中醫兒科/頓咳
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頓咳是小兒時期感受時行邪毒引起的肺系時行疾病，臨床以陣發性痙攣咳嗽，咳後有特殊的雞啼樣吸氣性吼聲為特徵。本病因其咳嗽特徵又名「頓嗆」、「頓嗽」、「鷺鷥咳」；因其具有傳染性，故又稱「天哮嗆」、「疫咳」。
頓咳好發於冬春季節，以5歲以下小兒最易發病，年齡愈小，則病情大多愈重，10歲以上則較少罹患。病程愈長，對小兒身體健康影響愈大，若不及時治療，可持續2-3個月以上。典型的頓咳與西醫學百日咳相符。近年來，由於廣泛開展百日咳菌苗預防接種，百日咳發病率已大為下降。但百日咳症候群及部分支氣管炎出現頓咳證候者，同樣可按本病辨證施治。
本病在古代醫籍中有不少類似記載，如《素問.咳論》已有有關症状描述：「久咳不已，三焦受之。……此皆聚於胃，關於肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也」。明.秦景明《幼科金針.天哮》記載：「夫天哮者，……蓋因時行傳染，極難奏效。其症咳起連連，而嘔吐涎沫，涕淚交流，眼胞浮腫，吐乳鼻血，嘔衄睛紅。」更確切地描述了本病症狀表現，並指出本病的傳染性。在中醫學的歷代文獻中積累了有關本病的許多豐富寶貴的資料，至今仍有重要的臨床意義。
［病因病機］
本病由外感時行邪毒侵入肺系，夾痰交結氣道，導致肺失肅降，為其主要病因病機。
小兒時期肺常不足，易感時行外邪，年齡愈小，肺更嬌弱，感邪機會愈多。病之初期，時行邪毒從口鼻而入，侵襲肺衛，肺衛失宣，肺氣上逆，而出現形似普通感冒咳嗽症状，且有寒熱之不同。繼而疫邪化火，痰火膠結，氣道阻塞，肺失清肅，氣逆上沖，而咳嗽加劇，以致痙咳陣作，痰隨氣升，待痰涎吐出後，氣道稍得通暢，咳嗽暫得緩解。但咳嗽雖然在肺，日久必殃及它臟。犯胃則胃氣上逆而致嘔吐；犯肝則肝氣橫逆而見兩脅作痛；心火上炎則舌下生瘡，咳則引動舌本；肺與大腸相表裡，又為水之上源，肺氣宣降失司，大腸、膀胱隨之失約，故痙咳則二便失禁；若氣火上炎，肺火旺盛，引動心肝之火，損傷經絡血脈，則咯血、衄血；肝絡損傷，可見目睛出血，眼眶瘀血等。病至後期，邪氣漸退，正氣耗損，肺脾虧虛，多見氣陰不足證候。
年幼或體弱小兒體稟不足，正氣虧虛，不耐邪毒痰熱之侵，在病之極期可導致邪熱內陷的變證。若痰熱壅盛，閉阻於肺，可並發咳喘氣促之肺炎喘嗽；若痰熱內陷心肝，則可致昏迷、抽搐之變證。
［臨床診斷］
一、診斷要點
2．臨床表現
（1）初咳期從起病至發生痙咳，約7-10天。病情類似感冒，可有發熱、咳嗽、流涕及噴嚏等。2-3天後熱退，鼻塞流涕漸減，而咳嗽日漸加重，由聲咳漸轉陣發性連續咳嗽，夜間為重。
（2）痙咳期持續2-4周或更長。咳嗽呈陣發性、痙攣性劇烈咳嗽，咳後伴雞鳴樣吸氣聲。如此反覆，患兒表情痛苦，顏面紅紫，涕淚交加，舌向外伸，舌下破潰，最後咳出大量粘痰並吐出胃內容物，咳嗽暫緩。痙咳日輕夜重，每因情緒激動、進食等因素而誘發。新生兒和嬰兒常無典型痙咳，而表現為窒息發作，抽痙，面唇青紫等危症。
（3）恢復期痙咳消失至咳嗽止，約2-3周。本病的臨床診斷應注意觀察幾個特殊的症状表現：痙攣性咳嗽，及面目浮腫、目睛出血、舌系帶潰瘍。對於發病初期感冒症状逐漸減輕，而咳嗽反增，日輕夜重者，應高度懷疑本病。
3．實驗室檢查
（1）血象：初咳期及痙咳期白細胞總數可高達（20—40）×10的9次除以L，淋巴細胞佔0．6-0．7。
（2）細菌培養：鼻咽拭子培養法和咳碟法作細菌培養，有百日咳嗜血桿菌生長。
（3）血清學檢查：用酶聯免疫吸附試驗檢查血清中特異性lgM抗體，可用於早期診斷。
補體結合試驗用於回顧性診斷。
二、鑒別診斷
其他細菌及病毒感染可引起百日咳症候群。副百日咳桿菌及腺病毒、呼吸道合胞病毒等均可引起類似百日咳的痙攣性咳嗽，主要依靠病原體分離或血清學檢查進行鑒別。
［辨證論治］
一、辨證要點
頓咳辨證大體可按初咳、痙咳及恢復三期分證。主要表現為咳嗽、痰阻，性質有寒熱差異。初咳期邪在肺衛，屬表證，咳嗽痰白者為風寒；咳嗽痰黃者為風熱。痙咳期邪郁肺經，屬里證，痙咳痰稀為痰濕阻肺；痙咳痰稠為痰火伏肺。恢復期邪去正傷，多虛證，嗆咳痰少粘稠為肺陰不足；咳而無力，痰液稀薄為肺脾氣虛。
二、治療原則
本病主要病機為痰氣交阻，肺氣上逆，故其治法重在化痰清火、瀉肺降逆。初咳期以辛溫散寒宣肺、疏風清熱宜肺為治法；痙咳期以化痰降氣、瀉肺清熱為治法；恢復期以養陰潤肺、益氣健脾為治法。本病主證雖嗆咳不已，但不可妄用止澀之藥，以防留邪為患。痙咳期不可早用滋陰潤肺之品，以防痰火不清，病程遷延難愈。
三、分證論治
1．邪犯肺衛
證候：鼻塞流涕，咳嗽陣作，咳聲高亢，2-3天後咳嗽日漸加劇，日輕夜重，痰稀白，量不多，或痰稠不易咯出，苔薄白或薄黃，脈浮。此證見於初咳期，為時約1周左右。
分析：邪犯肺衛，肺失宣肅。時行邪毒由口鼻入侵，郁於肺衛，肺氣不宜，故鼻塞流涕，咳嗽陣作。2-3天後邪氣內侵肺絡，與痰濁鬱結氣道，肺氣不利，上逆而咳，故見咳嗽日漸加劇；痰屬陰邪，夜歸陰分，故咳嗽日輕夜重。時邪有兼夾風寒、風熱之別，夾風寒者，則痰稀白，苔薄白；夾風熱者，則痰稠不易咯出，苔薄黃。邪在衛表，故脈浮。
方藥：三拗湯加味。常用藥：麻黃辛溫解表，宣肺止咳，杏仁降氣化痰止咳，甘草佐麻黃，以辛甘助發散肺衛之邪。偏風寒者，加蘇葉、百部、陳皮辛溫發散，理氣化痰；痰多色白者，加半夏、膽星、枳殼燥濕化痰，理氣止咳；偏風熱者，加桑葉、黃芩、生石膏清熱宣肺，化痰止咳；痰黃而粘稠者，加葶藶子、鮮竹瀝、黛蛤散清化痰熱。
2．痰火阻肺
證候：以陣發性痙攣性咳嗽為主要症状。咳嗽連續，日輕夜重，咳後伴有深吸氣樣雞鳴聲，吐出痰涎及食物後，痙咳得以暫時緩解。有些外因，如進食，用力活動，聞刺激性氣味，或情緒激動時常易引起發作。輕則晝夜痙咳5-6次，重症多達40—50次。伴有目睛紅赤，兩脅作痛，舌系帶潰瘍。舌紅，苔薄黃，脈數。此期為痙咳期，從發病第2周開始，病程長達2-6周。年幼及體弱的嬰幼兒此期可發生變證：如咳嗽無力，痰鳴鼻煽，憋氣窒息，面唇青紫的痰熱閉肺證；或神識昏糊，四肢抽搐，口吐涎沫的邪陷心肝證。
分析：邪郁化火，阻塞肺氣。時邪郁而化火，火熱熏肺，煉液為痰，阻塞氣道，肺氣失肅，痰氣交阻，氣火上逆，故痙咳頻作。痙咳後驟然吸氣，大量氣體激動聲門而發聲，故咳後伴深吸氣樣雞鳴聲；痰涎咯出，氣道暫得以通暢，故咳嗽暫得以緩解；邪痰阻肺，肺氣上逆，胃失和降，故嘔吐食物。某些外因，如進食、活動過度或聞刺激性氣味，可使肺氣失暢，宣肅失常，引動邪痰，而使痙咳發作；情緒激動，肝失疏泄，肝氣犯肺，亦可使痙咳加重。肺病及肝，肝火隨之上逆，故目睛出血；肝氣橫逆則脅痛嘔吐；肺病及心，心火上炎，故舌系帶潰瘍。舌紅，苔黃，脈數為痰熱之徵。年幼體弱小JL肺臟嬌弱，痰熱犯肺，氣道壅阻；肺氣鬱閉，故可見咳嗽、氣急、痰鳴、鼻煽；痰堵氣道，呼吸不利，氣滯血瘀，故見憋氣、窒息、紫紺。如邪熱過盛，內陷厥陰，痰熱蒙心，肝風內動，則見神昏、抽搐、口吐涎沫。
治法：瀉肺清熱，滌痰鎮咳。
方藥：桑白皮湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。常用藥：桑白皮、黃芩、浙貝母清泄肺熱，化痰止咳，葶藶子、蘇子、杏仁、半夏降逆化痰止咳，黃連、山梔瀉火泄熱。
痙咳頻作者，加僵蠶、蜈蚣解痙鎮咳；嘔吐頻頻，影響進食者，加代赭石、枇杷葉、紫石英鎮逆降氣；兩目紅赤者，加龍膽草清泄肝火；脅痛者，加柴胡、鬱金、桃仁疏肝活血；咳血、衄血者加白茅根、側柏葉、三七涼血止血；嗆咳少痰，舌紅少苔者，加沙參、麥冬潤肺止咳。
邪盛正虛，發生變證時，則隨證論治。痰熱閉肺證，治宜開肺清熱、滌痰定喘，選用麻杏石甘湯加味，窒息紫紺時緊急予以吸痰、吸氧；邪陷心肝證，治宜瀉火化痰，熄風開竅，選用牛黃清心丸、羚角鉤藤湯等方。待神清搐止再繼續治療頓咳。
3．氣陰耗傷
證候：痙咳緩解，仍有乾咳無痰，或痰少而稠，聲音嘶啞，伴低熱，午後顴紅、煩躁，夜寐不寧，盜汗，舌紅，苔少或無苔，脈細數。或表現為：咳聲無力，痰白清稀，神倦乏力，氣短懶言，納差食少，自汗或盜汗，大便不實，舌淡，苔薄白，脈細弱。
分析：邪退正虛，氣陰耗傷。肺陰虧損者，多由痙咳期邪熱痰火熏肺，肺之陰津耗傷，陰虛則肺燥，咽喉失於津液濡養，故乾咳少痰，聲音嘶啞；陰虛則內熱，故午後顴紅，盜汗；陰虛火旺，虛火擾心，故煩躁，夜寐不寧；舌紅，苔少，脈細數，為肺陰不足之象。肺氣不足者，多由脾氣素虛，痰濁阻肺，痙咳日久，耗散正氣，導致肺脾兩虛。肺氣虧虛，氣不布津，停聚成痰，故咳嗽無力，痰白清稀；肺氣不足，營虛衛弱，津液不固，故自汗盜汗；脾氣虧虛，運化無權，故神倦乏力，納差食少，大便不實；舌淡，苔薄白，脈細弱為脾肺氣虛之象。
治法：養陰潤肺，益氣健脾。
沙參麥冬湯適用於肺陰耗損證。常用藥：沙參、麥冬、玉竹、桑葉、天花粉、生甘草養肺潤肺，生津潤燥。咳嗽時作，加桔梗、杏仁清肅肺氣，化痰止咳；乾咳無痰，加百合、款冬花、生地潤肺止咳；盜汗甚者，加地骨皮；浮小麥、牡蠣清熱斂汗；聲音嘶啞者，加木蝴蝶、胖大海、鳳凰衣清咽開音；大便乾結者，加麻仁、全瓜蔞潤燥通便。
人蔘五味子湯適用於脾肺氣虛症。常用藥：党參、茯苓、白朮、甘草、生薑、紅棗補中益氣，健脾養胃；五味子收斂肺氣，納氣益腎；麥冬甘潤養肺。咳嗽痰多者，力口川貝母、款冬花、紫菀化痰止咳；不思飲食者，加砂仁、神曲、雞內金助運開胃。
［其他療法］
一、中成藥劑
1．鷺鷥咳丸每次丸，1日—3次。用於邪犯肺衛及痰火阻肺證。
2．冬膏每次-log，1日2次。用於恢復期肺陰不足證。
二、單方驗方
1．膽汁療法新鮮雞膽汁，加白糖適量，調成糊狀，蒸熟服。每日每歲／2隻，最多不超過3隻，分兩次服。連服5-7日。用於痰火阻肺證。
2．大蒜療法紫皮大蒜製成50％糖漿。5歲以內每次-lOmL，5歲以上每次—20mL，每日3次，連服7日。用於痙咳期。
3．蜈蚣、甘草等分為末。每次I—2g，每日3次，蜜水調服。用於痙咳期。
4．百部、白前各log，白梨（清水洗淨，連皮切碎）1個。同煮，加少量白糖，去渣飲湯，1日—3次，連服5-6天。用於痙咳期。
三、針灸療法
1．刺四縫常規消毒後點刺出粘液，左右手交替，治療7-14日。用於痙咳期及恢復期。
2．主穴取合谷、尺澤、肺俞，配穴取曲池、豐隆、內關。瀉法，不留針，1日1次，5次為1療程。用於痙咳期。
四、推拿療法
逆運／＼卦10分鐘，退六腑10分鐘，推脾經5分鐘，揉小橫紋10分鐘。1日1次，10次為1療程。用於痙咳期。
［預防護理］
一、預防
按時接種白百破三聯疫苗。易感兒在疾病流行期間避免去公共場所。發現百日咳患兒，及時隔離4-7周。與百日咳病兒有接觸史的易感兒應觀察3周，並服中藥預防，如魚腥草或鵝不食草，任選一種，15-20g，水煎，連服5天。
二、護理
患兒居室空氣新鮮，但又要防止受涼，避免煙塵、異味刺激，誘發痙咳。患兒要注意休息，保證充足睡眠，保持心情愉快，防止精神刺激、情緒波動。飲食富營養易消化，避免煎炸辛辣酸咸等刺激性食物。宜少食多餐，防止劇咳時嘔吐。幼小患兒要注意防止嘔吐物嗆人氣管，避免引起窒息。
［文獻摘要］
《諸病源候論，咳嗽候》：「肺咳，咳而引頸項而唾涎沫是也。……厥陰咳，咳而引舌本是也。」
《本草綱目拾遺.禽部》：「治腎咳，俗呼頓咳，從小腹下逆上而咳，連咳數十聲，少住又作，甚則咳發必嘔，牽掣兩脅，涕淚皆出，連月不愈者，用鸕鶿涎，滾水沖服，下咽即止。」。
《幼科七種大全.治驗頓嗽》：「頓咳一症，古無是名，由《金鏡錄》捷法歌中，有連聲頓咳，粘痰至之一語。俗從而呼為頓咳，其嗽亦能傳染，感之則發作無時，面赤腰曲，涕淚交流，每頓嗽至百聲，必咳出大痰乃住，或所食乳食，盡皆吐出乃止。咳之至久，面目浮腫，或目如拳傷，或咯血，或鼻衄，時醫到此，束手無策。遂以為此症最難速愈，必待百日後可痊。」
《醫學真傳.咳嗽》：「咳嗽俗名曰嗆，連咳不已，謂之頓嗆。頓嗆者，一氣連嗆二三十聲，少者十數聲，嗆則頭傾胸曲，甚則手足拘攣，痰從口入，涕泣相隨，從膺胸而下應於少腹。大人患之，如同哮喘，小兒患之，謂之時行頓嗆。……不與之藥，亦不喪身。若人過愛其子，頻頻服藥，醫者但治其氣不治其血，但理其肺不理其肝，頓嗆未已，又增它病。」
［現代研究］
陳庚玲．中藥治療百日咳162例．陝西中醫1988；9（8）：342
中藥治療組162例，根據年齡大小，用地龍2-6g，全蠍0．3-1g，百部、僵蠶各3-6g，蟬蛻3-4g，甘草3So每日煎服1劑，連服7-10天。少數合併肺部感染者用抗生素治療。結果：痊癒157例，好轉5例；對照組147例用西藥治療，痊癒74例，好轉36例，無效37例。治療組多於服藥2-3劑後痙咳明顯減輕或消失，未發現任何毒副作用。對照組有效者7天後才見效，無效者改用中藥治療後均於2-7天內痊癒。
姜潤林．解痙止咳湯治療百日咳124例．北京中醫1990；（3）：15
本組124例用解痙止咳湯：紫菀、百部、杏仁、半夏各log，代赭石（先煎）30g，橘紅6g，蜈蚣、甘草各3g。痰多氣逆加葶藶子、制枇杷葉各log；痰粘咳吐不爽加麥冬log，制膽星6g；目赤、鼻衄、咳血加白茅根12g，側柏葉log。<3歲用量酌減，療程10天。西藥組112例用紅霉素或氯黴素25-50me／ks／日口服，胃腸道反應嚴重或口服難度大者，用慶大黴素3-6mg／kg／日或鏈黴素15-30mg／kg／日肌注，佐以鎮靜止咳祛痰劑，療程同上。結果：本組與西藥組分別痊癒102、47例，好轉13、」例，總有效率92．7％、66．1％。兩組比較有顯著差異（P<0．05），兩組平均治療時間4．4日、7．7日（P<0．01）。
顧為政．越婢加半夏湯治療百日咳50例．江蘇中醫1995；16（1）：15
本方含麻黃2-5g，生石膏15-30g，制半夏5-8g，甘草、生薑各5g，大棗5枚，痰粘稠或色黃加黃芩、赤芍、鮮竹瀝（沖服），咳嗽甚加前胡、杏仁、僵蠶。日1-2劑，水煎服。結果：治癒43例（86％），好轉4例，無效3例，總有效率94％。
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