中醫診斷學/問現在症状

跳轉到: 導航, 搜索

醫學電子書 >> 《中醫診斷學》 >> 四診 >> 問診 >> 問現在症状
中醫診斷學

中醫診斷學目錄

問現在症状,是指詢問患者就診時的全部症状。

症状是疾病的反映,是臨床辨證的主要根據。通過問診掌握患者的現在症状,可以了解疾病目前的主要矛盾,並圍繞主要矛盾進行辨證,從而揭示疾病的本質,對疾病作出確切的判斷。因此,問現在症状是問診中重要的一環。為求問得全面準確,無遺漏,一般是以張景岳「十問歌」為順序。

《十問歌》即是:「一問寒熱問汗,三問頭身四問便,五問飲食六問胸,七聾八渴俱當辨,九問舊病十問因,再兼服藥參機變;婦女尤必問經期,遲速閉崩皆可見;再添片語告兒科天花麻疹全占驗。」

(一)問寒熱

問寒熱是詢問患者有無冷與熱的感覺。寒,即怕冷的感覺;熱,即發熱。患者體溫高於正常,或者體溫正常,但全身或局部有熱的感覺,都稱為發熱。寒熱的產生,主要取決於病邪的性質和機體的陰陽盛衰兩個方面。因此,通過問患者寒熱感覺可以辨別病變的寒熱性質和陰陽盛衰等情況。

寒與熱是臨床常見症状,問診時應注意詢問患者有無寒與熱的感覺,二者是單獨存在還是同時並見,還要注意詢問寒熱症状的輕重程度、出現的時間、持續時間的長短、臨床表現特點及其兼症等。臨床常見的寒熱症状有以下4種情況:

1。但寒不熱

在通常的情況下,患者只有怕冷的感覺而無發熱者,即為但寒不熱。可見於外感病初起尚未發熱之時,或者寒邪中臟經絡,以及內傷虛證等。根據患者怕冷感覺的不同特點,臨床又分別稱為惡風惡寒寒戰畏寒等。

惡風:是患者遇風則有怕風戰抖的感覺,避風則緩。多為外感風邪所致。風邪在表,衛分受損,則失其溫分肉司開闔的作用,故遇風有冷感而避之可緩。此外,惡風還可見於素體肺衛氣虛肌表不固者。

惡寒:是患者時時覺冷,雖加衣覆被近火取暖仍不能解其寒。多為外感病初起,衛氣不能外達,肌表失其溫煦而惡寒。此時雖加及衣火,仍不能使肌體的陽氣宣達於表,故得溫而寒冷感無明顯緩解。可見於多種外感病的初期階段,病性多屬於實。

寒戰:患者惡寒的同時伴有戰慄者,稱為寒戰,是惡寒之甚。其病機、病性與惡寒同。

應注意,外感病中惡風、惡寒、寒戰症状獨立存在的時間很短,很快就會出現發熱症状,成為惡寒發熱寒熱往來。亦有少數病例存在時間較長,一般亦必然會出現發熱。這些對於掌握疾病的進程有一定幫助。

畏寒:是患者自覺怕冷,但加衣被近火取暖可以緩解,稱為畏寒,多為里寒證。機體內傷久病,陽氣虛於內。或寒邪過盛,直中於里損傷陽氣,溫煦肌表無力而出現怕冷的感覺。

此時若加衣近火,防止陽氣的耗散,或以熱助陽,使陽氣暫時恢復,肌表得溫,畏寒即可緩解。

2。但熱不寒

患者但覺發熱而無怕冷的感覺者,稱為但熱不寒。可見於里熱證,由於熱勢輕重、時間長短及其變化規律的不同,臨床上有壯熱潮熱、微熱之分。

壯熱:即患者身發高熱(體溫超過39度),持續不退,屬里實熱證。為風寒之邪入里化熱溫熱之邪內傳於里,邪盛正實,交爭劇烈,里熱熾盛,蒸達於外所致。

潮熱:即患者定時發熱或定時熱甚,有一定規律,如潮汐之有定時。外感與內傷疾病中皆可見有潮熱。由於潮熱的熱勢高低、持續時間不同,臨床上又有以下三種情況:

陽明潮熱:此種潮熱多見於《傷寒論》中的陽明腑實證,故稱陽明潮熱。其特點是熱勢較高,熱退不淨,多在日時熱勢加劇,因此又稱日晡潮熱。是由邪熱蘊結胃腸,燥屎內結而致,病在陽明胃與大腸

濕溫潮熱:此種潮熱多見於「溫病」中的濕溫病,故稱濕溫潮熱。其特點是患者雖自覺熱甚,但初按肌膚多不甚熱,捫之稍久才覺灼手。臨床上又稱之為「身熱不揚」,多在午後

熱勢加劇,退後熱不淨。是濕熱病特有的一種熱型,亦屬潮熱的範疇。

陰虛潮熱:此種潮熱多見於陰虛證候之中。其特點是午後或夜間發熱加重,熱勢較低,往往僅能自我感覺,體溫並不高,多見胸中煩熱,手足心發熱,故又稱「五心煩熱」。嚴重者有熱自骨髓向外透發的感覺,則稱為「骨蒸潮熱」。是由各種原因致陰液虧少,虛陽偏亢而生內熱

微熱:即患者發熱時間較長,熱勢較輕微,體溫一般不超過 38度,又稱長期低熱。可見於溫病後期,內傷氣虛、陰虛、小兒夏季熱等病證中。溫病後期,余邪未清,餘熱留戀,患者出現微熱持續不退。

由氣虛而引起的長期微熱,又稱為氣虛發熱。其特點是長期發熱不止,熱勢較低,勞累後發熱明顯增重。其主要病機是因脾氣虛中氣不足,無力升發敷布陽氣,陽氣不能宣洩而郁於肌表,故發熱。勞則氣耗,中氣益虛,陽氣更不得敷布,故鬱熱加重。

小兒夏季熱:小兒在氣候炎熱時發熱不已,至秋涼時不治自愈,亦屬微熱。是小兒氣陰不足(體溫調節機能尚不完善),不能適應夏令炎熱氣候所致。

3。惡寒發熱

惡寒與發熱感覺並存稱惡寒發熱。它是外感表證的主要症状之一。

出現惡寒發熱症状的病理變化,是外感表證初起,外邪與衛陽之氣相爭的反應。外邪束表,郁遏衛陽,肌表失煦故惡寒。衛陽失宣,郁而發熱。如果感受寒邪,可導致束表遏陽之勢加重,惡寒症状顯著;感受熱邪,助陽而致陽盛,發熱症状顯著。

詢問寒熱的輕重不同表現,常可推斷感受外邪的性質。如惡寒重,發熱輕,多屬外感風寒表寒證。發熱重,惡寒輕。多屬外感風熱表熱證。惡寒、發熱,並有惡風、自汗脈浮緩,多屬外感表虛證。惡寒發熱,兼有頭痛、身痛、無汗脈浮緊是外感表實證。有時根據寒熱的輕重程度,亦可推測邪正盛衰。一般地說,邪輕正盛,惡寒發熱皆輕;邪盛正實,惡寒發熱皆重;邪盛正虛,惡寒重,發熱輕。

4。寒熱往來

患者惡寒與發熱交替發作,其寒時自覺寒而不熱,其熱時自覺熱而不寒。界線分明,一日發或一日數發,可見於少陽病、溫病及瘧疾

外邪侵人體機體,在由表入里的過程中,邪氣停留於半表半里之間,既不能完全入里,正氣又不能抗邪外出,此時邪氣不太盛,正氣亦未衰,正邪相爭處於相持階段,正勝邪弱則熱,邪勝正衰則寒,一勝一負,一進一退,故見寒熱往來。

(二)問汗

汗是津液化生的,在體內為津液,經陽氣蒸發腠理外泄於肌表則為汗液。

正常人在過勞、運動劇烈、環境或飲食過熱、情緒緊張等情況下皆可以出汗,這屬於正常現象。發生疾病時,各種因素影響了汗的生成與調節,可引起異常出汗。發病時出汗也有兩重性,一方面出汗可以排出致病的邪氣,促進機體恢復健康,是機體抗邪的正常反應。另一方面汗為津液所生,過度的出汗可以耗傷津液,導致陰陽失衡的嚴重後果。問汗時要詢問病人有無出汗、出汗的時間、部位、汗量有多少、出汗的特點、主要兼症以及出汗後症状的變化。常見有以下幾種情況:

1。無汗

外感內傷,新病久病都可見有全身無汗。外感病中,邪郁肌表,氣不得宣,汗不能達,故無汗。屬於衛氣的調節功能失常。當邪氣入里,耗傷營陰,亦無汗,屬於津枯,而汗液生成障礙。內傷久病,無汗,病機複雜,可為肺氣失於宣達,為汗的調節功能障礙;亦可為血少津虧,汗失生化之源,故無汗。

2。有汗

病理上的發汗,有多種情況。凡營衛不密,內熱壅盛,陰陽失調,皆可引起出汗的異常而有汗。詢問出汗的時間與汗量的多少,病程的長短,常能判斷疾病在表在里,陰陽或盛或衰以及預後的良惡。

如患者有汗,病程短,伴有發熱惡風等症状,屬太陽中風表虛證,是外感風邪所致。

患者若大汗不已,伴有蒸蒸發熱面赤口渴飲冷,屬實熱證。是里熱熾盛,蒸津外泄,故汗出量多。此時邪氣尚實,正氣未虛,正邪相搏,汗出不止,汗出愈多,正氣愈傷。

冷汗淋漓,或汗出如油,伴有呼吸喘促面色蒼白,四肢厥冷,脈微欲絕。此時汗出常稱為「脫汗」、「絕汗」。是久病重病正氣大傷,陽氣外脫,津液大泄,為正氣已衰,陽亡陰竭的危候,預後不良。

白天經常汗出不止,活動後尤甚,稱為自汗。常常伴有神疲乏力氣短懶言或畏寒肢冷等症状,多因陽虛或氣虛不能固護肌表,腠理疏鬆,玄府不密,津液外泄所致。因活動後陽氣敷張外散,使氣更虛,故出汗加重。因此,自汗多見於氣虛或陽虛證

患者經常睡則汗出,醒則汗止,稱為盜汗。多伴有潮熱、顴紅、五心煩熱、舌紅脈細數等症,屬陰虛。陰虛則虛熱內生,睡時衛陽入里,肌表不密,虛熱蒸津外泄,故盜汗出。醒後衛陽出表,玄府密閉,故汗止。

患者,先惡寒戰慄,表情痛苦,輾轉掙扎,繼而汗出者,稱為戰開。多見外感熱病的過程中,邪正相爭劇烈之時,是疾病發展的轉折點。戰汗是邪正交爭的表現,多屬邪盛正虛,一旦陽氣來複,邪正劇爭,就可出現戰汗。戰汗的轉歸,一為汗出病退,脈靜身涼,煩渴頓除,此為正氣勝於邪氣,病漸轉愈,屬佳象;一為戰汗之後熱勢不退,症見煩躁,脈來急疾。

此為正氣虛弱,不能勝邪,而熱復內陷,疾病惡化,屬危象。

3。局部汗

頭汗:指患者僅頭部或頭頸部出汗較多,亦叫「但頭汗出,頭汗多因上焦邪熱或中焦濕熱上蒸,逼津外泄;或病危虛陽浮越於上所致。

半身汗:指半側身體有汗,或半側身體經常無汗,或上或下,或左或右。可見於中風先兆、中風證、痿證截癱等病。多因患側經絡閉阻,氣血運行不調所致。

手足汗:指手心、足心出汗較多。多因熱邪郁於內或陰虛陽亢,逼津外出而達於四肢所致。

(三)問周身

問周身,就是詢問患者周身有無疼痛與其它不適。臨床可按從頭至足的順序,逐一進行詢問。

1。問疼痛

疼痛是臨床常見的一種自覺症状,各科均可見到。問診時,應問清疼痛產生的原因、性質、部位、時間、喜惡等。

(1)疼痛的原因:引起疼痛的原因很多,有外感有內傷,其病機有虛有實。其中因不通則痛者,屬實證,不榮則痛者屬虛證。

(2)疼痛的性質:由於引起疼痛的病因病機不同,其疼痛的性質亦不同,臨床可見如下幾類。

①脹痛:痛且有脹感,為脹痛。在身體各部位都可以出現,但以胸脅胃脘腹部較為多見。多因氣機郁滯所致。

②刺痛:疼痛如針刺,稱為刺痛。其特點是疼痛的範圍較小。部位固定不移。多因瘀血所致。全身各處均可出現刺痛症状,但以胸脅、胃脘、小腹、少腹部最為多見。

絞痛:痛勢劇烈如絞割者,稱為絞痛。其特點是疼痛、有剜、割、絞結之感,疼痛難以忍受。多為有形實邪突然阻塞經絡閉阻氣機,或寒邪內侵,氣機鬱閉,導致血流不暢而成。

可見於心血瘀阻的心痛蛔蟲上竄或寒邪內侵胃腸引起的腹痛等。

④串痛;疼痛部位遊走不定或走竄攻痛稱為串痛。其特點是痛處不固定,或者感覺不到確切的疼痛部位。多為風邪留著機體的經絡關節,阻滯氣機,產生疼痛。氣無形而喜通暢,氣滯為痛,亦多見串痛。可見於風濕痹證或氣滯證

掣痛:痛處有抽掣感或同時牽引它處而痛,稱為掣痛。其特點是疼痛多呈條狀或放射狀,或有起止點,有牽扯感多由筋脈失養或經阻滯不通所致。可見於胸痹肝陰虛肝經實熱等證。

灼痛:痛處有燒灼感,稱灼痛。其特點是感覺痛處發熱,如病在淺表,有時痛處亦可觸之覺熱,多喜冷涼。多由火熱之邪串人經絡,或陰虛陽亢,虛熱灼於經絡所致。可見於肝火犯絡兩脅灼痛,胃陰不足脘部灼痛及外科瘡瘍等證。

⑦冷痛:痛處有冷感,稱冷痛。其特點是感覺痛處發涼,如病在淺表,有時觸之亦覺發涼,多喜溫熱。多因寒凝筋脈或陽氣不足而致。

⑧重痛:疼痛伴有沉重感,稱重痛。多見於頭部、四肢及腰部。多因濕邪困阻氣機而致。多見於濕證

⑨空痛:痛而有空虛之感,稱空痛。其特點是疼痛有空曠輕虛之感,喜溫喜按。多為精血不足而致。可見於陽虛、陰虛、血虛陰陽兩虛等證。

⑩隱痛:痛而隱隱,綿綿不休,稱隱痛。其特點是痛勢較輕,可以耐受,隱隱而痛,持續時間較長。多因氣血不足,或陽氣虛弱,導致經脈氣血運行滯澀所致。

(3)疼痛部位:詢問疼痛的部位,可以判斷疾病的位置及相應經絡臟腑的變化情況。

①頭痛:整個頭部或頭的前後、兩側部位的疼痛,皆稱頭痛。無論外感內傷皆可引起頭痛。外感多由邪犯腦府,經絡郁滯不暢所致,屬實。內傷多由臟腑虛弱,清陽不升,腦府失養,或腎精不足,髓海不充所致,屬虛。臟腑功能失調產生的病理產物如痰飲、瘀血阻滯經絡所致的疼痛,則或虛或實,或虛夾雜。凡頭痛較劇,痛無休止,並伴有外感表現者,為外感頭痛。如頭重如裹,肢重者屬風濕頭痛。凡頭痛較輕,病程較長,時痛時止者,多為內傷頭痛。如頭痛隱隱,過勞則甚,屬氣虛頭痛。如頭痛隱隱,眩暈面白,屬血虛頭痛。頭腦空痛,腰膝酸軟,屬腎虛頭痛。如頭痛暈沉,自汗便溏脾虛頭痛。凡頭痛如刺,痛有定處,屬血瘀頭痛。凡頭痛如裹,泛嘔眩暈,屬痰濁頭痛。凡頭脹痛,口苦咽干,屬肝火上炎頭痛。

凡頭痛,噁心嘔吐心下痞悶,食不下,屬食積頭痛。

頭部不同部位的疼痛,一般與經絡分布有關,如頭項痛太陽經病,前額痛屬陽明經病,頭側部痛屬少陽經病,頭頂痛屬厥陰經病,頭痛連齒屬少陰經病。

胸痛:是指胸部正中或偏側疼痛的自覺症状。胸居上焦,內藏心肺,所以胸病以心肺病變居多。胸病總由胸部氣機不暢所致。胸痛、潮熱盜汗,咳痰帶血者,屬肺陰虛證,因虛火灼傷肺絡所致。胸痛憋悶,痛引肩臂者,為胸痹。多因心脈氣血運行不暢所致。可見於悶陽不足,痰濁內阻或氣虛血瘀等證。胸背徹痛劇烈、面色青灰、手足青至節者,為真心痛。

是因心脈急驟閉塞不通所致。胸痛、壯熱面赤,喘促鼻煽者,為熱邪壅肺,肺失宣降所致。

胸痛、潮熱盜汗,咳痰帶血者,屬肺陰虛證,因虛火灼傷肺絡所致。胸悶咳喘,痰白量多者,屬痰濕犯肺,因脾虛聚濕生痰,痰濁上犯所致。胸脹痛。走竄、太息易怒者,屬肝氣鬱滯

因情志鬱結不舒,胸中氣機不利所致。胸部刺痛、固定不移者,屬血瘀。

脅痛:是指脅一側或兩側疼痛。因脅為肝膽所居,又是肝膽經脈循行分布之處。故脅痛多屬肝膽及其經脈的病變。

脅脹痛、太息易怒者,多為肝氣鬱結所致。脅肋灼痛,多為肝火郁滯。脅肋脹痛身目發黃,多為肝膽濕熱蘊結,可見於黃疸病。脅部刺痛、固定不移。為瘀血阻滯,經絡不暢所致。脅痛,患側肋間飽滿,咳唾引痛是飲邪停留於胸脅所致,可見於懸飲病。

胃脘痛:胃脘,包括整個胃體。胃上口賁門稱上脘,胃下口幽門下脘,界於上下口之間的胃體稱中脘。胃脘痛即指胃痛而言。凡寒、熱、食積、氣滯等病因及機體臟腑功能失調累及於胃,皆可影響胃的氣機通暢,而出現疼痛症状。

胃脘痛的性質不同,其致病原因也不同。如胃脘冷痛,疼勢較劇,得熱痛減,屬寒邪犯胃。胃脘灼痛,多食善飢口臭便秘者,屬胃火熾盛。胃脘脹痛,噯氣不舒,屬胃腑氣滯,多是肝氣犯胃所致;胃脘刺痛,固定不移,屬瘀血胃痛;胃脘脹痛,噯腐吞酸厭食為食滯胃脘。胃脘隱痛,嘔吐清水,屬胃陽虛;胃脘灼痛嘈雜,飢不欲食,屬胃陰虛

⑤腹痛:腹部範圍較廣,可分為大腹、小腹、少腹三部分。臍周圍稱為臍腹,屬脾與小腸。臍以上統稱大腹,包括脘部、左上腹、右上腹,屬脾胃及肝膽。臍以下為小腹,屬膀胱胞宮、大小腸。小腹兩則為少腹,是肝經經脈所過之處。

根據疼痛的不同部位,可以測知疾病所在臟腑。根據疼痛的不同性質可以確定病因病性的不同。如大腹隱痛、便溏、喜溫喜按,屬脾胃虛寒。小腹脹痛,小便不利多為癃閉,病在膀胱。小腹刺痛,小便不利,為膀胱蓄血。少腹冷痛,牽引陰部,為寒凝肝脈。繞臍痛,起包塊,按之可移者,為蟲積腹痛。凡腹痛暴急劇烈、脹痛、拒按,得食痛甚者,多屬實證。

凡腹痛徐緩、隱痛、喜按、得食痛減者,多屬虛證。凡腹痛得熱痛減者,多屬寒證。凡腹痛,痛而喜冷者,多屬熱證。

6.腰痛:根據疼痛的性質可以判斷致病的原因。如腰部冷痛,以脊骨痛為主,活動受限,多為寒濕痹證。腰部冷痛,小便清長,屬腎虛。腰部刺痛,固定不移,屬閃挫跌扑瘀血。

根據疼痛的部位,可判斷邪留之處。如腰脊骨痛,多病在骨;如腰痛以兩側為主,多病在腎;如腰脊痛連及下肢者,多病在下肢經脈。腰痛連腹,繞如帶狀,多病在帶脈

7.背痛;根據疼痛的部位及性質,可以判斷疼痛的病位和病因。如背痛連及頭項,伴有外感表證,是風寒之邪客於太陽經;背冷痛伴畏寒肢冷,屬陽虛;脊骨空痛,不可俯仰,多為精氣虧虛,督脈受損。

8.四肢痛:四肢痛,多由風寒濕邪侵犯經絡、肌肉、關節,阻礙其氣血運行所致。亦有因脾虛、腎虛者。根據疼痛的部位及性質可以判斷病變的原因、部位。如四肢關節痛、串痛,多為風痹;四肢關節痛,周身困重多為溫痹;四肢關節疼痛劇烈,得熱痛減為寒痹。四肢關節灼痛,喜冷,或有紅腫,多為熱痹;如足跟或脛膝隱隱而痛,多為腎氣不足。

③周身痛:周身痛是指四肢、腰背等處皆有疼痛感覺。根據疼痛的性質及久暫,可判斷病屬外感或內傷。如新病周身酸重疼痛,多伴有外感表證,屬外邪束表;若久病臥床周身疼痛,屬氣血虧虛,經脈不暢。

2。問周身其他不適

問周身其它不適,是指詢問周身各部,如頭、胸脅腹等處,除疼痛以外的其它症状。常見的周身其它不適症状有:頭暈目眩目澀視力減退耳鳴耳聾重聽、胸悶、心悸腹脹、麻木等。臨床問診時,要詢問有無其他不適症状及症状產生有無明顯誘因、持續時間長短、表現特點、主要兼症等。

(1)頭暈:是指患者自覺視物昏花旋轉,輕者閉目可緩解,重者感覺天旋地轉,不能站立,閉目亦不能緩解。因外邪侵入或臟腑功能失調引起經絡阻滯,清陽之氣不升或風火上擾,造成邪干腦府或腦府失養而頭暈。臨床常見風火上擾頭暈;陰虛陽亢頭暈,心脾血虛頭暈,中氣不足頭暈,腎精不足頭暈和痰濁中阻頭暈等。

(2)目痛、目眩、目澀、雀目

①目痛。目痛而赤,屬肝火上炎;目赤腫痛羞明,多屬風熱;目痛較劇,伴頭痛,噁心嘔吐,瞳孔散大,多是青光眼;目隱隱痛,時作時止,多為陰虛火旺

②目眩。是指視物昏花迷亂,或眼前有黑花閃爍,流螢幻祝的感覺。多因肝腎陰虛肝陽上亢肝血不足,或氣血不足,目失所養而致。

③目澀。指眼目乾燥澀滯,或似有異物入目等不適感覺。伴有目赤,流淚,多屬肝火上炎所致。若伴久祝加重,閉目靜養減輕,多屬血虛陰虧。

④雀目。一到黃昏視物不清,至天明視覺恢復正常的叫雀目,又稱夜盲。多因肝血不足或腎陰損耗,目失所養而成。

(3)耳鳴、耳聾、重聽

①耳鳴。患者自覺耳內鳴響,如聞蟬鳴或潮水聲,或左或右,或兩側同時鳴響,或時發時止,或持續不停,稱為耳鳴。臨床有虛實之分,若暴起耳鳴聲大,用手按而鳴聲不減,屬實證,多因肝膽火盛所致;漸覺耳鳴,聲音細小,以手按之,鳴聲減輕,屬虛證,多由腎虛精虧,髓海不充,耳失所養而成。

②耳聾。即病人聽覺喪失的症状,常由耳鳴發展而成。新病突發耳聾多屬實證,因邪氣蒙蔽清竅,清竅失養所致,漸聾多屬虛證,多因臟腑虛損而成。一般而言,虛證多而實證少,實證易治,虛證難治。

③重聽。是聽聲音不清楚,往往引起錯覺,即聽力減退的表現。多因腎虛或風邪外入所致。

(4)胸悶:胸部有堵塞不暢,滿悶不舒的感覺,稱為胸悶,亦稱「胸痞」、「胸滿」,多因胸部氣機不暢所致。由於可造成胸部氣機不暢的原因很多,因此,胸悶一症可出現於多種病證之中。

(5)心悸怔忡:在正常的條件下,患者即自覺心跳異常,心慌不安,不能自主,稱為心悸。若因驚而悸稱為驚悸。心悸多為自發,驚悸多因驚而悸。怔忡是心悸與驚悸的進一步發展,心中悸動較劇、持續時間較長,病情較重。引起心悸的原因很多,主要是造成心神浮動所致。如心陽虧虛,鼓動乏力;氣血不足,心失所養;陰虛火旺,心神被擾;水飲內停,上犯凌心;痰濁阻滯,心氣不調;氣滯血瘀,擾動心神等皆可使心神不寧而出現心悸、驚悸、或怔忡的症状。

(6)腹脹:是指腹部飽脹,滿悶,如有物支撐的感覺,或有腹部增大的表現。引起腹脹的病因很多,其證有虛、有實、有寒、有熱。其病機卻總以氣機不暢為主,虛則氣不運,實則氣鬱滯。實證可見於寒濕犯胃,陽明腑實、食積胃腸、肝氣鬱滯、痰飲內停等證。虛證多見脾虛。腹部的範圍較廣,不同部位之腹脹揭示不同病變。如上腹部脹,多屬脾胃病變,小腹部脹,多屬膀胱病變,脅下部脹,多屬肝膽病變。

(7)麻木:是指知覺減弱或消失的一種病證。多見於頭面四肢部。可因氣血不足或風痰濕邪阻絡、氣滯血瘀等引起。其主要病機為經脈失去氣血營養所致。

(四)問飲食與口味

問飲食與口味包括詢問口渴、飲水、進食、口味等幾個方面。應注意有無口渴、飲水多少、喜冷喜熱、食慾情況、食量多少,食物的善惡、口中有無異常的味覺和氣味等情況。

1。問口渴與飲水

詢問患者口渴與飲水的情況,可以了解患者津液的盛衰和輸布情況以及病證的寒熱虛實。

(l)口不渴:為津液未傷,見於寒證或無明顯,熱邪之證。

(2)口渴:口渴總由津液不足或輸布障礙所致。臨床可見如下情況。

①口渴多飲:即病人口渴明顯,飲水量多,是津液大傷的表現。多見於實熱證消渴病及汗吐下後。

②渴不多飲:即病人雖有口乾或口渴感覺,但又不想喝水或飲水不多。是津液輕度損傷或津液輸布障礙的表現。可見於陰虛、濕熱、痰飲、瘀血等證。

臨床上口渴與飲水的辨證應根據口渴的特點、飲水的多少和有關兼症來加以綜合分析。

2。問食慾與食量

詢問患者的食慾與食量,可以判斷患者脾胃功能的強弱,疾病的輕重及預後。

(1)食慾減退與厭食:食慾減退,又稱「納呆」、「納少」,即病人不思進食。厭食又稱惡食即厭惡食物。不思飲食與厭惡食物,大體上有兩種情況,一是不知飢餓不欲食,二是雖飢亦不欲食或厭惡食物。二者病機均屬脾胃不和消化吸收功能減弱所致。

①食慾減退,患者不欲食,食量減少,多見於脾胃氣虛、濕邪困脾等證。

②厭食,多因傷食而致。若婦女妊娠初期,厭食嘔吐者,為妊娠惡阻

③飢不欲食,是患者感覺飢餓而又不想進食,或進食很少,亦屬食慾減退範疇。可見於胃陰不足證

(2)多食易飢,是患者食慾亢進,食量較多,食後不久即感飢餓,又稱為「消谷善飢」,臨床多伴有身體逐漸消瘦等症状。可見於胃火亢盛、胃強脾弱等證。亦可見於消渴病。

總由胃的腐熟太過而致。

(3)偏嗜,是指嗜食某種食物或某種異物。其中偏嗜異物者,又稱異嗜,若小兒異嗜,喜吃泥土、生米等異物,多屬蟲積。若婦女已婚停經而嗜食酸味,多為妊娠。

詢問食慾與食量時,還應注意進食情況如何。如病人喜進熱食,多屬寒證;喜進冷食多屬熱證。進食後稍安,多屬虛證;進食後加重,多屬實證或虛中夾實證。疾病過程中,食慾漸復,表示胃氣漸復,預後良好;反之,食慾漸退,食量漸減,表示胃氣漸衰,預後多不良。若病重不能食,突然暴食,食量較多,是脾胃之氣將絕的危象,稱「除中」。實際上是中氣衰敗,死亡前兆,屬「回光反照」的一種表現。

3。口味

口味,是指病人口中的異常味覺。口淡乏味,多因脾胃氣虛而致。口甜,多見於脾胃濕熱證。口粘膩,多屬濕困脾胃。口中泛酸,可見於肝膽蘊熱證。若口中酸腐,多見於傷食證。

口苦,屬熱證的表現,可見於火邪為病和肝膽郁熱之證。口咸,多屬腎病及寒證。

(五)問二便

問二便,是詢問患者大小便的有關情況,如大小便的性狀、顏色、氣味、便量多少、排便的時間、兩次排便的間隔時間、排便時的感覺及排便時伴隨症状等。詢問二便的情況可以判斷機體消化功能的強弱,津液代謝的狀況,同時也是辨別疾病的寒熱虛實性質的重要依據。

有關二便的性狀、然、味,已分別在望診、聞診中敘述。這裡介紹二便的次數、量的多少、排便時的異常感覺及排便時間等。

1。問大便

健康人一般一日或兩口大便一次,為黃色成形軟便,排便順利通暢,如受疾病的影響,其消化功能失職則有粘液及未消化食物等糞便。氣血津液失調,臟腑功能失常,即可使排便次數和排便感覺等出現異常。

(l)便次異常:便次異常,是排便次數增多或減少,超過了正常範圍,有便秘與泄瀉之分。

①便秘:即大便秘結。指糞便在腸內滯留過久,排便間隔時間延長,便次減少,通常在四至七天以上排便一次,稱為便秘。其病機總由大腸傳導功能失常所致。可見於胃腸積熱,氣機郁滯、氣血津虧、陰寒凝結等證。

瀉:又稱便溏或泄瀉,即大便稀軟不成形,甚則呈水樣,排便間隔時間縮短,便次增多,日三、四次以上。總由脾胃功能失調、水停腸道、大腸傳導亢進所致。可見於脾虛、腎陽虛肝鬱乘脾、傷食、濕熱蘊結大腸,感受外邪等證。

(2)排便感覺異常:排便感覺異常,是指排便時有明顯不適感覺,病因病機不同,產生的感覺亦不同。

肛門灼熱:是指排便時肛門有燒灼感。其病機由大腸濕熱蘊結而致。可見於濕熱泄瀉、暑濕泄瀉等證。

②排便不爽:即腹痛且排便不通暢爽快,而有滯澀難盡之感。多由腸道氣機不暢所致。可見於肝鬱犯脾、傷食泄瀉、濕熱蘊結等證。

里急後重:即腹痛窘迫,時時欲瀉,肛門重墜,便出不爽。緊急而不可耐,稱里急;排便時,便量極少,肛門重墜,便出不爽,或欲便又無,稱後重,二者合而稱之里急後重。

痢疾病證中的一個主症。多因濕熱之邪內阻,腸道氣滯所致。

滑瀉失禁:即久瀉不愈,大便不能控制,呈滑出之狀,又稱「滑瀉」。多因久病體虛,脾腎陽虛衰,肛門失約而致。可見於脾陽虛衰、腎陽虛衰,或脾腎陽衰等證。

⑤肛門氣墜:即肛門有重墜向下之感,甚則肛欲脫出。多因脾氣虛衰,中氣下陷而致。多見於中氣下陷證

2。問小便

健康人在一般情況下,一晝夜排尿量約為1000一1800毫升,尿次白天3-5次,夜間0~1次。排尿次數、尿量,可受飲水、氣溫、出汗、年齡等因素的影響而略有不同。受疾病的影響若機體的津液營血不足,氣化功能失常,水飲停留等,即可使排尿次數、尿量及排尿時的感覺出現異常情況。

(1)尿量異常:尿量異常,是指晝夜尿量過多或過少,超出正常範圍。

①尿量增多:多因寒凝氣機,水氣不化,或腎陽虛衰,陽不化氣,水液外泄而量多。可見於虛寒證腎陽虛證及消渴病中。

②尿量減少:可因機體津液虧乏,尿液化源不足或尿道阻滯或陽氣虛衰,氣化無權,水濕不能下入膀胱而泛溢於肌膚而致。可見於實熱證、汗吐下證、水腫病及癃閉、淋證等病證之中。

(2)排尿次數異常:

①排尿次數增多;又叫小便頻數,總由膀胱氣化功能失職而致。多見於下焦濕熱、下焦虛寒腎氣不固等證。

②排尿次數減少:可見於癃閉,在排尿異常中介紹。

(3)排尿異常:是指排尿感覺和排尿過程發生變化,出現異常情況,如尿痛、癃閉、尿失禁遺尿尿閉等。

小便澀痛:即排尿不暢,且伴有急迫灼熱疼痛感,多為濕熱流入膀胱,灼傷經脈,氣機不暢而致。可見於淋證。

②癃閉:小便不暢,點滴而出為小便不通,點滴不出為閉,一般多統稱為癃閉。病機有虛有實。實者多為濕熱蘊結、肝氣鬱結或瘀血、結石阻塞尿道而致。虛者多為年老氣虛,腎陽虛衰,膀胱氣化不利而致。

③餘瀝不盡:即小便後點滴不禁。多為腎氣不固所致。

小便失禁:是指小便不能隨意識控制而自行遺出。多為腎氣不足,下元不固;下焦虛寒,膀胱失煦,不能制約水液而致。若患者神志昏迷,而小便自遺,則病情危重。

⑤遺尿:是指睡眠中小便自行排出,俗稱尿床。多見於兒童。其基本病機為膀胱失於約束。可見於腎陰、腎陽不足,脾虛氣陷等證。

(六)問睡眠

睡眠與人體衛氣循行和陰陽盛衰有關。在正常情況下,衛氣晝行於陽經陽氣盛,則人醒;夜行於陰經陰氣盛,則入睡。問睡眠,應了解病人有無失眠嗜睡,睡眠時間的長短、入睡難易、有夢無夢等。臨床常見的睡眠失常有失眠、嗜睡。

1。失眠;失眠又稱「不寐」、「不得眠」,是指經常不易入睡,或睡而易醒,不易再睡,或睡而不酣,易於驚醒,甚至徹夜不眠的表現。其病機是陽不入陰,神不守舍。氣血不足,神失所養;陰虛陽亢,虛熱內生;腎水不足,心火亢盛等,皆可擾動心神,導致失眠,屬虛痰火、食積、瘀血等邪火上擾,心神不寧,亦可出現失眠,屬實證。可見於心脾兩虛、心腎不交、肝陽上亢、痰火擾心、食滯胃腑等證。

2嗜睡;嗜睡,又稱多眠,是指神疲睏倦,睡意很濃,經常不自主地人睡。其輕者神識清楚,呼之可醒而應,精神極度疲憊,睏倦易睡,或似睡而非睡的狀態,稱為「但欲寐」。如日夜沉睡,呼應可醒,神識朦朧,偶可對答,稱為「昏睡」。嗜睡則為神氣不足而致。濕邪困阻,清陽不升;脾氣虛弱,中氣不足,不能上榮,皆可使精明之府失於清陽之榮,故出現嗜睡。

可見於濕邪困脾、脾氣虛弱等證。如若心腎陽衰陰寒內盛神氣不振,可出現似睡非睡的但欲寐。可見於心腎陽衰證。若邪擾清竅,熱蔽心神,即可出現神識朦朧,昏睡不醒。可見於溫熱病,熱入營血,邪陷心包之證。也可見於中風病。大病之後,精神疲憊而嗜睡,是正氣未復的表現。

(七)問經帶

婦女有月經帶下、妊娠、產育等生理特點,發生疾病時,常能引起上述方面的病理改變。因此,對青春期開始之後的女性患者,除了一般的問診內容外,還應注意詢問其經、帶等情況。作為婦科或一般疾病的診斷與辨證依據。

1。問月經

應注意詢問月經的周期,行經的天數,月經的量、色、質、有無閉經或行經腹痛等表現。

(1)經期:即月經的周期,是指每次月經相隔的時間,正常約為28~32天。經期異常主要表現為月經先期月經後期和月經先後不定期。

月經先期:月經周期提前八、九天以上,稱為月經先期。多因血熱妄行,或氣虛不攝而致。

月經後期:月經周期錯後八、九天以上,稱月經後期。多因血寒、血虛、血瘀而致。

月經先後不定期:月經超前與錯後不定,相差時間多在八、九天以上者,稱為月經先後不定期,又稱月經紊亂。多因情志不舒,肝氣鬱結,失於條達,氣機逆亂,或者脾腎虛衰,氣血不足,沖任失調,或瘀血內阻,氣血不暢,經期錯亂,故月經先後不定期。

(2)經量:月經的出血量,稱為經量,正常平均約為50毫升左右,可略有差異。經量的異常主要表現為月經過多月經過少

月經過多,每次月經量超過100毫升,稱為月經過多。多因血熱妄行,瘀血內阻,氣虛不攝而致。

月經量少,每次月經量少於30毫升,稱為月經過少。多因寒凝,經血不至,或血虛,經血化源不足,或血瘀,經行不暢而致。

(3)崩漏:指婦女不規則的陰道出血。臨床以血熱、氣虛最為多見。血得熱則妄行,損傷沖任,經血不止,其勢多急驟。脾虛,中氣下陷,或氣虛沖任不固,血失攝納,經血不止,其勢多緩和。此外,瘀血也可致崩漏。

(4)經閉:成熟女性,月經未潮,或來而中止,停經三月以上,又未妊娠者,稱閉經或經閉。經閉是由多種原因造成的,其病機總不外經絡不能,經血閉塞,或血虛血枯,經血失其源泉,閉而不行。可見於肝氣鬱結,瘀血,濕盛痰阻、陰虛、脾虛等證。

閉經應注意與妊娠期哺乳期、絕經期等生理性閉經,或者青春期、更年期,因情緒、環境改變而致一時性閉經及暗經加以區別。

(5)經行腹痛:是在月經期,或行經前後,出現小腹部疼痛的症状亦稱痛經。多因胞脈不利,氣血運行不暢,或胞脈失養所致。可見於寒凝、氣滯血瘀、氣血虧虛等症。若行經腹痛,痛在經前者屬實,痛在經後者屬虛。按之痛甚為實,按之痛減為虛。得熱痛減為寒,得熱痛不減或益甚為熱。絞痛為寒,刺痛、鈍痛、悶痛為血瘀。隱隱作痛為血虛。持續作痛為血滯。時痛時止為氣滯,脹痛為氣滯血瘀。氣滯為主則脹甚於痛,瘀血為主則痛甚於脹。

2。問帶下

應注意量的多少,色、質和氣味等。凡帶下色白而清稀、無臭,多屬虛證、寒證。帶下色黃或赤,稠粘臭穢,多屬實證。熱證。若帶下色白量多,淋漓不絕,清稀如涕,多屬寒濕下注。帶下色黃,粘稠臭穢,多屬濕熱下注。若白帶中混有血液,為赤白帶,多屬肝經鬱熱。

(八)問小兒

小兒科古稱「啞科」,不僅問診困難,而且不一定準確。問診時,若小兒不能述說,可以詢問其親屬。問小兒,除了一般的問診內容外,還要注意詢問出生前後情況,餵養情況、生長發育情況及預防接種情況,傳染病史及傳染病接觸史

32 問主訴和病史 | 切診 32
關於「中醫診斷學/問現在症状」的留言: Feed-icon.png 訂閱討論RSS

目前暫無留言

添加留言
個人工具
名字空間
動作
導航
功能菜單
工具箱