中醫兒科/小兒暑溫

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小兒暑溫是感受暑溫邪毒引起的時行疾病。臨床以高熱抽風昏迷為主症,發病急驟,變化迅速,易出現內閉外脫呼吸障礙等危象,重症病例往往留有後遺症,導致終生殘疾。根據臨床表現的不同,本病尚有「暑風」、「暑痙」、「暑厥」之名,「暑風」者手足搐搦而動;「暑痙」以項強角弓反張為名;「暑厥」則必見手足逆冷。本病主要指西醫學的流行性乙型腦炎

本病發病季節多在7、8、9月盛夏時節;有明顯的季節性。發病年齡自幼兒至老年都可感染,多見於10歲以下兒童,尤以2-6歲兒童發病率高,且有較強傳染性。近二十年來,由於大規模推行接種流行性乙型腦炎疫苗,本病發病率明顯下降,已消滅了流行趨勢,僅見少數散發病例,發病症状也有所減輕。』

[病因病機

本病系感染暑溫邪毒而發病。夏季暑氣當令,暑溫邪毒易於流行,其邪傷人最速,特別是小兒時期神怯氣弱,氣血未充,臟腑未堅,一旦被暑溫邪毒所侵,正不勝邪,則卒然發病。

本病屬溫病範疇,其病理機轉不越衛、氣、營、血之間的傳變規律。暑邪入侵,犯「衛」則發熱頭痛無汗,頭項強直;人「氣」則高熱口渴,有汗熱不解,頭痛劇烈,神倦或煩躁不安;人「營」則心肝俱病,神昏痙厥;人「血」則傷津劫液,耗血動血,吐出咖啡血液,以及由此而出現呼吸不整,內閉外脫。然暑為陽邪,易化熱化火,傷人最速,且小兒患病,易虛易實,傳變迅速。正如《溫病條辨.解兒難》指出:「小兒膚薄神怯,經絡臟腑嫩小,邪之來也,勢如奔馬,其傳變也,急如掣電。」故不少暑溫患兒起病急暴,病變迅速,往往衛分未解,已傳氣分,出現衛氣同病,氣分熱未解,又竄營分,而致氣營兩燔,甚至營病及血,營血同病。本病臨床表現為高熱、抽風、昏迷三大主症,其突出的病理演變是:高熱可引起抽風,抽風促使生痰,痰盛可致抽風和昏迷,故其病理轉歸為熱生風,風生痰,熱、痰、風相互轉化,互為因果,形成惡性循環。若邪甚正虛,則致內閉外脫,熱、痰、風三者充斥三焦,正不勝邪,極易出現呼吸不整,氣息斷續,脈微肢厥等危象。若暑邪夾濕,濕性粘滯,暑濕熏蒸,內困中焦,蒙蔽清陽,可出現頭痛如裹,熱勢不揚,胸悶嘔吐昏迷不醒等症。

本病後期,由於長期高熱、抽風、昏迷,導致傷氣耗陰,病久則氣血營衛失調,筋脈失養。或余邪未清,風痰留阻絡道,而產生不規則的發熱,肢體震顫,神識不慧,痴呆失語吞咽困難,四肢強直癱瘓等症状。若日久不愈,臟腑、經絡難以恢復功能,延至終身病殘的後遺症。

綜合病機,本病為暑溫邪毒內犯肺胃心肝,熱痰風瀰漫三焦、臟腑經絡。在急性期出現熱、痰、風證,以實證為主,關鍵在於熱;恢復期及後遺症期出現熱、痰、風證,則以痰、風為多,且以虛為主或虛中夾實。

臨床診斷

一、診斷要點

1.有明顯季節性,多發生於盛夏季節。

2.臨床表現

(1)初熱期:病程第1-3天,有發熱、頭痛、嗜睡、嘔吐,可有腦膜刺激征

(2)極期:病程第4—10天,持續高熱,意識障礙加深,甚則昏迷、抽風,或反射消失,肌張力增強,腦膜刺激征。重症者可出現腦疝呼吸衰竭

(3)恢復期:病程第7—u天起,體溫漸降,神志漸清,多數患者逐漸康復。部分嚴重病例恢復較慢。

(4)後遺症期:少數重症病人在起病6個月後仍留有神經精神症状,如癱瘓、痴獃等,為後遺症。

3.實驗室檢查

(1)血象:白細胞總數升高,一般在(10-凹)X10空格幾左右,中性粒細胞增至80%以上。

(2)腦脊液:壓力增高,白細胞計數多在(0.05-0.5)X10空格,早期以中性粒細胞為主,蛋白輕度增高,糖與氯化物正常。

(3)補體結合試驗病後2-3周內陽性;血凝抑制試驗病後5天出現陽性,第2周達高峰。

二、鑒別診斷

應與疫毒痢鑒別。疫毒痢起病急,突然高熱、神昏、驚厥肛門指診或鹽水灌腸檢查大便可見膿血,培養可見痢疾桿菌

辨證論治

一、辨證要點

根據本病發病情況和傳變過程多迅速,一般可按溫病衛、氣、營、血的規律進行辨證。

由於發病急暴,傳變迅速,如初現衛分證,迅即傳人氣分營分,甚則徑人營血,其界限較難辨析。因此,可依據本病臨床所見發熱、神昏、抽風等三大主症,結合小兒驚風熱、痰、風的病機轉歸,掌握其相互之間的聯繫和區別,作出正確的辨證論治。

按本病的傳變規律,急性期一般2周左右,初期約1-3天,可見高熱無汗等衛氣症状;3-7天進入極期,此時邪在氣營,熱、痰、風三證俱全。也有病情急暴者,起病即見抽風、昏迷、內閉外脫之象,則屬險證、危證。本病後期,邪去正傷,多見虛證或虛中夾實,所見熱證,則為余邪不清,陰虛內熱;痰證,則為痰阻經絡,內蒙清竅;風證,則為肝腎虧虛,虛風內動。

二、治療原則

本病治療原則以清熱豁痰、開竅、熄風為主。急性期以解熱為關鍵,熱在表者,宜清暑透表,使邪從外泄;在里者,宜甘寒清熱或通腑泄熱;邪郁化火,人營人血,則苦寒或咸寒清營瀉火。結合痰、風之證,分別施以開竅豁痰,鎮驚熄風等法。後期以扶正祛邪為原則。余邪未盡,虛熱不退者,以養陰清熱為法;痰蒙清竅,神識痴呆者,以宣竅豁痰為法;虛風內動,肝腎不足者以養陰熄風為法。

三、分證論治

1.邪犯衛氣

證候:突然發熱,微惡風寒或但熱不寒,頭痛無汗或少汗,口渴引飲,常伴噁心、嘔吐,神煩或嗜睡,舌紅苔薄白或黃,脈浮數或滑數。

分析:外感暑溫,邪犯衛氣。發熱為小兒暑溫的必有症状,暑邪愈重,發熱愈高。由於病變迅速,初起雖有壯熱,煩躁,口渴等氣分證候,但邪在衛表為主,故有微惡風寒,皮膚灼熱無汗等症。暑邪郁表,上擾清空,故頭痛,嗜睡,頸強。熱犯陽明,胃失和降,或暑邪夾濕內阻,胃氣上逆,故嘔吐、噁心。邪在衛氣,屬熱證實證,故苔薄白或黃,脈浮數或滑數。

治法:清熱解毒,辛涼透表。

方藥:新加香薷飲白虎湯加減。

新加香薷飲適用於暑邪偏在表者。常用藥:香薷為解表透暑要藥,配以連翹銀花清熱解毒,厚朴、鮮扁豆花化濕解暑。如有胸悶作吐,舌苔膩者,加用白蔻仁藿香化濕和胃;衛表症状明顯者,加用豆豉荊芥、鮮荷葉西瓜翠衣、甘菊花解暑透熱;頸強者,加葛根僵蠶、豆卷解痙撤邪。

白虎湯適用於暑邪偏在里者,主證為高熱有汗口渴。常用藥:石膏清陽明之熱為主藥,知母協石膏清熱而滋燥。如毒熱明顯者,加大青葉、拳參清熱解毒;有汗熱不解,嗜睡身重,此屬暑邪夾濕,輕者加藿香、佩蘭滑石清暑化濕,重者加蒼朮、厚朴燥濕除滿;腹滿便秘,邪熱壅結者,加大黃、全瓜蔞通腑泄熱,或用涼膈散表裡雙解。

2.熱迫氣營

證候:高熱持續不退,頸項強直,神識昏糊或昏迷不醒,煩躁不安,或見譫語,四肢抽搐,甚則喉間痰鳴轆轆,呼吸不利,口渴引飲,大便秘結小便短赤,舌紅或舌尖生刺,舌苔多見黃糙或灰黃,脈洪數或弦大。

分析:暑邪化火,燔灼氣營。暑邪熱毒蘊結氣分不解,化火內竄營分,形成氣營兩燔之證。氣分熱盛,表現為高熱不退,煩渴引飲;邪人營分,內犯心肝,蒙蔽心竅則神識昏糊,煩躁譫語;熱引肝風則頸項強直,四肢抽搐。熱盛生風,風火相煽,煉液為痰,痰隨風動,阻塞肺之氣道,則喉間痰鳴轆轆,呼吸不利。此即熱、痰、風三證的典型表現。大便秘結,小便黃赤,為氣分熱盛,臟腑燥結津液被灼之候。舌紅絳起刺,苔黃灰膩,則為邪熱入營,燥熱內結之象。…

治法:清氣涼營,瀉火滌痰。

方藥:清瘟敗毒飲加減。常用藥:生石膏、知母大清氣分熱,水牛角生地芍藥丹皮清解營分毒,黃連黃芩梔子大青葉清心瀉火。

如高熱不退,四肢抽搐不止,熱動肝風者,可加羚羊角粉鉤藤平肝熄風;神情煩躁,昏糊譫語者,加紫雪丹牛黃清心丸清心開竅;深度昏迷,舌苔濁膩者,加膽星天竺黃菖蒲開竅泄濁;喉間痰鳴者,加礞石滾痰丸鮮竹瀝以滌痰。若高熱、抽風、昏迷三症同時並存,舌苔黃糙或灰膩,舌紅絳起刺,脈大有力者,則為毒火已成燎原之勢,熱、痰、風充斥肆逆,如使用一般清熱、涼營、熄風等常法難濟其危,宜用大劑調胃承氣湯或涼膈散,以泄火通腑,釜底抽薪。若口乾唇燥,小便短赤者,加用鮮生地、西瓜汁清暑護陰。

3.邪入營血

證候:熱來起伏,朝輕暮重,尤以夜間為重,昏迷加深,瞳孔無明顯反應,時而雙目上翻,牙關緊閉,頸項強直,四肢抽動,胸腹灼熱,肢端逆冷,面色灰暗,皮膚斑疹,或有衄血,二便失禁,唇舌紫暗焦干,舌質紫絳,或光滑少津,甚則舌體捲縮僵硬,脈見沉伏而細。

分析:邪入營血,傷陰動血。暑邪深入心肝腎三經,損傷真陰,熱伏血分,氣陰兩衰。

熱犯陰分,陰血虧耗,故發熱起伏,朝輕暮重,夜間為甚。心神被蒙,神無所主,則昏迷加深。瞳孔屬腎,五臟六腑之精氣皆上注於目,肝腎真陰內虧,精氣耗散,故瞳孔無反應,甚則兩側大小不等,散大無光,此為內閉外脫之徵象。肝主筋,開竅於目,陰血虧耗,肝之經脈失於濡養,陰傷血燥則風動,故雙目上翻,牙關緊閉,頸項強直,四肢抽搐。痰熱內閉,氣機被遏,陽氣不能達於四末,故胸腹灼熱,而肢端厥冷。熱伏營血,血熱妄行,故衄血,皮膚斑疹顯現;心開竅於舌,心陰虧損,或血瘀內著,阻於舌根,可見舌體僵硬捲縮,舌質紫絳。腎司二便,腎之精氣衰竭,則二便為之失禁。營血乾涸,不榮於面,故面呈灰暗。舌絳,光滑少津,脈沉伏而細,則為病人營血之徵。

治法:涼血清心,增液潛陽

方藥:犀角地黃湯增液湯。常用藥:水牛角、鮮生地清解血分熱毒,丹皮、赤芍清熱涼血活血散瘀玄參麥冬合生地增液養陰。此時苦寒藥物需慎用,以防苦燥傷陰;純用滋陰也在所不宜,以防留邪之弊。

若抽搐不止者,加牡蠣珍珠母、鉤藤潛陽熄風;昏迷不醒者,加安宮牛黃丸開閉醒神,或用醒腦靜清開靈注射液靜脈滴注;如突然出現面色灰白發紺,大汗淋漓,四肢厥冷,脈細微欲絕,則為氣陽外脫之徵,急以獨參湯鼻飼,加用參附龍牡救逆湯以回陽益氣,扶正救逆;如有衄血,嘔吐咖啡樣物,以雲南白藥少量多次灌服止血;如呼吸斷續不勻,淺促低微,為腎氣衰微,其氣欲絕,加用五味子生脈飲注射液靜脈滴注,以攝納腎氣,養陰固脫。本證為病之極期,病情危重階段,若救治不及,每易導致死亡,在治療和護理上應採取中西醫綜合搶救措施。

4.邪戀正虛-

小兒暑溫急性期一般2周左右可趨康復。病至後期,若由於邪熱深重,熱病之後氣陰耗傷,余邪不清,往往會出現一些恢復期症状,特別是一些病重患兒,多留有陰虛邪戀,痰蒙清竅、內風擾動的證候,須繼續積極治療。

(1)餘熱未盡

證候:低熱或不規則發熱,面赤顴紅,心煩不寧,口乾喜飲,小便短少,偶有驚惕,舌紅,苔光淨,脈細數。或汗出不溫,面色光白,精神萎軟,小便清長,大便稀溏舌淡嫩,苔薄,脈細而數。

分析:暑熱傷陰,氣陰虧虛。暑邪傷陰,陰虛內熱,故低熱不清;陰虛陽亢,故面赤顴紅,心煩不寧;陰虛津液不足,故口乾喜飲,小便短少;肝腎陰虧,經脈失養,故有驚惕;舌紅苔光,脈細數,為陰虛之徵。暑必傷氣,氣陽不足,營衛不和,也可見不規則發熱,汗出不溫;肺脾氣虛,故面色觥白,精神萎軟;舌淡嫩,脈細數為氣陰不足之徵。

治法:養陰清熱,調和營衛。

方藥:青蒿鱉甲湯黃芪桂枝五物湯加減。

青蒿鱉甲湯適用於陰虛發熱證。常用藥;青蒿地骨皮清虛熱祛余邪;鱉甲養陰潛陽;生地、知母清熱養陰。佐以石斛、鮮荷葉、絲瓜絡養陰清暑。驚惕抽動加珍珠母、鉤藤平肝熄風;便秘加全瓜蔞清熱潤腸

黃芪桂枝五物湯適用於營衛不和有汗為主證的發熱。常用藥:黃芪補益肺脾之氣,桂枝白芍甘草生薑、紅棗調和營衛。佐以龍骨、牡蠣潛陽斂陰。汗多加糯稻根浮小麥收斂止汗;食欲不振,大便溏薄,加太子參、山藥健脾益氣

(2)痰蒙清竅

證候:意識不清,或痴呆,失語,失聰,吞咽困難,喉間痰鳴;或狂躁不寧,嚎叫哭鬧,舌苔黃或無苔,舌質紅絳。

分析:痰濁內阻,蒙蔽清竅。本病之痰,由熱病生痰,風動生痰,表現有無形之痰和有形之痰之分,辨證有痰濁、痰火之別。若因痰濁內蒙心包者,可出現意識不清,昏迷、痴呆、失聰;痰阻舌根,則失語,吞咽困難;若痰火內擾心肝者,心肝火旺,故見狂躁不寧,嚎叫哭鬧,此屬無形之痰。若痰隨氣逆,阻於氣道,肺氣不利,故見喉間痰鳴,舌苔厚膩,屬有形之痰。舌苔黃或無苔,舌質紅絳,為痰熱陰傷之徵。

方藥:蘇合香丸龍膽瀉肝湯加減。

蘇合香丸適用於痰濁內蒙證,具有芳香泄濁開竅作用。喉間痰多者,加礞石滾痰丸化痰泄濁;吞咽困難者,加止痙散半夏、膽星搜風化痰。

龍膽瀉肝湯適用於痰火內擾證。常用藥:龍膽草、梔子清瀉心肝之痰火,生地、當歸清熱養陰,黃芩清熱燥濕化痰,澤瀉車前子利尿清心,滲濕化痰。如虛煩不寧,舌絳無苔,為陰虛火旺,可加黃連、阿膠雞子黃磁石清熱滋陰,潛陽除煩。

(3)內風擾動

證候:肢體震顫,不自主動作,或強直性癱瘓,或癲癇樣發作,舌紅,苔薄白,脈細弦

分析:風竄絡脈,氣血痹阻。本證見於病後肝腎不足,筋脈失養,風痰阻絡。虛風夾痰,內竄絡脈,可見強直性癱瘓;風勝痰動,則癲癇樣發作;陰血不足,血燥風動,故肢體震顫,不自主動作。舌絳苔薄,脈弦細,為肝風內擾之徵。」

治法:搜風通絡,養陰熄風。

方藥:止痙散或大定風珠加減。止痙散適用於絡中之風證。常用藥:全蠍蜈蚣蘄蛇地龍、僵蠶等搜風通絡;生地、當歸、紅花養血潤燥,並制蟲類藥溫燥辛竄,易耗傷氣血之弊。肢體僵直不用,可加木瓜雞血藤舒筋活絡

大定風珠適用於真陰不足,水不涵木,陰虛風動證。常用藥:龜板、鱉甲、牡蠣潛陽熄風;生地、玄參、麥冬、白芍、雞子黃育陰養肝。若體弱多汗,食少形瘦者,可配黃芪、党參核桃肉、棗仁,益脾胃之氣,養肝腎之陰。

[其他療法

一、中成藥

1.清開靈注射液每次-20mL,加入10%葡萄糖液中靜脈滴注。1日1次。用於邪熾氣營證。

2.生脈飲注射液每次—20mL,加入10%葡萄糖液中靜脈滴注。1日1次。用於邪人營血、氣陰虛衰證。

3.脈絡寧注射液每次—20mL,加入10%葡萄糖液中靜脈滴注。1日1次。用於痰蒙清竅和內風擾動證。

二、單方驗方

1.大青葉log,板藍根20g,甘草6g。1日劑,水煎服。用於邪犯衛氣證。

2.礞石粉2份,月石、芒硝各1份,用鮮竹瀝拌和喂服。每次—3g,1日3次,2周為1療程。用於痰蒙清竅證。

3.蘄蛇粉,每次g,1日3次。開水化服,連服15天。用於內風擾動證。

三、針灸療法

1.取風池風府下關頰車,強刺激不留針。1日或隔日1次。用於痰蒙清竅之失語症

2.取曲池、肩盂、外關大椎,針刺,1日1次。用於內風擾動之上肢癱瘓;取陽陵泉血海風市足三里絕骨,針刺,1日1次。用於內風擾動之癱瘓。

3.針刺天突廉泉、內庭、合谷。1日1次。用於痰蒙清竅之吞咽困難。

4.針刺廉泉、啞門照海通里、合谷、湧泉。1日1次。用於痰蒙清竅之語言障礙症。

四、推拿療法

用滾、揉、搓、搖等手法,對肢體癱瘓、關節僵硬的患兒進行推拿療法,手法要有節奏,柔和、緩慢,由遠端到近端。每次-30分鐘,每日-2次。

五、急重症西醫處理

1.退熱放置冰帽、冰袋及溫水擦浴、室內空調等物理降溫措施。安乃近滴鼻或肌肉注射撲熱息痛口服。

2.止驚藥物有安定苯巴比妥、10%水合氯醛冬眠靈等,依次選用上藥一種,觀察10-20分鐘,抽搐不止者換另一種,驚止者根據情況用維持劑量。

3.降低顱內壓20%甘露醇速尿脫水靜脈注射或滴注,防治腦水腫、腦疝。

4.糾正呼吸衰竭應用東莨菪鹼洛貝林尼可剎米等肌肉注射或靜脈滴注。如重症:呼吸衰竭藥物難以控制,即行氣管切開術,應用人工呼吸器

5.驚厥、面唇青紺者及時予以吸氧;喉間痰多不能咯吐者,及時吸痰,保持呼吸道通暢。

[預防護理]

一、預防

蚊子是傳播乙腦病毒的主要中間宿主。廣泛開展愛國衛生運動,積極防蚊滅蚊是預防乙腦的重要措施。及時接種乙腦疫苗

二、護理

盛夏季節發現高熱、抽痙、昏迷病人需密切觀察,及時採取診斷、治療措施,力求早期診斷,早期治療,避免產生嚴重後遺症或生命危險。病室應保持通風涼爽,嚴密觀察病兒體溫、脈搏、呼吸、神識、血壓等情況,高熱病兒應及時予以退熱降溫,昏迷、抽風病兒及時予以吸氧、吸痰、止驚處理。昏迷病兒要經常翻身,變換體位,清潔皮膚,防止褥瘡。注意補充營養,急性期宜給清淡而富營養的流汁食物,如豆漿、牛奶、西瓜水、綠豆湯、稀米湯等,水分必須充足,對不能進食者應用鼻飼,或靜脈滴注營養要素。

[文獻摘要]

素問.熱論》:「凡病傷寒而成溫者,先夏至日者為病溫,後夏至日者為病暑。暑當與汗皆出,勿止。」

《溫病條辨.解兒難》:「暑痙,按俗名小兒急驚風者,惟暑月最多,而兼證最雜。……如夏月小兒身熱頭痛,頸項無汗,此暑兼風寒者也,宜新加香薷飲;有汗則仍用銀翹散,重用桑葉咳嗽則用桑菊飲;汗多則用白虎;脈芤而喘,則用人蔘白虎;身重汗少,則用蒼朮白虎;脈芤面赤多言,喘喝欲脫者,即用生脈散;神識不清者,即用清營湯加鉤藤、丹皮、羚羊角;神昏者,兼用紫雪丹、牛黃丸等;.病勢輕微者,用清絡飲之類。方法悉載上焦篇,學者當與前三焦篇暑門中細心求之。」

《溫病條辨.伏暑》:「小兒暑溫,身熱,卒然痙厥,名曰暑癇,清營湯主之,亦可少與紫雪丹。」

[現代研究]

夏翔.中醫治療小兒乙型腦炎78例臨床分析.中醫雜誌1987;28(4):34

將78例小兒乙型腦炎分為三期辨證治療。初期,相當於衛分及邪入衛氣階段,與西醫輕型相似,治法清熱解表,予乙腦一方:石膏、寒水石蘆根各60g,蟬蛻、大青葉各9g,炙甘草6so中期相當於氣分及邪人氣營階段,與西醫普通型相似,治法清營透氣,予乙腦二方:鮮生地、石膏各60g,丹皮、赤芍、知母、黃芩、龍膽草、蟬蛻各9g,銀花、連翹、大青葉各12g,蘆茅根各駙s,益元散15g,黃連、玉樞丹各3g。極期相當於邪入營分或逆傳心包的證候,與西醫重型和重暴型相似,治法清營瀉熱,豁痰開竅,予乙腦三方:水牛角、鮮生地、石膏各60g,丹皮、赤芍、龍膽草、蟬蛻、淡竹葉各9g,知母、大青葉、石菖蒲各12g,黃連3g,竹瀝30g。後期或後遺症期,治法補氣益元,佐以養血通絡,予乙腦五方:炙黃芪60g,當歸、玄參各15g,紅花、桃仁各12g,赤芍、地龍、党參各9g。經治療後獲痊癒67例(85.9%),留有後遺症7例(9%),死亡4例(5.1%)。

朱恆興,周昌明.下法為主治療流行性乙型腦炎83例.江蘇中醫1994;15(7):11

收治氣營型(相當於普通型、重型及部分極重型)乙腦147例,隨機分A、B兩組。A組83例為治療組,應用中藥乙腦Ⅱ號:生石膏、板藍根各150g,金銀花、拳參、竹葉、鉤藤、生大黃(後下)各15g,菖蒲、竹瀝、半夏各log,玄明粉(沖服)8g,全蠍3g,每劑濃縮成160ral,3歲以內30ral,3-5歲rtl,6-15歲mL,成人80mL,每日3次口服。喉中痰鳴者加鮮竹瀝30mL;四肢厥冷,熱深厥深者,加羚羊角粉2soB組64例為對照組。兩組西醫治療、護理方法相同。治療結果:A、B兩組體溫復常平均分別為5.6、7.4天,抽搐停止平均分別為3.2、4.9天,神志轉清平均分別為4.5、6.2天;治癒率:A組83.1%,B組68.9%;死亡率:A組3.6%,B組9%。兩組療效有明顯差異(P<0.01)。

參看

32 頓咳 | 夏季熱 32
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