中醫診斷學/問主訴和病史

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中醫診斷學

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(一)主訴

主訴是患者就診時陳述其感受最明顯或最痛苦的主要症状及其持續的時間。主訴通常是患者就診的主要原因,也是疾病的主要矛盾。準確的主訴可以幫助醫生判斷疾病的大致類別,病情的輕重緩急。並為調查、認識、分析、處理疾病提供重要線索,具有重要的診斷價值。

主訴包括不同時間出現的幾個症状時,則應按其症状發生的先後順序排列。一般主訴所包含的症状只能是一個或兩三個,不能過多。記錄主訴時,文字要準確、簡潔明了,不能繁鎖、籠統、含糊其詞;不能使用正式病名做為主訴;不能記錄疾病演變過程。

(二)現病史

現病史包括:疾病(主訴所述的疾病)從起病之初到就診時病情演變與診察治療的全部過程,以及就診時的全部自覺症状。

起病情況:要詢問起病的環境與時間,自覺有否明顯的起病原因或誘因,是否有傳染病接觸史,起病的輕重緩急,疾病初起的症状及其部位、性質、持續時間及程度等。

病情演變過程:要按時間順序詢問從起病到就診時病情發展變化的主要情況,症状的性質、部位、程度有無明顯變化,其變化有無規律性,影響變化的原因或誘因是否存在,病情演變有無規律性,其總的趨勢如何?

診察治療過程:要詢問起病之初到就診前的整個過程中所作過的診斷與治療情況。疾病初起曾到何處就醫?作過何種檢查?檢查結果如何?診為何病?作何治療?服用何藥物,以及劑量、用法、時間、效果如何?有否出現其它不良反應等。以上都應重點扼要地加以記錄。

現在症状:要詢問這次就診的全部自覺症状,這是問診的主要內容,將另列於後詳述。

現病史,是整個疾病史的主要組成部分,了解現病史,可以幫助醫生分析病情,摸索疾病的規律,為確定診斷提供依據方面有著重要意義。問發病時間,往往可以判斷目前疾病的

性質是屬表還是屬里,是屬實,還是屬虛。問發病原因或誘因,常可推測致病的病因與疾病的性質,如寒熱濕燥等。有傳染病接觸史,常可為某些傳染病的診斷提供依據,如白喉、麻診、痢疾等。問清疾病的演變過程,可以了解邪正鬥爭的情況。對機體正氣盛衰、預後的良惡等情況作出初步的判斷。問清疾病的診察治療過程,可為目前疾病診斷提供依據,為進一步提供線索,也是決定治療的重要參考。

(三)既往、生活、家族史

1.既往史

既往史包括既往健康狀況,曾患過何種主要疾病(不包括主訴中所陳述的疾病),其診治的主要情況,現在是否痊癒,或留有何種後遺症,是否患過傳染病。有無藥物或其它過敏史。對小兒還應注意詢問既往預防接種情況。既往的健康與患病情況常常與現患疾病有一定的聯繫,可作為診斷現有疾病的參考。

2.生活史

生活史包括患者的生活習慣、經歷、飲食嗜好、勞逸起居、工作情況等。生活經歷,應詢問出生地、居住地及時間較長的生活地區,尤其是注意有地方病或傳染病流行的地區。還應詢問精神狀況如何,是否受到過較大精神刺激。並問其生活習慣,飲食嗜好,有無煙酒等其它嗜好。婦女應詢問月經及生育史。工作勞逸,應詢問勞動性質、強度、作息時間是否正常等。

生活史中的生活經歷、習慣、工作情況等社會因素對病人的疾病都可能有一定的影響,分析這些情況可為辨證論治提供一定的依據。飲食的嗜欲,常可導致臟氣的偏勝偏衰。精神狀態的變化,常常是引起某些情志病的原因。過勞易傷腎,久逸易傷脾,起居失常,多擾動於心而出現各自的疾病反應。

3.家族病史

家族病史,是指患者直系親屬或者血緣關係較近的旁系親屬的患病情況,有否傳染性疾病或遺傳性疾病。許多傳染病的發生與生活密切接觸有關,如肺癆病等。有些遺傳性疾病則與血緣關係密切,如楊梅性病等。或近血緣結婚,而出現的體質衰弱、精神遲呆症等。

32 問一般項目 | 問現在症状 32
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