中醫兒科/頓咳

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頓咳是小兒時期感受時行邪毒引起的肺系時行疾病,臨床以陣發性痙攣咳嗽,咳後有特殊的雞啼樣吸氣性吼聲為特徵。本病因其咳嗽特徵又名「頓嗆」、「頓嗽」、「鷺鷥咳」;因其具有傳染性,故又稱「天哮嗆」、「疫咳」。

頓咳好發於冬春季節,以5歲以下小兒最易發病,年齡愈小,則病情大多愈重,10歲以上則較少罹患。病程愈長,對小兒身體健康影響愈大,若不及時治療,可持續2-3個月以上。典型的頓咳與西醫學百日咳相符。近年來,由於廣泛開展百日咳菌苗預防接種,百日咳發病率已大為下降。但百日咳症候群及部分支氣管炎出現頓咳證候者,同樣可按本病辨證施治。

本病在古代醫籍中有不少類似記載,如《素問.咳論》已有有關症状描述:「久咳不已,三焦受之。……此皆聚於胃,關於肺,使人多涕唾而面浮腫氣逆也」。明.秦景明《幼科金針.天哮》記載:「夫天哮者,……蓋因時行傳染,極難奏效。其症咳起連連,而嘔吐涎沫,涕淚交流,眼胞浮腫,吐乳鼻血,嘔衄睛紅。」更確切地描述了本病症狀表現,並指出本病的傳染性。在中醫學的歷代文獻中積累了有關本病的許多豐富寶貴的資料,至今仍有重要的臨床意義。

[病因病機

本病由外感時行邪毒侵入肺系,夾痰交結氣道,導致肺失肅降,為其主要病因病機。

小兒時期肺常不足,易感時行外邪,年齡愈小,肺更嬌弱,感邪機會愈多。病之初期,時行邪毒從口鼻而入,侵襲肺衛,肺衛失宣,肺氣上逆,而出現形似普通感冒咳嗽症状,且有寒熱之不同。繼而疫邪化火,痰火膠結,氣道阻塞肺失清肅,氣逆上沖,而咳嗽加劇,以致痙咳陣作,痰隨氣升,待痰涎吐出後,氣道稍得通暢,咳嗽暫得緩解。但咳嗽雖然在肺,日久必殃及它臟。犯胃則胃氣上逆而致嘔吐;犯肝則肝氣橫逆而見兩脅作痛;心火上炎則舌下生瘡,咳則引動舌本;肺與大腸相表裡,又為水之上源,肺氣宣降失司,大腸膀胱隨之失約,故痙咳則二便失禁;若氣火上炎,肺火旺盛,引動心肝之火,損傷經絡血脈,則咯血衄血;肝絡損傷,可見目睛出血眼眶瘀血等。病至後期,邪氣漸退,正氣耗損,肺脾虧虛,多見氣陰不足證候。

年幼或體弱小兒體稟不足,正氣虧虛,不耐邪毒痰熱之侵,在病之極期可導致邪熱內陷的變證。若痰熱壅盛,閉阻於肺,可並發咳喘氣促之肺炎喘嗽;若痰熱內陷心肝,則可致昏迷抽搐之變證。

臨床診斷

一、診斷要點

1.根據流行病學資料,未接種百日咳疫苗,有百日咳接觸史

2.臨床表現

(1)初咳期從起病至發生痙咳,約7-10天。病情類似感冒,可有發熱、咳嗽、流涕噴嚏等。2-3天後熱退,鼻塞流涕漸減,而咳嗽日漸加重,由聲咳漸轉陣發性連續咳嗽,夜間為重。

(2)痙咳期持續2-4周或更長。咳嗽呈陣發性、痙攣性劇烈咳嗽,咳後伴雞鳴樣吸氣聲。如此反覆,患兒表情痛苦,顏面紅紫,涕淚交加,舌向外伸,舌下破潰,最後咳出大量粘痰並吐出胃內容物,咳嗽暫緩。痙咳日輕夜重,每因情緒激動、進食等因素而誘發。新生兒嬰兒常無典型痙咳,而表現為窒息發作,抽痙,面唇青紫等危症。

(3)恢復期痙咳消失至咳嗽止,約2-3周。本病的臨床診斷應注意觀察幾個特殊的症状表現:痙攣性咳嗽,及面目浮腫、目睛出血、舌系帶潰瘍。對於發病初期感冒症状逐漸減輕,而咳嗽反增,日輕夜重者,應高度懷疑本病。

3.實驗室檢查

(1)血象:初咳期及痙咳期白細胞總數可高達(20—40)×10的9次除以L,淋巴細胞佔0.6-0.7。

(2)細菌培養鼻咽拭子培養法和咳碟法作細菌培養,有百日咳嗜血桿菌生長。

(3)血清學檢查:用酶聯免疫吸附試驗檢查血清中特異性lgM抗體,可用於早期診斷。

補體結合試驗用於回顧性診斷。

二、鑒別診斷

其他細菌病毒感染可引起百日咳症候群。副百日咳桿菌腺病毒呼吸道合胞病毒等均可引起類似百日咳的痙攣性咳嗽,主要依靠病原體分離或血清學檢查進行鑒別。

辨證論治

一、辨證要點

頓咳辨證大體可按初咳、痙咳及恢復三期分證。主要表現為咳嗽、痰阻,性質有寒熱差異。初咳期邪在肺衛,屬表證,咳嗽痰白者為風寒;咳嗽痰黃者為風熱。痙咳期邪郁肺經,屬里證,痙咳痰稀為痰濕阻肺;痙咳痰稠為痰火伏肺。恢復期邪去正傷,多虛證,嗆咳痰少粘稠為肺陰不足;咳而無力,痰液稀薄為肺脾氣虛。

二、治療原則

本病主要病機為痰氣交阻,肺氣上逆,故其治法重在化痰清火、瀉肺降逆。初咳期以辛溫散寒宣肺疏風清熱宜肺為治法;痙咳期以化痰降氣、瀉肺清熱為治法;恢復期以養陰潤肺益氣健脾為治法。本病主證雖嗆咳不已,但不可妄用止澀之藥,以防留邪為患。痙咳期不可早用滋陰潤肺之品,以防痰火不清,病程遷延難愈。

三、分證論治

1.邪犯肺衛

證候:鼻塞流涕,咳嗽陣作,咳聲高亢,2-3天後咳嗽日漸加劇,日輕夜重,痰稀白,量不多,或痰稠不易咯出,苔薄白或薄黃,脈浮。此證見於初咳期,為時約1周左右。

分析:邪犯肺衛,肺失宣肅。時行邪毒由口鼻入侵,郁於肺衛,肺氣不宜,故鼻塞流涕,咳嗽陣作。2-3天後邪氣內侵肺絡,與痰濁鬱結氣道,肺氣不利,上逆而咳,故見咳嗽日漸加劇;痰屬陰邪,夜歸陰分,故咳嗽日輕夜重。時邪有兼夾風寒、風熱之別,夾風寒者,則痰稀白,苔薄白;夾風熱者,則痰稠不易咯出,苔薄黃。邪在衛表,故脈浮。

治法:疏風祛邪,宣肺止咳

方藥:三拗湯加味。常用藥:麻黃辛溫解表,宣肺止咳,杏仁降氣化痰止咳,甘草佐麻黃,以辛甘助發散肺衛之邪。偏風寒者,加蘇葉、百部、陳皮辛溫發散,理氣化痰;痰多色白者,加半夏膽星枳殼燥濕化痰,理氣止咳;偏風熱者,加桑葉黃芩生石膏清熱宣肺,化痰止咳;痰黃而粘稠者,加葶藶子鮮竹瀝黛蛤散清化痰熱。

2.痰火阻肺

證候:以陣發性痙攣性咳嗽為主要症状。咳嗽連續,日輕夜重,咳後伴有深吸氣樣雞鳴聲,吐出痰涎及食物後,痙咳得以暫時緩解。有些外因,如進食,用力活動,聞刺激性氣味,或情緒激動時常易引起發作。輕則晝夜痙咳5-6次,重症多達40—50次。伴有目睛紅赤,兩脅作痛,舌系帶潰瘍。舌紅,苔薄黃,脈數。此期為痙咳期,從發病第2周開始,病程長達2-6周。年幼及體弱的嬰幼兒此期可發生變證:如咳嗽無力,痰鳴鼻煽憋氣窒息,面唇青紫的痰熱閉肺證;或神識昏糊,四肢抽搐,口吐涎沫邪陷心肝證

分析:邪郁化火,阻塞肺氣。時邪郁而化火,火熱熏肺,煉液為痰,阻塞氣道,肺氣失肅,痰氣交阻,氣火上逆,故痙咳頻作。痙咳後驟然吸氣,大量氣體激動聲門而發聲,故咳後伴深吸氣樣雞鳴聲;痰涎咯出,氣道暫得以通暢,故咳嗽暫得以緩解;邪痰阻肺,肺氣上逆,胃失和降,故嘔吐食物。某些外因,如進食、活動過度或聞刺激性氣味,可使肺氣失暢,宣肅失常,引動邪痰,而使痙咳發作;情緒激動,肝失疏泄,肝氣犯肺,亦可使痙咳加重。肺病及肝,肝火隨之上逆,故目睛出血;肝氣橫逆則脅痛嘔吐;肺病及心,心火上炎,故舌系帶潰瘍。舌紅,苔黃,脈數為痰熱之徵。年幼體弱小JL肺臟嬌弱,痰熱犯肺,氣道壅阻;肺氣鬱閉,故可見咳嗽、氣急、痰鳴、鼻煽;痰堵氣道,呼吸不利,氣滯血瘀,故見憋氣、窒息、紫紺。如邪熱過盛,內陷厥陰,痰熱蒙心,肝風內動,則見神昏、抽搐、口吐涎沫。

治法:瀉肺清熱,滌痰鎮咳

方藥:桑白皮湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。常用藥:桑白皮、黃芩、浙貝母清泄肺熱,化痰止咳,葶藶子、蘇子、杏仁、半夏降逆化痰止咳,黃連山梔瀉火泄熱。

痙咳頻作者,加僵蠶蜈蚣解痙鎮咳;嘔吐頻頻,影響進食者,加代赭石枇杷葉紫石英鎮逆降氣;兩目紅赤者,加龍膽草清泄肝火;脅痛者,加柴胡鬱金桃仁疏肝活血咳血、衄血者加白茅根側柏葉三七涼血止血;嗆咳少痰,舌紅少苔者,加沙參麥冬潤肺止咳

邪盛正虛,發生變證時,則隨證論治。痰熱閉肺證,治宜開肺清熱、滌痰定喘,選用麻杏石甘湯加味,窒息紫紺時緊急予以吸痰、吸氧;邪陷心肝證,治宜瀉火化痰,熄風開竅,選用牛黃清心丸羚角鉤藤湯等方。待神清搐止再繼續治療頓咳。

3.氣陰耗傷

證候:痙咳緩解,仍有乾咳無痰,或痰少而稠,聲音嘶啞,伴低熱,午後顴紅、煩躁,夜寐不寧盜汗,舌紅,苔少或無苔,脈細數。或表現為:咳聲無力,痰白清稀,神倦乏力氣短懶言納差食少,自汗或盜汗,大便不實,舌淡,苔薄白,脈細弱。

分析:邪退正虛,氣陰耗傷。肺陰虧損者,多由痙咳期邪熱痰火熏肺,肺之陰津耗傷,陰虛則肺燥,咽喉失於津液濡養,故乾咳少痰,聲音嘶啞;陰虛則內熱,故午後顴紅,盜汗;陰虛火旺,虛火擾心,故煩躁,夜寐不寧;舌紅,苔少,脈細數,為肺陰不足之象。肺氣不足者,多由脾氣素虛,痰濁阻肺,痙咳日久,耗散正氣,導致肺脾兩虛。肺氣虧虛,氣不布津,停聚成痰,故咳嗽無力,痰白清稀;肺氣不足,營虛衛弱,津液不固,故自汗盜汗;脾氣虧虛,運化無權,故神倦乏力,納差食少,大便不實;舌淡,苔薄白,脈細弱為脾肺氣虛之象。

治法:養陰潤肺,益氣健脾。

方藥:沙參麥冬湯人蔘五味子東加減。

沙參麥冬湯適用於肺陰耗損證。常用藥:沙參、麥冬、玉竹、桑葉、天花粉生甘草養肺潤肺,生津潤燥。咳嗽時作,加桔梗、杏仁清肅肺氣,化痰止咳;乾咳無痰,加百合款冬花生地潤肺止咳;盜汗甚者,加地骨皮浮小麥牡蠣清熱斂汗;聲音嘶啞者,加木蝴蝶胖大海鳳凰衣清咽開音;大便乾結者,加麻仁全瓜蔞潤燥通便

人蔘五味子湯適用於脾肺氣虛症。常用藥:党參茯苓白朮、甘草、生薑、紅棗補中益氣健脾養胃五味子收斂肺氣,納氣益腎;麥冬甘潤養肺。咳嗽痰多者,力口川貝母、款冬花、紫菀化痰止咳;不思飲食者,加砂仁神曲雞內金助運開胃

[其他療法

一、中成藥

1.鷺鷥咳丸每次丸,1日—3次。用於邪犯肺衛及痰火阻肺證。

2.冬膏每次-log,1日2次。用於恢復期肺陰不足證。

二、單方驗方

1.膽汁療法新鮮雞膽汁,加白糖適量,調成糊狀,蒸熟服。每日每歲/2隻,最多不超過3隻,分兩次服。連服5-7日。用於痰火阻肺證。

2.大蒜療法紫皮大蒜製成50%糖漿。5歲以內每次-lOmL,5歲以上每次—20mL,每日3次,連服7日。用於痙咳期。

3.蜈蚣、甘草等分為末。每次I—2g,每日3次,蜜水調服。用於痙咳期。

4.百部、白前各log,白梨(清水洗淨,連皮切碎)1個。同煮,加少量白糖,去渣飲湯,1日—3次,連服5-6天。用於痙咳期。

三、針灸療法

1.刺四縫常規消毒點刺出粘液,左右手交替,治療7-14日。用於痙咳期及恢復期。

2.主穴取合谷尺澤肺俞,配穴取曲池豐隆內關。瀉法,不留針,1日1次,5次為1療程。用於痙咳期。

四、推拿療法

逆運/\卦10分鐘,退六腑10分鐘,推脾經5分鐘,揉小橫紋10分鐘。1日1次,10次為1療程。用於痙咳期。

[預防護理]

一、預防

按時接種白百破三聯疫苗。易感兒在疾病流行期間避免去公共場所。發現百日咳患兒,及時隔離4-7周。與百日咳病兒有接觸史的易感兒應觀察3周,並服中藥預防,如魚腥草鵝不食草,任選一種,15-20g,水煎,連服5天。

二、護理

患兒居室空氣新鮮,但又要防止受涼,避免煙塵、異味刺激,誘發痙咳。患兒要注意休息,保證充足睡眠,保持心情愉快,防止精神刺激、情緒波動。飲食富營養易消化,避免煎炸辛辣酸咸等刺激性食物。宜少食多餐,防止劇咳時嘔吐。幼小患兒要注意防止嘔吐物嗆人氣管,避免引起窒息。

[文獻摘要]

諸病源候論,咳嗽候》:「肺咳,咳而引頸項而唾涎沫是也。……厥陰咳,咳而引舌本是也。」

《本草綱目拾遺.禽部》:「治腎咳,俗呼頓咳,從小腹下逆上而咳,連咳數十聲,少住又作,甚則咳發必嘔,牽掣兩脅,涕淚皆出,連月不愈者,用鸕鶿涎,滾水沖服,下咽即止。」。

《幼科七種大全.治驗頓嗽》:「頓咳一症,古無是名,由《金鏡錄》捷法歌中,有連聲頓咳,粘痰至之一語。俗從而呼為頓咳,其嗽亦能傳染,感之則發作無時,面赤腰曲,涕淚交流,每頓嗽至百聲,必咳出大痰乃住,或所食乳食,盡皆吐出乃止。咳之至久,面目浮腫,或目如拳傷,或咯血,或鼻衄,時醫到此,束手無策。遂以為此症最難速愈,必待百日後可痊。」

《醫學真傳.咳嗽》:「咳嗽俗名曰嗆,連咳不已,謂之頓嗆。頓嗆者,一氣連嗆二三十聲,少者十數聲,嗆則頭傾胸曲,甚則手足拘攣,痰從口入,涕泣相隨,從膺胸而下應於少腹。大人患之,如同哮喘,小兒患之,謂之時行頓嗆。……不與之藥,亦不喪身。若人過愛其子,頻頻服藥,醫者但治其氣不治其血,但理其肺不理其肝,頓嗆未已,又增它病。」

[現代研究]

陳庚玲.中藥治療百日咳162例.陝西中醫1988;9(8):342

中藥治療組162例,根據年齡大小,用地龍2-6g,全蠍0.3-1g,百部、僵蠶各3-6g,蟬蛻3-4g,甘草3So每日煎服1劑,連服7-10天。少數合併肺部感染者用抗生素治療。結果:痊癒157例,好轉5例;對照組147例用西藥治療,痊癒74例,好轉36例,無效37例。治療組多於服藥2-3劑後痙咳明顯減輕或消失,未發現任何毒副作用。對照組有效者7天後才見效,無效者改用中藥治療後均於2-7天內痊癒。

姜潤林.解痙止咳湯治療百日咳124例.北京中醫1990;(3):15

本組124例用解痙止咳湯:紫菀、百部、杏仁、半夏各log,代赭石(先煎)30g,橘紅6g,蜈蚣、甘草各3g。痰多氣逆加葶藶子、制枇杷葉各log;痰粘咳吐不爽加麥冬log,制膽星6g;目赤、鼻衄、咳血加白茅根12g,側柏葉log。<3歲用量酌減,療程10天。西藥組112例用紅霉素氯黴素25-50me/ks/日口服,胃腸道反應嚴重或口服難度大者,用慶大黴素3-6mg/kg/日或鏈黴素15-30mg/kg/日肌注,佐以鎮靜止咳祛痰劑,療程同上。結果:本組與西藥組分別痊癒102、47例,好轉13、」例,總有效率92.7%、66.1%。兩組比較有顯著差異(P<0.05),兩組平均治療時間4.4日、7.7日(P<0.01)。

顧為政.越婢加半夏湯治療百日咳50例.江蘇中醫1995;16(1):15

本方含麻黃2-5g,生石膏15-30g,制半夏5-8g,甘草、生薑各5g,大棗5枚,痰粘稠或色黃加黃芩、赤芍、鮮竹瀝(沖服),咳嗽甚加前胡、杏仁、僵蠶。日1-2劑,水煎服。結果:治癒43例(86%),好轉4例,無效3例,總有效率94%。

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32 痄腮 | 小兒暑溫 32
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