中醫兒科/丹痧
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丹痧是因感受痧毒疫癘之邪所引起的急性時行疾病。臨床以發熱，咽喉腫痛或伴腐爛，全身布發猩紅色皮疹，疹後脫屑脫皮為特徵。本病一年四季都可發生，但以冬春兩季為多。任何年齡都可發病，尤以2-8歲兒童發病率較高。丹痧系時行疫病，屬溫病範圍。病因為痧毒疫癘之邪，屬溫毒時行疫癘之氣，具有強烈的傳染性，往往發必一方，沿門闔戶相傳，且在過去醫學不發達時期有較高的病死率，故又稱「疫痧」、「疫疹」。又因本病發生時多伴有咽喉腫痛、腐爛、化膿，全身皮疹細小如沙，其色丹赤猩紅，故又稱「爛喉痧」、「爛喉丹痧」。西醫學則稱為「猩紅熱」。本病若早期診斷，治療及時，一般預後良好，但也有少數病例在病程中或病後並發心悸、水腫、痹證等疾病。由於近年來人們醫療條件改善，患病後早期使用抗生素，使本病的病情減輕，臨床表現不典型，臨床診治時需引起注意。
［病因病機］
丹痧的發病原因，為感受痧毒疫癘之邪，乘時令不正之氣，寒暖失調之時，機體脆弱之機，從口鼻侵入人體，蘊於肺胃二經。
病之初起，痧毒由口鼻而入，首先犯肺，邪郁肌表，正邪相爭，而見惡寒發熱等肺衛表證。繼而邪毒入里，蘊於肺胃。咽喉為肺胃之門戶，咽通於胃，喉通於肺。肺胃之邪熱蒸騰，上熏咽喉，而見咽喉糜爛、紅腫疼痛，甚則熱毒灼傷肌膜，導致咽喉潰爛白腐。肺主皮毛，胃主肌肉，肺胃之邪毒循經外泄肌表，則肌膚透發痧疹，色紅如丹。若邪毒重者，可進一步化火入里，傳人氣營，或內迫營血，此時痧疹密布，融合成片，其色澤紫暗或有瘀點，同時可見壯熱煩渴，嗜睡萎靡等症。舌為心之苗，邪毒內灼，心火上炎，加之熱耗陰津，可見舌光無苔、舌生紅刺，狀如楊梅，稱為「楊梅舌」。若邪毒熾盛，內陷厥陰，閉阻心包，則神昏譫語；熱極動風，則壯熱痙厥。病至後期，邪毒雖去，陰津耗損，多表現肺胃陰傷諸證。
此外，在本病的發展過程中或恢復期，因邪毒熾盛，傷於心絡，耗損氣陰，可導致心神不寧，出現心悸、脈結代證候。余邪熱毒流竄筋絡關節，可導致關節紅腫疼痛的痹證。餘毒內歸，損傷肺脾腎，導致三焦水道輸化通調失職，水濕停積，外溢肌膚，則可見水腫、小便不利等症。
［臨床診斷］
一、診斷要點
1．有與丹痧病人接觸史。
2．臨床表現 潛伏期1-12天，病程一般為2-5天。
（1）前驅期一般不超過24小時。起病急驟，高熱，畏寒，咽痛，吞咽時加劇。伴頭痛，嘔吐，厭食，煩躁不安等症。咽及扁桃體有膿性分泌物。軟齶充血，有細小紅疹或出血點，稱為粘膜內疹，每先於皮疹出現。頸前淋巴結腫大壓痛。
（2）出疹期一般在起病12-24小時內出疹。皮疹從耳後、頸部、胸背迅速蔓延四肢，全身皮膚呈瀰漫性紅暈，壓之退色，其上散布針尖大小猩紅色皮疹，疏密不等，以頸部、肘前、腋窩、腹股溝等皮膚皺褶處皮疹密集，形成紫紅色線條，稱線狀疹。皮膚表面呈雞皮樣，皮疹有瘙癢感。面頰充血潮紅，唯口唇周圍蒼白，稱環口蒼白圈。病初舌苔厚，3-4天後舌苔剝脫，舌紅起刺，稱楊梅舌。
（3）恢復期皮疹於48小時達高峰，以後2-4天內依出疹次序消退。體溫下降，全身症状好轉。疹退1—2周後開始成片狀脫屑、脫皮，約2周脫盡，無色素沉著。
3．實驗室檢查周圍血象白細胞總數及中性粒細胞增高。咽拭子細菌培養可分離出A組p型溶血性鏈球菌。
二、鑒別診斷
與麻疹、風痧、奶麻的鑒別診斷，見下表。
［辨證論治］
一、辨證要點
丹痧屬溫疫性疾病，一般可以衛氣營血辨證，其病期與辨證有一定規律。病在前驅期，發熱惡寒，咽喉腫痛，痧疹隱現色紅，病勢在表，屬邪犯肺衛。進入出疹期，壯熱口渴，咽喉糜爛有白腐，皮疹猩紅如丹或紫暗如斑，病勢在里，屬毒熾氣營；病之後期，口渴唇燥，皮膚脫屑，舌紅少津，屬邪衰正虛，氣陰耗損。
二、治療原則
本病治療以清熱解毒，清利咽喉為基本法則，結合邪之所在而辨證論治。病初邪在表，宜辛涼宣透，解表利咽；病中邪在里，宜清氣涼營，解毒利咽；病後邪退陰傷，宜養陰生津，清熱潤喉。
三、分證論治
1．邪侵肺衛
證候：發熱驟起，頭痛畏寒，肌膚無汗，咽喉紅腫疼痛，常影響吞咽，皮膚潮紅，可見丹痧隱隱，舌質紅，苔薄白或薄黃，脈浮數有力。
分析：邪犯肺衛，郁於肌表。痧毒疫癘之邪侵犯肺胃，初起在表，正邪交爭，故發熱、惡寒、無汗、頭痛。咽喉為肺胃之門戶，邪毒初犯，咽喉首當其衝，熱結咽喉，故咽喉紅腫疼痛影響吞咽。痧毒循經外泄肌表，則皮膚潮紅，痧疹隱現。因邪毒尚在衛表，故舌苔可見薄白或薄黃，舌質紅，脈浮數有力。
治法：辛涼宣透，清熱利咽。
方藥：解肌透痧東加減。常用藥：桔梗、甘草、射干、牛蒡子清熱利咽；荊芥、蟬蛻、浮萍、豆豉、葛根疏風解肌透表；連翹、僵蠶清熱解毒。
乳蛾紅腫者，加土牛膝根、板藍根清咽解毒；頸部淋巴結腫痛者，加夏枯草、紫花地丁清熱軟堅化痰；汗出不暢者，加防風、薄荷祛風發表。
2．毒熾氣營
證候；壯熱不解，煩躁不寧，面赤口渴，咽喉腫痛，伴有糜爛白腐，皮疹密布，色紅如丹，甚則色紫如瘀點。疹由頸、胸開始，繼而瀰漫全身，壓之退色，見疹後的1—2天舌苔黃糙、舌質紅刺，3-4天後舌苔剝脫，舌面光紅起刺，狀如楊梅。脈數有力。
分析：邪在氣營，熱毒熾盛。邪毒燔灼氣分，則見壯熱不解，面赤煩躁口渴；肺胃熱毒化火，上攻咽喉，則見咽喉腫痛，伴有糜爛白腐；熱毒外透肌表，則見痧疹密布，色紅如丹；熱毒熾盛，內逼營血，則疹色紫紅或瘀點；氣分熱盛，則舌生紅刺，舌苔黃糙，脈數有力；熱盛津傷，胃陰亦耗，故舌光起刺，狀如楊梅。
治法：清氣涼營，瀉火解毒。
方藥：涼營清氣東加減。常用藥：水牛角、赤芍、丹皮、生石膏、黃連清氣涼營，瀉火解毒；鮮生地、鮮石斛、鮮蘆根、鮮竹葉、玄參、連翹甘寒清熱，護陰生津。
丹痧布而不透，壯熱無汗者，加淡豆豉、浮萍發表透邪；苔糙便秘，咽喉腐爛者，加生大黃、芒硝通腑瀉火；若邪毒內陷心肝，出現神昏、抽搐等，可選紫雪丹、安宮牛黃丸清心開竅。
3．疹後陰傷
證候：丹痧布齊後1-2天，身熱漸退，咽部糜爛疼痛減輕，或見低熱，唇乾口燥，或伴有乾咳，食欲不振，舌紅少津，苔剝脫，脈細數。約一周後可見皮膚脫屑、脫皮。
分析：邪毒漸清，陰液耗損。痧毒外透，壯熱耗陰，陰虛內熱，故見低熱留戀；疹後肺胃陰津耗傷，故口乾、唇燥，乾咳；胃陰虧損，脾胃不和，故食欲不振，舌紅少津，舌苔剝脫；陰津虧耗，皮膚失潤，故皮膚乾燥脫屑。
治法：養陰生津，清熱潤喉。
方藥：沙參麥冬湯加減。常用藥：沙參、麥冬、玉竹清潤燥熱而滋養肺胃之陰液；天花粉生津止渴；甘草清火和中；扁豆健脾和胃；桑葉清疏肺中燥熱。
若口乾、舌紅少津明顯者，加玄參、桔梗、蘆根以增強養陰生津，清熱潤喉作用；如大便秘結難解，可加知母、火麻仁清腸潤燥；低熱不清者，加地骨皮、銀柴胡、鮮生地以清虛熱。
發生心悸、痹證、水腫等證候者，參照有關病證辨證治療。
［其他療法］
一、中成藥劑
1．三黃片每服2-3片，1日3次。用於毒熾氣營證。
2．五福化毒丸：每服1丸，1日2次。用於毒熾氣營證。
二、單方驗方
1．大青葉、板藍根、土牛膝根各15g。每日劑，水煎服。用於邪侵肺衛證。
2．紫草、車前草各15—30g。水煎，連服7日。用於毒熾氣營證，也可用於預防。
三、藥物外治
1．金銀花、山豆根、夏枯草、青果、嫩菊葉、薄荷葉各適量。煎湯漱口，1日-3次。用於咽喉腫痛。
2．玉鑰匙散或錫類散。吹喉，1日-3次。用於咽喉腫痛。
四、針灸療法
1．主穴取風池、天柱、曲池、合谷、少商、委中，配穴取內庭、膈俞、三陰交、身柱。針刺用瀉法，1日1次。用於發熱、咽痛。
2．以大腸、肺、胃經穴位為主，配①少商或委中，三棱針針刺出血。②翳風、合谷。③少商、尺澤、合谷。針刺，1日1次。用於咽喉腫痛。
［預防護理］
一、預防
控制傳染源。對丹痧患兒隔離治療7日，至症状消失.，咽拭子培養3次陰性，方可解除隔離。對密切接觸的易感人員，隔離觀察7—12天。
切斷傳播途徑。對患者的衣物及分泌排泄物應消毒處理。流行期間不去公共場所。患者所在場所及病室可用食醋熏蒸消毒。
保護易感人群。疾病流行期間，對兒童集體場所經常進行消毒。易感兒童可口服板藍根、大青葉等清熱解毒中藥煎劑，用於預防。
二、護理
患者病室安靜舒適，空氣新鮮濕潤。發熱時應臥床休息。飲食宜以清淡易消化流質或半流質為主，注意補給充足的水分。保持大便通暢。注意皮膚與口腔的清潔衛生，可用淡鹽水或一枝黃花煎湯含漱，1日-3次。皮膚瘙癢不可抓撓，脫皮時不可強行撕扯，以免皮膚破損感染。
［文獻摘要］
《證治準繩.傷寒》：「陽毒傷寒，服藥不效，魔爛皮膚，手足皮俱脫，身如塗朱，眼珠如火，躁渴欲死，脈洪大而有力，昏不知人，宜三黃石膏湯主之，或升麻梔子湯主之。」
《喉痧正的.論因》：「治病必先其所因，喉痧之因，都由溫疫之毒，吸人肺胃，又遇暴寒折郁，內伏腸胃募原，復觸時令之毒風而發。」
《喉痧正的.論證》：「喉痧由疫毒內伏，其未發之先，必五內煩躁，手掌心熱，漸漸咽喉痛，憎寒發熱，胸悶，口渴，有痧者，熱勢必壯，……頭面頤項見有痧點隱隱，及周身膚腠通紅者，無論咽喉紅與不紅，腫與不腫，腐與不腐，但覺咽喉痛，或先曾痛過，發熱後反不覺痛者，均屬疫痧。」
《丁甘仁醫案.喉痧症治概要》：「獨稱時疫爛喉丹痧者何也?因此症發於夏秋者少，冬春者多，乃冬不藏精，冬應寒而反溫，春寒猶禁，春應溫而反冷，經所謂非其時而有其氣，釀成疫癘之邪也。邪從口鼻入於肺胃，咽喉為肺胃之門戶，暴寒束於外，疫毒郁於內，蒸騰肺胃兩經，厥少之火，乘勢上亢，於是發為爛喉丹痧也。
［現代研究］
李作森．猩紅熱辨證論治的體會．新中醫1981:12（1）：21
用中藥配合針灸和散劑吹喉治療173例猩紅熱患者。按衛、氣、營、血辨證，分別以透表：、清營、解毒、養陰等法，照顧兼證選方用藥。配合針刺療法，隨證選用外金津、外玉液、.大椎、三陰交等穴位，並結合用冰硼散、錫類散吹喉。結果173例中治癒141例，顯效23例，無效9例，治癒率81．5％。
湯文學．猩紅熱治驗．四川中醫19如；8（11）：13
用銀翹散加減治癒猩紅熱，藥用金銀花、連翹、板藍根各15g，牛蒡子、豆豉、黃芩、梔子各10g，荊芥6g，薄荷、生甘草各5g，馬勃4g，蒲公英30So服至發熱漸退，咽痛漸減，唯周身紅疹尚未隱退，則原方去荊芥、豆豉、薄荷、牛蒡子，加生地、丹皮、白鮮皮各10g，至病情痊癒。
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