中醫兒科/丹痧

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丹痧是因感受痧毒疫癘之邪所引起的急性時行疾病。臨床以發熱,咽喉腫痛或伴腐爛,全身布發猩紅色皮疹,疹後脫屑脫皮為特徵。本病一年四季都可發生,但以冬春兩季為多。任何年齡都可發病,尤以2-8歲兒童發病率較高。丹痧系時行疫病,屬溫病範圍。病因為痧毒疫癘之邪,屬溫毒時行疫癘之氣,具有強烈的傳染性,往往發必一方,沿門闔戶相傳,且在過去醫學不發達時期有較高的病死率,故又稱「疫痧」、「疫疹」。又因本病發生時多伴有咽喉腫痛、腐爛、化膿,全身皮疹細小如沙,其色丹赤猩紅,故又稱「爛喉痧」、「爛喉丹痧」。西醫學則稱為「猩紅熱」。本病若早期診斷,治療及時,一般預後良好,但也有少數病例在病程中或病後並發心悸水腫痹證等疾病。由於近年來人們醫療條件改善,患病後早期使用抗生素,使本病的病情減輕,臨床表現不典型,臨床診治時需引起注意。

[病因病機

丹痧的發病原因,為感受痧毒疫癘之邪,乘時令不正之氣,寒暖失調之時,機體脆弱之機,從口鼻侵入人體,蘊於肺胃二經。

病之初起,痧毒由口鼻而入,首先犯肺,邪郁肌表,正邪相爭,而見惡寒發熱肺衛表證。繼而邪毒入里,蘊於肺胃。咽喉為肺胃之門戶,咽通於胃,喉通於肺。肺胃之邪熱蒸騰,上熏咽喉,而見咽喉糜爛紅腫疼痛,甚則熱毒灼傷肌膜,導致咽喉潰爛白腐。肺主皮毛,胃主肌肉,肺胃之邪毒循經外泄肌表,則肌膚透發痧疹,色紅如丹。若邪毒重者,可進一步化火入里,傳人氣營,或內迫營血,此時痧疹密布,融合成片,其色澤紫暗或有瘀點,同時可見壯熱煩渴,嗜睡萎靡等症。舌為心之苗,邪毒內灼,心火上炎,加之熱耗陰津,可見舌光無苔、舌生紅刺,狀如楊梅,稱為「楊梅舌」。若邪毒熾盛,內陷厥陰,閉阻心包,則神昏譫語;熱極動風,則壯熱痙厥。病至後期,邪毒雖去,陰津耗損,多表現肺胃陰傷諸證。

此外,在本病的發展過程中或恢復期,因邪毒熾盛,傷於心絡,耗損氣陰,可導致心神不寧,出現心悸、脈結代證候。余邪熱毒流竄筋絡關節,可導致關節紅腫疼痛的痹證。餘毒內歸,損傷肺脾腎,導致三焦水道輸化通調失職,水濕停積,外溢肌膚,則可見水腫、小便不利等症。

臨床診斷

一、診斷要點

1.有與丹痧病人接觸史

2.臨床表現 潛伏期1-12天,病程一般為2-5天。

(1)前驅期一般不超過24小時。起病急驟,高熱畏寒咽痛吞咽時加劇。伴頭痛嘔吐厭食煩躁不安等症。咽及扁桃體有膿性分泌物。軟齶充血,有細小紅疹或出血點,稱為粘膜內疹,每先於皮疹出現。頸前淋巴結腫大壓痛

(2)出疹期一般在起病12-24小時內出疹。皮疹從耳後、頸部、胸背迅速蔓延四肢,全身皮膚呈瀰漫性紅暈,壓之退色,其上散布針尖大小猩紅色皮疹,疏密不等,以頸部、肘前、腋窩腹股溝等皮膚皺褶處皮疹密集,形成紫紅色線條,稱線狀疹。皮膚表面呈雞皮樣,皮疹有瘙癢感。面頰充血潮紅,唯口唇周圍蒼白,稱環口蒼白圈。病初舌苔厚,3-4天後舌苔剝脫,舌紅起刺,稱楊梅舌。

(3)恢復期皮疹於48小時達高峰,以後2-4天內依出疹次序消退。體溫下降,全身症状好轉。疹退1—2周後開始成片狀脫屑、脫皮,約2周脫盡,無色素沉著。

3.實驗室檢查周圍血象白細胞總數及中性粒細胞增高。咽拭子細菌培養可分離出A組p型溶血性鏈球菌。

二、鑒別診斷

麻疹、風痧、奶麻的鑒別診斷,見下表。

辨證論治

一、辨證要點

丹痧屬溫疫性疾病,一般可以衛氣營血辨證,其病期與辨證有一定規律。病在前驅期,發熱惡寒,咽喉腫痛,痧疹隱現色紅,病勢在表,屬邪犯肺衛。進入出疹期,壯熱口渴,咽喉糜爛有白腐,皮疹猩紅如丹或紫暗如斑,病勢在里,屬毒熾氣營;病之後期,口渴唇燥,皮膚脫屑,舌紅少津,屬邪衰正虛,氣陰耗損。

二、治療原則

本病治療以清熱解毒,清利咽喉為基本法則,結合邪之所在而辨證論治。病初邪在表,宜辛涼宣透,解表利咽;病中邪在里,宜清氣涼營,解毒利咽;病後邪退陰傷,宜養陰生津清熱潤喉

三、分證論治

1.邪侵肺衛

證候:發熱驟起,頭痛畏寒,肌膚無汗,咽喉紅腫疼痛,常影響吞咽,皮膚潮紅,可見丹痧隱隱,舌質紅,苔薄白或薄黃,脈浮數有力。

分析:邪犯肺衛,郁於肌表。痧毒疫癘之邪侵犯肺胃,初起在表,正邪交爭,故發熱、惡寒、無汗、頭痛。咽喉為肺胃之門戶,邪毒初犯,咽喉首當其衝,熱結咽喉,故咽喉紅腫疼痛影響吞咽。痧毒循經外泄肌表,則皮膚潮紅,痧疹隱現。因邪毒尚在衛表,故舌苔可見薄白或薄黃,舌質紅,脈浮數有力。

治法:辛涼宣透,清熱利咽

方藥:解肌透痧東加減。常用藥:桔梗甘草射干牛蒡子清熱利咽;荊芥蟬蛻浮萍豆豉葛根疏風解肌透表;連翹僵蠶清熱解毒。

乳蛾紅腫者,加土牛膝根、板藍根清咽解毒;頸部淋巴結腫痛者,加夏枯草紫花地丁清熱軟堅化痰;汗出不暢者,加防風薄荷祛風發表。

2.毒熾氣營

證候;壯熱不解,煩躁不寧面赤口渴,咽喉腫痛,伴有糜爛白腐,皮疹密布,色紅如丹,甚則色紫如瘀點。疹由頸、胸開始,繼而瀰漫全身,壓之退色,見疹後的1—2天舌苔黃糙、舌質紅刺,3-4天後舌苔剝脫,舌面光紅起刺,狀如楊梅。脈數有力。

分析:邪在氣營,熱毒熾盛。邪毒燔灼氣分,則見壯熱不解,面赤煩躁口渴;肺胃熱毒化火,上攻咽喉,則見咽喉腫痛,伴有糜爛白腐;熱毒外透肌表,則見痧疹密布,色紅如丹;熱毒熾盛,內逼營血,則疹色紫紅或瘀點;氣分熱盛,則舌生紅刺,舌苔黃糙,脈數有力;熱盛津傷,胃陰亦耗,故舌光起刺,狀如楊梅。

治法:清氣涼營,瀉火解毒

方藥:涼營清氣東加減。常用藥:水牛角赤芍丹皮生石膏黃連清氣涼營,瀉火解毒;鮮生地、鮮石斛鮮蘆根、鮮竹葉玄參、連翹甘寒清熱,護陰生津。

丹痧布而不透,壯熱無汗者,加淡豆豉、浮萍發表透邪;苔糙便秘,咽喉腐爛者,加生大黃、芒硝通腑瀉火;若邪毒內陷心肝,出現神昏、抽搐等,可選紫雪丹安宮牛黃丸清心開竅。

3.疹後陰傷

證候:丹痧布齊後1-2天,身熱漸退,咽部糜爛疼痛減輕,或見低熱,唇乾口燥,或伴有乾咳食欲不振,舌紅少津,苔剝脫,脈細數。約一周後可見皮膚脫屑、脫皮。

分析:邪毒漸清,陰液耗損。痧毒外透,壯熱耗陰,陰虛內熱,故見低熱留戀;疹後肺胃陰津耗傷,故口乾、唇燥,乾咳;胃陰虧損,脾胃不和,故食欲不振,舌紅少津,舌苔剝脫;陰津虧耗,皮膚失潤,故皮膚乾燥脫屑。

治法:養陰生津,清熱潤喉。

方藥:沙參麥冬湯加減。常用藥:沙參麥冬玉竹清潤燥熱而滋養肺胃之陰液;天花粉生津止渴;甘草清火和中;扁豆健脾和胃;桑葉清疏肺中燥熱。

若口乾、舌紅少津明顯者,加玄參、桔梗、蘆根以增強養陰生津,清熱潤喉作用;如大便秘結難解,可加知母火麻仁清腸潤燥;低熱不清者,加地骨皮銀柴胡、鮮生地以清虛熱

發生心悸、痹證、水腫等證候者,參照有關病證辨證治療。

[其他療法

一、中成藥

1.三黃片每服2-3片,1日3次。用於毒熾氣營證。

2.五福化毒丸:每服1丸,1日2次。用於毒熾氣營證。

二、單方驗方

1.大青葉、板藍根、土牛膝根各15g。每日劑,水煎服。用於邪侵肺衛證。

2.紫草車前草各15—30g。水煎,連服7日。用於毒熾氣營證,也可用於預防。

三、藥物外治

1.金銀花山豆根、夏枯草、青果、嫩菊葉、薄荷葉各適量。煎湯漱口,1日-3次。用於咽喉腫痛。

2.玉鑰匙散或錫類散。吹喉,1日-3次。用於咽喉腫痛。

3.金不換散或珠黃散。吹喉,1日—3次。用於咽喉糜爛化膿。

四、針灸療法

1.主穴取風池天柱曲池合谷少商委中,配穴取內庭、膈俞三陰交身柱。針刺用瀉法,1日1次。用於發熱、咽痛。

2.以大腸、肺、胃經穴位為主,配①少商或委中,三棱針針刺出血。②翳風、合谷。③少商、尺澤、合谷。針刺,1日1次。用於咽喉腫痛。

[預防護理]

一、預防

控制傳染源。對丹痧患兒隔離治療7日,至症状消失.,咽拭子培養3次陰性,方可解除隔離。對密切接觸的易感人員,隔離觀察7—12天。

切斷傳播途徑。對患者的衣物及分泌排泄物消毒處理。流行期間不去公共場所。患者所在場所及病室可用食醋熏蒸消毒。

保護易感人群。疾病流行期間,對兒童集體場所經常進行消毒。易感兒童可口服板藍根、大青葉等清熱解毒中藥煎劑,用於預防。

二、護理

患者病室安靜舒適,空氣新鮮濕潤。發熱時應臥床休息。飲食宜以清淡易消化流質或半流質為主,注意補給充足的水分。保持大便通暢。注意皮膚與口腔的清潔衛生,可用淡鹽水或一枝黃花煎湯含漱,1日-3次。皮膚瘙癢不可抓撓,脫皮時不可強行撕扯,以免皮膚破損感染

[文獻摘要]

證治準繩.傷寒》:「陽毒傷寒,服藥不效,魔爛皮膚,手足皮俱脫,身如塗朱,眼珠如火,躁渴欲死,脈洪大而有力,昏不知人,宜三黃石膏湯主之,或升麻梔子湯主之。」

《喉痧正的.論因》:「治病必先其所因,喉痧之因,都由溫疫之毒,吸人肺胃,又遇暴寒折郁,內伏腸胃募原,復觸時令之毒風而發。」

《喉痧正的.論證》:「喉痧由疫毒內伏,其未發之先,必五內煩躁,手掌心熱,漸漸咽喉痛,憎寒發熱,胸悶,口渴,有痧者,熱勢必壯,……頭面頤項見有痧點隱隱,及周身膚腠通紅者,無論咽喉紅與不紅,腫與不腫,腐與不腐,但覺咽喉痛,或先曾痛過,發熱後反不覺痛者,均屬疫痧。」

《丁甘仁醫案.喉痧症治概要》:「獨稱時疫爛喉丹痧者何也?因此症發於夏秋者少,冬春者多,乃冬不藏精,冬應寒而反溫,春寒猶禁,春應溫而反冷,經所謂非其時而有其氣,釀成疫癘之邪也。邪從口鼻入於肺胃,咽喉為肺胃之門戶,暴寒束於外,疫毒郁於內,蒸騰肺胃兩經,厥少之火,乘勢上亢,於是發為爛喉丹痧也。

[現代研究]

李作森.猩紅熱辨證論治的體會.新中醫1981:12(1):21

用中藥配合針灸散劑吹喉治療173例猩紅熱患者。按衛、氣、營、血辨證,分別以透表:、清營解毒、養陰等法,照顧兼證選方用藥。配合針刺療法,隨證選用外金津、外玉液、.大椎、三陰交等穴位,並結合用冰硼散、錫類散吹喉。結果173例中治癒141例,顯效23例,無效9例,治癒率81.5%。

湯文學.猩紅熱治驗.四川中醫19如;8(11):13

銀翹散加減治癒猩紅熱,藥用金銀花、連翹、板藍根各15g,牛蒡子、豆豉、黃芩、梔子各10g,荊芥6g,薄荷、生甘草各5g,馬勃4g,蒲公英30So服至發熱漸退,咽痛漸減,唯周身紅疹尚未隱退,則原方去荊芥、豆豉、薄荷、牛蒡子,加生地、丹皮、白鮮皮各10g,至病情痊癒。

參看

32 風痧 | 水痘 32
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