗,撰著有《金匱家》(1768)8卷,論述內科雜病證治。以為《金匱要略心典》的補充,羽冀《金匱》。

2、黃元御的《金匱懸解》

黃元御在撰成《傷寒懸解》之後,立即轉入《金匱懸解》的編著工作(1754年成書),因此二書的思路非常相似。他將《金匱要略》的篇目、條文也重新進行調整編排,並進行一些刪減,如刪去「雜療方第二十三」等三篇。他認為《金匱要略》治內傷雜病,以扶助陽氣、運化氣血、溫熙臟腑功能為大旨。但又兼采後世滋陰之說,推闡「陽自陰開,陰由陽降」之理,言之頗見透徹。書中逐篇詮譯原文,並詳述四診九候之法。在他的《金匱懸解》中,將《金匱要略》條文分成外感、內傷、外科、婦人四大部分,各部分又按原類病法分類,每類各為一卷,卷前加以短論對該卷內容進行提綱挈領的闡述。

陳念祖《金匱要略淺注》(1803)10卷,在體例和編寫特點上亦略同其所著之《傷寒論淺注》。書中刪去最後三篇外,並在第22篇婦人雜療脈症中增補了陰挺論等內容,陳氏選輯前人有關《金匱要略》的部分注文。參以個人見解加以闡發,以探求《金匱》要旨,由於注文簡要,明白易曉,適於初習者使用。故流傳較廣。

日本國學者丹波元簡、丹波元堅父子也各有研究《金匱》的專著。元簡著《金匱玉函要略輯義》(1806)6卷,采輯徐彬、程林、沈明宗、魏荔彤及《醫宗金鑒.訂正金匱要略注》等家注本,結合己見逐條闡析仲景原文,考訂較為精詳。方解部分除選注詮擇外,又參考古今方書增補了一些效方。元堅著《金匱要略述義》(1842)3卷,選錄《金匱》原文以段落分注,除發揮個人所得外,又補充了趙以德、周揚俊、朱光被等諸家學說。這對其父元簡之《金匱玉函要略輯義)一書,在采輯各家學說和闡述仲景精義方面均是很好的補充。

32 溫病學說的發展和預防保健 | 清代前中期基礎醫學理論的進步 32
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