中醫兒科/麻疹

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麻疹是由外感麻毒時邪引起的一種急性出疹性時行疾病。以發熱咳嗽流涕,眼淚汪汪,全身布發紅色斑丘疹及早期口腔兩頰粘膜出現麻疹粘膜斑為特徵。因其疹點如麻粒大,故名麻疹,我國南方地區稱為痧、痧疹。西醫學亦稱本病為麻疹。

本病一年四季都有發生,但好發於冬、春二季,且常引起流行。發病年齡以6個月至5歲為多。本病發病過程中若治療調護適當,出疹順利,大多預後良好;反之,調護失宜,邪毒較重,正不勝邪,可引起逆證險證,危及生命。患病後一般可獲終生免疫

麻疹在古代屆兒科四大要證之一,嚴重危害兒童健康。二十世紀六十年代以來,我國普遍使用麻疹減毒疫苗預防接種,使本病發病率顯著下降,有效地控制了大流行。近年來,臨床上非典型麻疹病例增多,症状較輕,病程較短,麻疹逆證少見,發病有向較大年齡推移的現象,成人中未作過預防接種及未患過本病者的發病臨床時有所見,值得引起注意。

[病因病機

麻疹的主要發病原因為感受麻毒時邪。麻毒時邪從口鼻吸入,侵犯肺脾。肺主皮毛,屬表,開竅於鼻,司呼吸。毒邪犯肺,早期邪郁肺衛,宣發失司,臨床表現為發熱、咳嗽、噴嚏、流涕等,類似傷風感冒,此為初熱期。脾主肌肉和四末,麻毒入於氣分,正氣與毒邪抗爭,驅邪外泄,皮疹透發於全身,並達於四末,疹點出齊,此為見形期。疹透之後,毒隨疹泄,麻疹逐漸收沒,熱去津傷,進入收沒期。這是麻疹順證的病機演變規律。

麻疹以外透為順,內傳為逆。若正虛不能托邪外出,或因邪盛化火內陷,均可導致麻疹透發不順,形成逆證。如麻毒內歸,或它邪乘機襲肺,灼津煉液為痰,痰熱壅盛,肺氣閉郁,則形成邪毒閉肺證。麻毒循經上攻咽喉,疫毒壅阻,咽喉不利,而致邪毒攻喉證。若麻毒熾盛,內陷厥陰,,蒙蔽心包,引動肝風,則可形成邪陷心肝證。少數患兒血分毒熱熾盛,皮膚出現紫紅色斑丘疹,融合成片;若患兒正氣不足,麻毒內陷,正不勝邪,陌氣外脫,可出現內閉外脫之險證。此外,麻毒移於大腸,可引起協熱下利;毒結陽明,可出現口瘡、牙疳;迫血妄行,可導致鼻衄吐血便血等證。

臨床診斷

1.初起發熱,流涕,咳嗽,兩目畏光多淚,口腔兩頰粘膜近臼齒處可見麻疹粘膜斑。

2.典型皮疹自耳後髮際頸部開始,自上而下,蔓延全身,最後達於手足心。皮疹為玫瑰色斑丘疹,可散在分布,或不同程度融合。疹退後有糠麩脫屑和棕褐色色素沉著

3.未接種麻疹疫苗者,在流行季節,近期有麻疹患者接觸史

4.實驗室檢查。血象可見白細胞總數減少。疾病早期患兒鼻、咽、眼分泌物塗片,可見多核巨細胞。應用熒游標記特異抗體,檢測患兒鼻咽分泌物或尿沉渣塗片的麻疹病毒抗原,有助於早期診斷。

辨證論治

一、辨證要點

麻疹在發病過程中,主要需判斷證候的順逆,以利掌握證情及預後。

順證:身熱不甚,常有微汗,神氣清爽,咳嗽而不氣促。3-4天後開始出疹,先見於耳後髮際,漸次延及頭面、頸部,而後急速蔓延至胸背腹部、四肢,最後鼻準部及手心、足心均見疹點,疹點色澤紅活分布均勻,無其他合併證候。疹點均在三天內透發完畢,嗣後依次隱沒回退,熱退咳減,精神轉佳,胃納漸增,漸趨康復

逆證:見形期疹出不暢或疹出即沒,或疹色紫暗;高熱持續不降,或初熱期至見形期體溫當升不升,或身熱驟降,肢厥身涼者。並見咳劇喘促,痰聲轆轆;或聲音嘶啞,咳如犬吠;或神昏譫語驚厥抽風;或面色青灰,四肢厥冷,脈微欲絕等,均屬逆證證候。

二、治療原則

在治療上,因麻為陽毒,以透為順,故以「麻不厭透」、「麻喜清涼」為指導原則。因為本病病原是麻毒時邪,治療目的在於驅邪透達於外,故在麻毒未曾盡泄之前總以透疹為要。

透疹宜取清涼,辛涼透邪解熱,不可過用苦寒之品,以免傷正而外邪內陷。還要按其不同階段辨證論治,一般初熱期以透表為主,見形期以涼解為主,收沒期以養陰為主,同時注意透發防耗傷津液,清解勿過於寒涼,養陰忌滋膩留邪。

若是已成逆證,治在祛邪安正。麻毒閉肺者,宜宣肺化痰解毒熱毒攻喉者,宜利咽下—痰解毒;邪陷心肝者,宜平肝熄風開竅;出現心陽虛衰之險證時,當急予溫陽扶正固脫。

三、分證論治

(一)順證

1.邪犯肺衛(初熱期)

證候:發熱,微惡風寒,鼻塞流涕,噴嚏,咳嗽,兩眼紅赤,淚水汪汪,倦怠思睡,小便短赤大便稀溏。發熱第2—3天,口腔兩頰粘膜紅赤,貼近臼齒處見微小灰白色麻疹粘膜斑,周圍紅暈,由少漸多。舌苔薄白或微黃,脈浮數。

分析:邪犯肺衛,肺失清宜。麻毒由口鼻而入,首犯肺衛,邪郁於表,肺氣不宜,故發熱咳嗽,惡寒怕風,鼻塞流涕。熱毒初盛,上熏苗竅,故兩眼紅赤,淚水汪汪,口內發出麻疹粘膜斑。麻為陽毒,症以熱象為主,故小便短赤,苔黃脈數。毒興於脾,運化失職,故倦怠思睡,大便稀溏。

治法:辛涼透表,清宣肺衛。

方藥:宜毒發表東加減。常用藥:升麻解肌透疹而解毒,葛根解肌透疹並生津荊芥防風薄荷疏風解表以助透疹,連翹清熱解毒前胡牛蒡子甘草桔梗宜肺利咽止咳

咽痛蛾腫者,加射干馬勃清利咽喉;壯熱陰傷,加生地玄參石斛養陰清熱;煩鬧、尿黃赤短少者,加竹葉木通清熱利尿;風寒外束,腠理開合失司,影響透疹者,加麻黃細辛辛溫透表。

2.邪入肺胃(見形期)

證候:發熱持續,起伏如潮,陣陣微汗,謂之「潮熱」,每潮一次,疹隨外出。疹點先見於耳後髮際,繼而頭面、頸部、胸腹、四肢,最後手心、足底、鼻準部都見疹點即為出齊。疹點初起細小而稀少,漸次加密,疹色先紅後暗紅,稍覺凸起,觸之礙手。伴口渴引飲,目赤眵多,咳嗽加劇,煩躁或嗜睡舌質紅,舌苔黃,脈數。

分析:邪入肺胃,熱毒熾盛。麻為陽邪,犯肺人胃,正氣起而抗爭,邪正交爭則熱,麻毒外透則疹出,故隨潮熱而分批出疹,所謂「潮熱和平方為福,證逢不熱非大吉」。此期熱勢最高,起伏如潮,每潮一次,疹隨外出。肺胃氣分熱盛,故咳嗽加劇,口渴引飲,煩躁或.嗜睡,目赤眵多,舌紅苔黃,脈數。

治法:清涼解毒,佐以透發。

方藥:清解透表東加減。常用藥:金銀花、連翹、桑葉菊花清涼解毒,西河柳、葛根、蟬蛻、牛蒡子發表透疹,升麻清胃解毒透疹。

若疹點紅赤、紫暗,融合成片者,加丹皮紫草清熱涼血;熱熾口乾者,加生地、玄參生津清熱;咳嗽盛者,加桔梗、桑白皮杏仁清肺化痰;壯熱、面赤、煩躁者,加山梔黃連石膏清熱瀉火齒衄、鼻衄,加藕節炭白茅根涼血止血。』

3.陰津耗傷(收沒期)

證候:疹點出齊後,發熱漸退,咳嗽漸減,聲音稍啞,疹點依次漸回,皮膚呈糠麩狀脫屑,並有色素沉著,胃納增加,精神好轉,舌質紅少津,苔薄淨,脈細軟或細數。

分析:陰津耗傷,餘熱未淨。麻毒已透,故疹點依次回沒;發熱漸退、胃納轉佳,精神好轉,均為邪退正復的表現;肺陰虧損,故咳嗽聲啞;熱退陰津耗損,故皮膚脫屑,舌紅苔少,脈細數

治法:養陰益氣,清解余邪。

方藥:沙參麥冬湯加減。常用藥:沙參麥冬天花粉玉竹滋養肺胃津液為主,扁豆、甘草清養胃氣,桑葉清透餘熱。

低熱不清,加地骨皮銀柴胡,以清肺退虛熱;納谷不香,加谷芽麥芽,以養胃健脾大便乾結,加全瓜蔞火麻仁,以潤腸通便

(二)逆證

1.邪毒閉肺

證候:高熱煩躁,咳嗽氣促,鼻翼煽動,喉間痰鳴,疹點紫暗或隱沒,甚則面色青灰,口唇紫紺,舌質紅,苔黃膩,脈數。.

分析:邪毒內侵,鬱閉於肺。麻毒之邪熾盛,或它邪隨之侵襲,閉郁於肺,故高熱煩躁,咳嗽氣促,鼻翼煽動。麻毒火邪,煉液生痰,阻於肺絡,故喉間痰鳴;肺氣阻遏氣滯血瘀,血流不暢,故面色青灰,口唇紫紺;邪熱內盛,故舌紅,苔黃,脈數。

治法:宣肺開閉,清熱解毒。

方藥:麻杏石甘湯加減。常用藥:麻黃宣肺平喘,石膏清泄肺胃之熱以生津,二藥相互為用,既能宣肺,又能泄熱。杏仁協助麻黃以止咳平喘,甘草與化痰止咳藥配伍潤肺止咳作用。

咳劇痰多者,加浙貝母竹瀝天竺黃清肺化痰;咳嗽氣促者,加蘇子葶藶子降氣平喘;口唇紫紺者,加丹參、紅花活血化瘀;痰黃熱盛者,加黃芩魚腥草虎杖清肺解毒;大便乾結,苔黃舌紅起刺者,可加黃連、大黃、山梔,苦寒直降里熱瀉火通腑,急下存陰

2.邪毒攻喉

證候:咽喉腫痛,聲音嘶啞,咳聲重濁,.聲如犬吠,喉間痰鳴,甚則吸氣困難,胸高脅陷,面唇紫紺煩躁不安,舌質紅,苔黃膩,脈滑數。,

分析:熱毒上攻,痰阻咽喉。咽喉為肺胃之門戶,肺胃熱毒循經上攻咽喉,故咽喉腫痛,咳聲重濁。熱盛煉液為痰,痰火夾毒,痹阻氣道,故咳聲如犬吠,喉間痰鳴,甚則吸氣困難;氣滯血瘀,故面唇紫紺;痰熱內阻,故煩躁不安,舌紅苔黃膩,脈滑數。

治法:清熱解毒,利咽消腫

方藥:清咽下痰東加減。常用藥:玄參、射干、甘草、桔梗、牛蒡子清宣肺氣而利咽喉,銀花板藍根清熱解毒,葶藶子瀉痰行水、清利咽喉,全瓜蔞、浙貝母化痰散結,馬兜鈴清肺降氣,荊芥疏邪透疹。

大便乾結者,可加大黃、玄明粉瀉火通腑;咽喉腫痛者,加六神丸清利咽喉。若出現吸氣困難,面色發紺喉梗阻徵象時,應採取中西醫結合治療措施,必要時作氣管切開

3.邪陷心肝

證候:高熱不退,煩躁譫妄,皮膚疹點密集成片,色澤紫暗,甚則神昏、抽搐,舌質紅絳起刺,苔黃糙,脈數。

分析:邪毒熾盛,內陷心肝。麻毒熱邪化火,內陷心包,清竅被蒙,故神昏、煩躁、譫妄;熱毒熾盛,引動肝風,發為抽搐;熱盛入營動血,致疹點密集成片,色紫暗,舌紅絳起刺、苔黃糙,脈數,為熱毒內盛之徵。

治法:平肝熄風,清營解毒。

方藥:羚角鉤藤湯加減。常用藥:羚羊角粉(另調服)、鉤藤、桑葉、菊花涼肝熄風茯神安神定志竹茹、浙貝母化痰清心,鮮生地、白芍、甘草柔肝養筋。

痰涎壅盛者,加石菖蒲、陳膽星、礬水鬱金鮮竹瀝清熱化痰開竅;大便乾結者,加大黃、芒硝清熱通腑;高熱、神昏、抽搐者,可選用紫雪丹安宮牛黃丸以清心開竅,鎮驚熄風。

[其他療法

一、單方驗方

1.蒲公英大青葉各500g,加工成濃縮液750mL。每服3-5mL,1日3次。用於邪毒閉肺證。

2.鮮蘆根、鮮白茅根、鮮石斛各30g。煎湯代茶。用於收沒期陰津耗傷證。

二、外治療法

1.芫荽子(或新鮮莖葉)適量,加鮮蔥、米酒同煎取汁。乘熱置於罩內熏蒸,然後擦洗全身,再覆被取汗。用於麻疹透發不暢者。

2.麻黃、芫荽、浮萍各15g,黃酒60mL,加水適量煮沸。讓水蒸氣滿布室內,再用熱毛巾沾藥液,敷頭面、胸背。也可用西河柳30s,荊芥穗櫻桃葉各15g,煎湯熏洗。均用於麻疹透發不暢者。

[預防護理]

一、預防

按計劃接種麻疹減毒活疫苗。麻疹流行期間,要避免去公共場所和流行區域,減少感染機會。若接觸傳染源後,可採取被動免疫方法,注射胎盤球蛋白丙種球蛋白等,並採取隔離措施,觀察21天。

麻疹患兒應早發現,早隔離,早治療。一般在出疹第6天即無傳染性。並發肺炎者,隔離時間延長至疹後10天。

二、護理

麻疹的護理工作極為重要,無論在初熱期、見形期或收沒期,都不可忽視。如果護理得當,可以減少併發症,使患兒順利康復。應注意以下幾個方面:臥室空氣流通,溫度、濕度適宜,避免直接吹風受寒和過強陽光刺激,床鋪被褥舒適柔軟,環境安靜。注意補足水分,飲食應清淡,易消化,發熱出疹期忌油膩辛辣之品,恢復期宜營養豐富食物。注意保持眼睛、鼻孔、口腔、皮膚的清潔衛生,每天按時清洗,防止破潰感染,發生併發症。

[文獻摘要]

《幼科全書.原疹賦》:「且如出之太遲,發表為貴;出之太甚,解毒其宜。毋伐天和,常視歲氣。寒風凜凜,毒氣鬱而不行;火日炎炎,-邪氣乘而作厲。或施溫補,勿助其邪;若用寒涼,休犯其胃。」

《麻科活人全書.麻疹骨髓賦》:「不知先起於陽,後歸於陰,毒興於脾,熱流於心,臟腑之傷,肺則尤甚。……初起發熱,有類傷寒,眼胞腫而淚不止,鼻噴嚏而涕不幹,咳嗽食少,作渴發煩。以火照之,隱隱於皮膚之內;以手摸之,磊磊於肌肉之間。其形似疥,其色若丹。出現三日,漸收為安。隨出隨收,喘急相干。無咳無汗,隱伏之端。根巢若腫兮,麻而兼癮;皮膚如赤兮,疹尤夾斑;似錦而明兮,不藥而癒;如煤之黑兮,百無一痊。」

醫宗金鑒.痘疹心法要訣》:「疹宜發表透為先,最忌寒涼毒內含。已出清利無餘熱,沒後傷陰養血痊。註:凡麻疹出貴乎透徹,宜先用發表,使毒淨達於肌表。若過用寒涼,冰伏毒熱,則必不能透出,多致毒氣內攻,喘悶而斃。至若已出透者,又當用清利之品,使內無餘熱,以免疹後諸證。且麻疹屬陽熱,甚則陰分受傷,血為所耗,故沒後須養血為主,可保萬全。」

[現代研究]

謝雲桂.清肺解毒湯治療小兒麻疹合併肺炎50例小結.湖南中醫雜誌1989;5(2):24

自擬清肺解毒湯(麻黃、杏仁、生石膏、甘草、金銀花、連翹、板藍根、法半夏)治療麻疹各期並發肺炎。疹前期上方加葛根、荊芥,出疹期加蟬蛻、紫草,疹回期加北沙參、麥冬。共治療50例,痊癒45例,有效4例,僅1例無效。

趙連臻.中藥治療麻疹並發肺炎60例報告.雲南中醫雜誌1992;13(1):18

應用中藥基本方為麻黃3g,杏仁、桔梗、甘草各6g,石膏15—30g,金銀花15g,連翹、蘆根各log,黃芩、赤芍各9s。疹出不暢者加葛根log,蟬蛻、薄荷各6g,牛蒡子9g;疹稀色淡加黃芪log;疹色紫暗加紫草log,丹皮9g;痰多喘重加蘇子log,天竺黃6g;乾咳少痰加薩參log;高熱驚厥加鉤藤log,地龍6g;腹瀉去石膏,加薏苡仁15g,白朮12g。每日劑,分—4次服,3歲以下用量酌減。結果:治癒54例,無效6例。體溫正常及噦音消失時間4.6-6.1天。

劉強.中西醫結合治療小兒麻疹52例.浙江中醫雜誌1997;32(2):82

治療組25例,前驅期用透表東加減:葛根、荊芥、牛蒡子、連翹各9g,升麻、薄荷、蟬蛻各4.5g,高熱無汗加浮萍,日1劑,水煎服。並用熱醋熏蒸室內。黃酒加芫荽煮沸後擦洗全身。出疹期用金銀花、連翹、赤芍、紫草、生地、黃芩各9g,鮮茅根、鮮蘆根各30g,竹葉、蟬蛻各4.5g。並用芫荽、甘草各log,麥冬20g,水煎代茶飲。恢復期用沙參麥冬東加減:沙參、麥冬、天花粉、玉竹各9g,金銀花、竹葉各6g,蘆根12S,餘熱不清加地骨皮,銀柴胡。均J日J劑,水煎服。對照紐27例。兩紐均用西藥退熱、輸液等對症處理。結果:兩組分U治癒23、22例,好轉2、5例。本組療效優於對照組(P<0.001)。

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32 時令疾病 | 奶麻 32
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