中醫兒科/小兒暑溫
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小兒暑溫是感受暑溫邪毒引起的時行疾病。臨床以高熱、抽風、昏迷為主症，發病急驟，變化迅速，易出現內閉外脫、呼吸障礙等危象，重症病例往往留有後遺症，導致終生殘疾。根據臨床表現的不同，本病尚有「暑風」、「暑痙」、「暑厥」之名，「暑風」者手足搐搦而動；「暑痙」以項強或角弓反張為名；「暑厥」則必見手足逆冷。本病主要指西醫學的流行性乙型腦炎。
本病發病季節多在7、8、9月盛夏時節；有明顯的季節性。發病年齡自幼兒至老年都可感染，多見於10歲以下兒童，尤以2-6歲兒童發病率高，且有較強傳染性。近二十年來，由於大規模推行接種流行性乙型腦炎疫苗，本病發病率明顯下降，已消滅了流行趨勢，僅見少數散發病例，發病症状也有所減輕。』
［病因病機］
本病系感染暑溫邪毒而發病。夏季暑氣當令，暑溫邪毒易於流行，其邪傷人最速，特別是小兒時期神怯氣弱，氣血未充，臟腑未堅，一旦被暑溫邪毒所侵，正不勝邪，則卒然發病。
本病屬溫病範疇，其病理機轉不越衛、氣、營、血之間的傳變規律。暑邪入侵，犯「衛」則發熱頭痛無汗，頭項強直；人「氣」則高熱口渴，有汗熱不解，頭痛劇烈，神倦或煩躁不安；人「營」則心肝俱病，神昏痙厥；人「血」則傷津劫液，耗血動血，吐出咖啡樣血液，以及由此而出現呼吸不整，內閉外脫。然暑為陽邪，易化熱化火，傷人最速，且小兒患病，易虛易實，傳變迅速。正如《溫病條辨.解兒難》指出：「小兒膚薄神怯，經絡臟腑嫩小，邪之來也，勢如奔馬，其傳變也，急如掣電。」故不少暑溫患兒起病急暴，病變迅速，往往衛分未解，已傳氣分，出現衛氣同病，氣分熱未解，又竄營分，而致氣營兩燔，甚至營病及血，營血同病。本病臨床表現為高熱、抽風、昏迷三大主症，其突出的病理演變是：高熱可引起抽風，抽風促使生痰，痰盛可致抽風和昏迷，故其病理轉歸為熱生風，風生痰，熱、痰、風相互轉化，互為因果，形成惡性循環。若邪甚正虛，則致內閉外脫，熱、痰、風三者充斥三焦，正不勝邪，極易出現呼吸不整，氣息斷續，脈微肢厥等危象。若暑邪夾濕，濕性粘滯，暑濕熏蒸，內困中焦，蒙蔽清陽，可出現頭痛如裹，熱勢不揚，胸悶嘔吐，昏迷不醒等症。
本病後期，由於長期高熱、抽風、昏迷，導致傷氣耗陰，病久則氣血營衛失調，筋脈失養。或余邪未清，風痰留阻絡道，而產生不規則的發熱，肢體震顫，神識不慧，痴呆，失語，吞咽困難，四肢強直性癱瘓等症状。若日久不愈，臟腑、經絡難以恢復功能，延至終身病殘的後遺症。
綜合病機，本病為暑溫邪毒內犯肺胃心肝，熱痰風瀰漫三焦、臟腑經絡。在急性期出現熱、痰、風證，以實證為主，關鍵在於熱；恢復期及後遺症期出現熱、痰、風證，則以痰、風為多，且以虛為主或虛中夾實。
［臨床診斷］
一、診斷要點
1．有明顯季節性，多發生於盛夏季節。
2．臨床表現
（1）初熱期：病程第1-3天，有發熱、頭痛、嗜睡、嘔吐，可有腦膜刺激征。
（2）極期：病程第4—10天，持續高熱，意識障礙加深，甚則昏迷、抽風，或反射消失，肌張力增強，腦膜刺激征。重症者可出現腦疝，呼吸衰竭。
（3）恢復期：病程第7—u天起，體溫漸降，神志漸清，多數患者逐漸康復。部分嚴重病例恢復較慢。
（4）後遺症期：少數重症病人在起病6個月後仍留有神經精神症状，如癱瘓、痴獃等，為後遺症。
3．實驗室檢查
（1）血象：白細胞總數升高，一般在（10-凹）X10空格幾左右，中性粒細胞增至80％以上。
（2）腦脊液：壓力增高，白細胞計數多在（0．05-0．5）X10空格，早期以中性粒細胞為主，蛋白輕度增高，糖與氯化物正常。
（3）補體結合試驗病後2-3周內陽性；血凝抑制試驗病後5天出現陽性，第2周達高峰。
二、鑒別診斷
應與疫毒痢鑒別。疫毒痢起病急，突然高熱、神昏、驚厥，肛門指診或鹽水灌腸檢查大便可見膿血，培養可見痢疾桿菌。
［辨證論治］
一、辨證要點
根據本病發病情況和傳變過程多迅速，一般可按溫病衛、氣、營、血的規律進行辨證。
由於發病急暴，傳變迅速，如初現衛分證，迅即傳人氣分營分，甚則徑人營血，其界限較難辨析。因此，可依據本病臨床所見發熱、神昏、抽風等三大主症，結合小兒驚風熱、痰、風的病機轉歸，掌握其相互之間的聯繫和區別，作出正確的辨證論治。
按本病的傳變規律，急性期一般2周左右，初期約1-3天，可見高熱無汗等衛氣症状；3-7天進入極期，此時邪在氣營，熱、痰、風三證俱全。也有病情急暴者，起病即見抽風、昏迷、內閉外脫之象，則屬險證、危證。本病後期，邪去正傷，多見虛證或虛中夾實，所見熱證，則為余邪不清，陰虛內熱；痰證，則為痰阻經絡，內蒙清竅；風證，則為肝腎虧虛，虛風內動。
二、治療原則
本病治療原則以清熱、豁痰、開竅、熄風為主。急性期以解熱為關鍵，熱在表者，宜清暑透表，使邪從外泄；在里者，宜甘寒清熱或通腑泄熱；邪郁化火，人營人血，則苦寒或咸寒清營瀉火。結合痰、風之證，分別施以開竅豁痰，鎮驚熄風等法。後期以扶正祛邪為原則。余邪未盡，虛熱不退者，以養陰清熱為法；痰蒙清竅，神識痴呆者，以宣竅豁痰為法；虛風內動，肝腎不足者以養陰熄風為法。
三、分證論治
1．邪犯衛氣
證候：突然發熱，微惡風寒或但熱不寒，頭痛無汗或少汗，口渴引飲，常伴噁心、嘔吐，神煩或嗜睡，舌紅，苔薄白或黃，脈浮數或滑數。
分析：外感暑溫，邪犯衛氣。發熱為小兒暑溫的必有症状，暑邪愈重，發熱愈高。由於病變迅速，初起雖有壯熱，煩躁，口渴等氣分證候，但邪在衛表為主，故有微惡風寒，皮膚灼熱無汗等症。暑邪郁表，上擾清空，故頭痛，嗜睡，頸強。熱犯陽明，胃失和降，或暑邪夾濕內阻，胃氣上逆，故嘔吐、噁心。邪在衛氣，屬熱證實證，故苔薄白或黃，脈浮數或滑數。
治法：清熱解毒，辛涼透表。
新加香薷飲適用於暑邪偏在表者。常用藥：香薷為解表透暑要藥，配以連翹、銀花清熱解毒，厚朴、鮮扁豆花化濕解暑。如有胸悶作吐，舌苔膩者，加用白蔻仁、藿香化濕和胃；衛表症状明顯者，加用豆豉、荊芥、鮮荷葉、西瓜翠衣、甘菊花解暑透熱；頸強者，加葛根、僵蠶、豆卷解痙撤邪。
白虎湯適用於暑邪偏在里者，主證為高熱有汗口渴。常用藥：石膏清陽明之熱為主藥，知母協石膏清熱而滋燥。如毒熱明顯者，加大青葉、拳參清熱解毒；有汗熱不解，嗜睡身重，此屬暑邪夾濕，輕者加藿香、佩蘭、滑石清暑化濕，重者加蒼朮、厚朴燥濕除滿；腹滿便秘，邪熱壅結者，加大黃、全瓜蔞通腑泄熱，或用涼膈散表裡雙解。
2．熱迫氣營
證候：高熱持續不退，頸項強直，神識昏糊或昏迷不醒，煩躁不安，或見譫語，四肢抽搐，甚則喉間痰鳴轆轆，呼吸不利，口渴引飲，大便秘結，小便短赤，舌紅或舌尖生刺，舌苔多見黃糙或灰黃，脈洪數或弦大。
分析：暑邪化火，燔灼氣營。暑邪熱毒蘊結氣分不解，化火內竄營分，形成氣營兩燔之證。氣分熱盛，表現為高熱不退，煩渴引飲；邪人營分，內犯心肝，蒙蔽心竅則神識昏糊，煩躁譫語；熱引肝風則頸項強直，四肢抽搐。熱盛生風，風火相煽，煉液為痰，痰隨風動，阻塞肺之氣道，則喉間痰鳴轆轆，呼吸不利。此即熱、痰、風三證的典型表現。大便秘結，小便黃赤，為氣分熱盛，臟腑燥結，津液被灼之候。舌紅絳起刺，苔黃灰膩，則為邪熱入營，燥熱內結之象。…
治法：清氣涼營，瀉火滌痰。
方藥：清瘟敗毒飲加減。常用藥：生石膏、知母大清氣分熱，水牛角、生地、芍藥、丹皮清解營分毒，黃連、黃芩、梔子、大青葉清心瀉火。
如高熱不退，四肢抽搐不止，熱動肝風者，可加羚羊角粉、鉤藤平肝熄風；神情煩躁，昏糊譫語者，加紫雪丹、牛黃清心丸清心開竅；深度昏迷，舌苔濁膩者，加膽星、天竺黃、菖蒲開竅泄濁；喉間痰鳴者，加礞石滾痰丸、鮮竹瀝以滌痰。若高熱、抽風、昏迷三症同時並存，舌苔黃糙或灰膩，舌紅絳起刺，脈大有力者，則為毒火已成燎原之勢，熱、痰、風充斥肆逆，如使用一般清熱、涼營、熄風等常法難濟其危，宜用大劑調胃承氣湯或涼膈散，以泄火通腑，釜底抽薪。若口乾唇燥，小便短赤者，加用鮮生地、西瓜汁清暑護陰。
3．邪入營血
證候：熱來起伏，朝輕暮重，尤以夜間為重，昏迷加深，瞳孔無明顯反應，時而雙目上翻，牙關緊閉，頸項強直，四肢抽動，胸腹灼熱，肢端逆冷，面色灰暗，皮膚斑疹，或有衄血，二便失禁，唇舌紫暗焦干，舌質紫絳，或光滑少津，甚則舌體捲縮僵硬，脈見沉伏而細。
分析：邪入營血，傷陰動血。暑邪深入心肝腎三經，損傷真陰，熱伏血分，氣陰兩衰。
熱犯陰分，陰血虧耗，故發熱起伏，朝輕暮重，夜間為甚。心神被蒙，神無所主，則昏迷加深。瞳孔屬腎，五臟六腑之精氣皆上注於目，肝腎真陰內虧，精氣耗散，故瞳孔無反應，甚則兩側大小不等，散大無光，此為內閉外脫之徵象。肝主筋，開竅於目，陰血虧耗，肝之經脈失於濡養，陰傷血燥則風動，故雙目上翻，牙關緊閉，頸項強直，四肢抽搐。痰熱內閉，氣機被遏，陽氣不能達於四末，故胸腹灼熱，而肢端厥冷。熱伏營血，血熱妄行，故衄血，皮膚斑疹顯現；心開竅於舌，心陰虧損，或血瘀內著，阻於舌根，可見舌體僵硬捲縮，舌質紫絳。腎司二便，腎之精氣衰竭，則二便為之失禁。營血乾涸，不榮於面，故面呈灰暗。舌絳，光滑少津，脈沉伏而細，則為病人營血之徵。
方藥：犀角地黃湯合增液湯。常用藥：水牛角、鮮生地清解血分熱毒，丹皮、赤芍清熱涼血、活血散瘀，玄參、麥冬合生地增液養陰。此時苦寒藥物需慎用，以防苦燥傷陰；純用滋陰也在所不宜，以防留邪之弊。
若抽搐不止者，加牡蠣、珍珠母、鉤藤潛陽熄風；昏迷不醒者，加安宮牛黃丸開閉醒神，或用醒腦靜，清開靈注射液靜脈滴注；如突然出現面色灰白發紺，大汗淋漓，四肢厥冷，脈細微欲絕，則為氣陽外脫之徵，急以獨參湯鼻飼，加用參附龍牡救逆湯以回陽益氣，扶正救逆；如有衄血，嘔吐咖啡樣物，以雲南白藥少量多次灌服止血；如呼吸斷續不勻，淺促低微，為腎氣衰微，其氣欲絕，加用五味子或生脈飲注射液靜脈滴注，以攝納腎氣，養陰固脫。本證為病之極期，病情危重階段，若救治不及，每易導致死亡，在治療和護理上應採取中西醫綜合搶救措施。
4．邪戀正虛-
小兒暑溫急性期一般2周左右可趨康復。病至後期，若由於邪熱深重，熱病之後氣陰耗傷，余邪不清，往往會出現一些恢復期症状，特別是一些病重患兒，多留有陰虛邪戀，痰蒙清竅、內風擾動的證候，須繼續積極治療。
（1）餘熱未盡
證候：低熱或不規則發熱，面赤顴紅，心煩不寧，口乾喜飲，小便短少，偶有驚惕，舌紅，苔光淨，脈細數。或汗出不溫，面色光白，精神萎軟，小便清長，大便稀溏，舌淡嫩，苔薄，脈細而數。
分析：暑熱傷陰，氣陰虧虛。暑邪傷陰，陰虛內熱，故低熱不清；陰虛陽亢，故面赤顴紅，心煩不寧；陰虛津液不足，故口乾喜飲，小便短少；肝腎陰虧，經脈失養，故有驚惕；舌紅苔光，脈細數，為陰虛之徵。暑必傷氣，氣陽不足，營衛不和，也可見不規則發熱，汗出不溫；肺脾氣虛，故面色觥白，精神萎軟；舌淡嫩，脈細數為氣陰不足之徵。
治法：養陰清熱，調和營衛。
青蒿鱉甲湯適用於陰虛發熱證。常用藥；青蒿、地骨皮清虛熱祛余邪；鱉甲養陰潛陽；生地、知母清熱養陰。佐以石斛、鮮荷葉、絲瓜絡養陰清暑。驚惕抽動加珍珠母、鉤藤平肝熄風；便秘加全瓜蔞清熱潤腸。
黃芪桂枝五物湯適用於營衛不和有汗為主證的發熱。常用藥：黃芪補益肺脾之氣，桂枝、白芍、甘草、生薑、紅棗調和營衛。佐以龍骨、牡蠣潛陽斂陰。汗多加糯稻根、浮小麥收斂止汗；食欲不振，大便溏薄，加太子參、山藥健脾益氣。
（2）痰蒙清竅
證候：意識不清，或痴呆，失語，失聰，吞咽困難，喉間痰鳴；或狂躁不寧，嚎叫哭鬧，舌苔黃或無苔，舌質紅絳。
分析：痰濁內阻，蒙蔽清竅。本病之痰，由熱病生痰，風動生痰，表現有無形之痰和有形之痰之分，辨證有痰濁、痰火之別。若因痰濁內蒙心包者，可出現意識不清，昏迷、痴呆、失聰；痰阻舌根，則失語，吞咽困難；若痰火內擾心肝者，心肝火旺，故見狂躁不寧，嚎叫哭鬧，此屬無形之痰。若痰隨氣逆，阻於氣道，肺氣不利，故見喉間痰鳴，舌苔厚膩，屬有形之痰。舌苔黃或無苔，舌質紅絳，為痰熱陰傷之徵。
蘇合香丸適用於痰濁內蒙證，具有芳香泄濁開竅作用。喉間痰多者，加礞石滾痰丸化痰泄濁；吞咽困難者，加止痙散、半夏、膽星搜風化痰。
龍膽瀉肝湯適用於痰火內擾證。常用藥：龍膽草、梔子清瀉心肝之痰火，生地、當歸清熱養陰，黃芩清熱燥濕化痰，澤瀉、車前子利尿清心，滲濕化痰。如虛煩不寧，舌絳無苔，為陰虛火旺，可加黃連、阿膠、雞子黃、磁石清熱滋陰，潛陽除煩。
（3）內風擾動
證候：肢體震顫，不自主動作，或強直性癱瘓，或癲癇樣發作，舌紅，苔薄白，脈細弦。
分析：風竄絡脈，氣血痹阻。本證見於病後肝腎不足，筋脈失養，風痰阻絡。虛風夾痰，內竄絡脈，可見強直性癱瘓；風勝痰動，則癲癇樣發作；陰血不足，血燥風動，故肢體震顫，不自主動作。舌絳苔薄，脈弦細，為肝風內擾之徵。」
治法：搜風通絡，養陰熄風。
方藥：止痙散或大定風珠加減。止痙散適用於絡中之風證。常用藥：全蠍、蜈蚣、蘄蛇、地龍、僵蠶等搜風通絡；生地、當歸、紅花養血潤燥，並制蟲類藥溫燥辛竄，易耗傷氣血之弊。肢體僵直不用，可加木瓜、雞血藤舒筋活絡。
大定風珠適用於真陰不足，水不涵木，陰虛風動證。常用藥：龜板、鱉甲、牡蠣潛陽熄風；生地、玄參、麥冬、白芍、雞子黃育陰養肝。若體弱多汗，食少形瘦者，可配黃芪、党參、核桃肉、棗仁，益脾胃之氣，養肝腎之陰。
［其他療法］
一、中成藥劑
1．清開靈注射液每次-20mL，加入10％葡萄糖液中靜脈滴注。1日1次。用於邪熾氣營證。
2．生脈飲注射液每次—20mL，加入10％葡萄糖液中靜脈滴注。1日1次。用於邪人營血、氣陰虛衰證。
3．脈絡寧注射液每次—20mL，加入10％葡萄糖液中靜脈滴注。1日1次。用於痰蒙清竅和內風擾動證。
二、單方驗方
1．大青葉log，板藍根20g，甘草6g。1日劑，水煎服。用於邪犯衛氣證。
2．礞石粉2份，月石、芒硝各1份，用鮮竹瀝拌和喂服。每次—3g,1日3次，2周為1療程。用於痰蒙清竅證。
3．蘄蛇粉，每次g，1日3次。開水化服，連服15天。用於內風擾動證。
三、針灸療法
1．取風池、風府、下關、頰車，強刺激不留針。1日或隔日1次。用於痰蒙清竅之失語症。
2．取曲池、肩盂、外關、大椎，針刺，1日1次。用於內風擾動之上肢癱瘓；取陽陵泉、血海、風市、足三里、絕骨，針刺，1日1次。用於內風擾動之癱瘓。
3．針刺天突、廉泉、內庭、合谷。1日1次。用於痰蒙清竅之吞咽困難。
4．針刺廉泉、啞門、照海、通里、合谷、湧泉。1日1次。用於痰蒙清竅之語言障礙症。
四、推拿療法
用滾、揉、搓、搖等手法，對肢體癱瘓、關節僵硬的患兒進行推拿療法，手法要有節奏，柔和、緩慢，由遠端到近端。每次-30分鐘，每日-2次。
五、急重症西醫處理
1．退熱放置冰帽、冰袋及溫水擦浴、室內空調等物理降溫措施。安乃近滴鼻或肌肉注射。撲熱息痛口服。
2．止驚藥物有安定、苯巴比妥、10％水合氯醛、冬眠靈等，依次選用上藥一種，觀察10-20分鐘，抽搐不止者換另一種，驚止者根據情況用維持劑量。
3．降低顱內壓20％甘露醇、速尿等脫水劑靜脈注射或滴注，防治腦水腫、腦疝。
4．糾正呼吸衰竭應用東莨菪鹼、洛貝林、尼可剎米等肌肉注射或靜脈滴注。如重症：呼吸衰竭藥物難以控制，即行氣管切開術，應用人工呼吸器。
5．驚厥、面唇青紺者及時予以吸氧；喉間痰多不能咯吐者，及時吸痰，保持呼吸道通暢。
［預防護理］
一、預防
蚊子是傳播乙腦病毒的主要中間宿主。廣泛開展愛國衛生運動，積極防蚊滅蚊是預防乙腦的重要措施。及時接種乙腦疫苗。
二、護理
盛夏季節發現高熱、抽痙、昏迷病人需密切觀察，及時採取診斷、治療措施，力求早期診斷，早期治療，避免產生嚴重後遺症或生命危險。病室應保持通風涼爽，嚴密觀察病兒體溫、脈搏、呼吸、神識、血壓等情況，高熱病兒應及時予以退熱降溫，昏迷、抽風病兒及時予以吸氧、吸痰、止驚處理。昏迷病兒要經常翻身，變換體位，清潔皮膚，防止褥瘡。注意補充營養，急性期宜給清淡而富營養的流汁食物，如豆漿、牛奶、西瓜水、綠豆湯、稀米湯等，水分必須充足，對不能進食者應用鼻飼，或靜脈滴注營養要素。
［文獻摘要］
《素問.熱論》：「凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑。暑當與汗皆出，勿止。」
《溫病條辨.解兒難》：「暑痙，按俗名小兒急驚風者，惟暑月最多，而兼證最雜。……如夏月小兒身熱頭痛，頸項無汗，此暑兼風寒者也，宜新加香薷飲；有汗則仍用銀翹散，重用桑葉；咳嗽則用桑菊飲；汗多則用白虎；脈芤而喘，則用人蔘白虎；身重汗少，則用蒼朮白虎；脈芤面赤多言，喘喝欲脫者，即用生脈散；神識不清者，即用清營湯加鉤藤、丹皮、羚羊角；神昏者，兼用紫雪丹、牛黃丸等；．病勢輕微者，用清絡飲之類。方法悉載上焦篇，學者當與前三焦篇暑門中細心求之。」
《溫病條辨.伏暑》：「小兒暑溫，身熱，卒然痙厥，名曰暑癇，清營湯主之，亦可少與紫雪丹。」
［現代研究］
夏翔．中醫治療小兒乙型腦炎78例臨床分析．中醫雜誌1987；28（4）：34
將78例小兒乙型腦炎分為三期辨證治療。初期，相當於衛分及邪入衛氣階段，與西醫輕型相似，治法清熱解表，予乙腦一方：石膏、寒水石、蘆根各60g，蟬蛻、大青葉各9g，炙甘草6so中期相當於氣分及邪人氣營階段，與西醫普通型相似，治法清營透氣，予乙腦二方：鮮生地、石膏各60g，丹皮、赤芍、知母、黃芩、龍膽草、蟬蛻各9g，銀花、連翹、大青葉各12g，蘆茅根各駙s，益元散15g，黃連、玉樞丹各3g。極期相當於邪入營分或逆傳心包的證候，與西醫重型和重暴型相似，治法清營瀉熱，豁痰開竅，予乙腦三方：水牛角、鮮生地、石膏各60g，丹皮、赤芍、龍膽草、蟬蛻、淡竹葉各9g，知母、大青葉、石菖蒲各12g，黃連3g，竹瀝30g。後期或後遺症期，治法補氣益元，佐以養血通絡，予乙腦五方：炙黃芪60g，當歸、玄參各15g，紅花、桃仁各12g，赤芍、地龍、党參各9g。經治療後獲痊癒67例（85．9％），留有後遺症7例（9％），死亡4例（5．1％）。
朱恆興，周昌明．下法為主治療流行性乙型腦炎83例．江蘇中醫1994；15（7）：11
收治氣營型（相當於普通型、重型及部分極重型）乙腦147例，隨機分A、B兩組。A組83例為治療組，應用中藥乙腦Ⅱ號：生石膏、板藍根各150g，金銀花、拳參、竹葉、鉤藤、生大黃（後下）各15g，菖蒲、竹瀝、半夏各log，玄明粉（沖服）8g，全蠍3g，每劑濃縮成160ral，3歲以內30ral，3-5歲rtl，6-15歲mL，成人80mL，每日3次口服。喉中痰鳴者加鮮竹瀝30mL；四肢厥冷，熱深厥深者，加羚羊角粉2soB組64例為對照組。兩組西醫治療、護理方法相同。治療結果：A、B兩組體溫復常平均分別為5．6、7．4天，抽搐停止平均分別為3．2、4．9天，神志轉清平均分別為4．5、6．2天；治癒率：A組83．1％，B組68．9％；死亡率：A組3．6％，B組9％。兩組療效有明顯差異（P<0．01）。
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