妊娠合併急性腎盂腎炎

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急性腎盂腎炎妊娠期最常見而嚴重的內科併發症之一,發病率為1%~2%,腎盂腎炎多發生在妊娠後期或產褥期,半數系單側尤其右側,雙側佔1/4,多為下尿路逆行感染所致。與菌尿膀胱炎不同,妊娠期急性腎盂腎炎其危險性明顯增加。妊娠期由於尿路的相對性梗阻引起尿液排空延遲及菌尿;其次孕婦尿中含有營養物質,葡萄糖尿胺基酸尿利於病菌的繁殖。妊娠期急性腎盂腎炎發病有若干傾向因素而與無症状菌尿相同,其中細菌的黏附性對妊娠期發生急性腎盂腎炎起了主要作用。雖然其準確的機制不清,但Stenguist等報導妊娠期急性腎盂腎炎與孕婦無症状菌尿相比較,急性腎盂腎炎細菌培養,P菌毛大腸桿菌株佔優勢。

目錄

妊娠合併急性腎盂腎炎的病因

(一)發病原因

本病多因膀胱上行感染所致,亦可通過淋巴系統或血行感染,偶有由腎周圍組織的感染蔓延而來。

據劉宗唐(中國實用婦科產科雜誌)的<<妊娠合併腎盂腎炎的診斷與處理>>一文中介紹:

1) 孕期子宮形態及內分泌生理功能的變化引起尿路系統的改變有利於感染的發生 孕期女性激素分泌的增加,使泌尿道的肌組織增生肥厚,加之妊娠增大的子宮對輸尿管的壓迫,尤其是右側,造成尿路迂曲擴張、蠕動減慢、尿流不暢尿路淤滯尿路感染的誘因,為致病菌的滋生創造了條件。

2) 孕婦尿中含有營養物質有利於致病菌的繁殖 孕婦尿中含有葡萄糖胺基酸等物質有利於病原菌繁殖的需要。

3) 無症状菌尿(asymptomatisbacteriuriaASB)是腎盂腎炎的前提條件 孕婦患ASB者佔2%~7%。ASB引起有症状性腎盂腎炎之發病率為20%~40%,因此認為其為腎盂腎炎之前提條件。所謂ASB實際上偶有腰酸乏力的表現,而無泌尿系統症状,如進行尿細菌培養菌落計數,細菌數應大於108/L。

4) 陰道前庭會陰炎症為尿路感染的感染源 婦女如患有陰道外周炎、尿道旁腺炎或肛門周圍炎均可導致尿路感染。

5) 會陰部衛生不潔或不潔性交也是造成尿路感染的誘因。

(二)發病機制

腎盂腎炎病變不僅局限於泌尿道的空腔部位,腎實質亦常受累。妊娠期急性腎盂腎炎的病原菌多數(90%左右)為大腸桿菌,在尿液中培養出肺炎桿菌、變形桿菌綠膿桿菌、糞鏈球菌、鏈球菌、葡萄球菌者較少見,且多半在急性發作前已是無症状性菌尿病人,妊娠期泌尿系感染在孕婦中的發生率為 2 %~ 7% ,其發生頻度與性生活活動期的非妊娠婦女無差別 ,妊娠並不增加細菌尿的發生率,但大約有2 5 %~ 30 %的無症状細菌尿的妊娠婦女在分娩後將發生症状性尿路感染 ,明顯高於正常孕婦產後5 %的發生率。因此,妊娠期急性腎盂腎炎是一種複發性疾病,是原有的無症状性尿路感染在適宜於細菌繁殖條件下,形成的急性症状性感染。

1.妊娠對腎盂腎炎的影響 由於妊娠期解剖生理方面的變化,急性腎盂腎炎的發病率較高。無症状菌尿者在妊娠期將有25%~40%發生尿路感染,分娩後有25%~30%可發展為症状性尿路感染,若得不到及時治療,可發展為慢性腎盂腎炎,甚至發生腎功能衰竭

2.腎盂腎炎對妊娠的影響 急性腎盂腎炎起病急驟,有畏寒高熱全身不適等中毒症状,可引起內毒素血症甚至敗血症。高熱可引起流產早產死胎。高熱若發生在妊娠早期,還可使胎兒神經管發育障礙無腦兒發生率較正常妊娠者明顯增高。妊娠期急性腎盂腎炎有3%可能發生中毒性休克。其次,急性腎盂腎炎在非妊娠婦女一般不影響腎功能,但妊娠期可引起明顯的腎小球濾過率下降,血肌酐血尿素氮升高。合併妊高征者較無腎盂腎炎者高。

妊娠合併急性腎盂腎炎的症状

症状

1.輕症者無明顯症状和體征,僅有輕微腰痛,容易被忽視。

2.全身症状 起病急驟,常有寒戰高熱(可常達39℃以上)、全身不適疲乏無力食慾減退噁心嘔吐,甚至腹脹腹痛腹瀉。如高熱持續不退,多提示並存尿路梗阻腎膿腫敗血症

3.局部體征 一側或兩側腎區疼痛,肋腰點有壓痛叩擊痛,上輸尿管點及中輸尿管點均有深壓痛。

4.尿路刺激症状 腎盂腎炎多由上行感染所致,故多伴有膀胱炎,病人出現尿頻尿急尿痛等尿路刺激症状。

5.胎兒可發生流產早產,或神經管發育障礙

【診斷】

根據上述臨床表現實驗室檢查,診斷並不困難。

1、妊娠期出現發冷發熱寒顫、腰痛、腎區叩痛

2、尿鏡檢可見細菌白細胞〉10個/高倍鏡視野

3、中段尿培養細菌計數〉105/ml。

妊娠合併急性腎盂腎炎的診斷

妊娠合併急性腎盂腎炎的檢查化驗

一.實驗室檢查

1.尿沉澱鏡檢白細胞>5個/高倍視野有意義,不能做尿沉澱檢查時則白細胞>1個/高倍視野有意義。

2.尿常規細菌培養 尿色一般無變化,如為膿尿則呈渾濁;尿沉渣可見白細胞滿視野、白細胞管型,紅細胞每高倍視野可超過10個。細菌培養多數為陽性,尿路感染常見之病原菌大腸桿菌,佔75%~85%;其次為副大腸桿菌、變形桿菌、產氣莢膜桿菌葡萄球菌及糞鏈球菌綠膿桿菌少見。如細菌培養陽性應做藥敏試驗。如尿細菌培養為陰性,應想到患者是否已使用過抗生素,因為許多腎盂腎炎患者以前曾有過泌尿道感染,故可能患者已自行開始抗生素治療,即使抗生素單次口服劑量,也可使尿細菌培養陰性。

3.血液檢查:血常規檢查白細胞增高伴左移。

4.血白細胞計數 變動範圍很大,白細胞計數可以從正常到高達17×109/L或>17×109/L。

二.影像學檢查

B超檢查:可了解腎臟大小、形狀、腎盂腎盞狀態及有無腎盂積水

三.其他實驗室檢查

1.血清肌酐在約20%急性腎盂腎炎孕婦中可升高,而同時有24h尿肌酐清除率下降。

2.有些患者出現血細胞比容下降。

妊娠合併急性腎盂腎炎的鑒別診斷

1.高熱 須與上呼吸道感染產褥感染等鑒別,前者有明顯的呼吸道症状,全身肌肉酸痛病毒感染白細胞計數中性粒細胞分類均降低;後者可有惡露異常,子宮或宮旁有壓痛等,二者均無脊肋角叩痛及尿檢查的異常發現。

2.腹痛 須與急腹症鑒別,腎盂腎炎發生持續性腹痛及血尿提示泌尿道破裂的可能,應與下述急腹症鑒別:

(1)膽絞痛,常有膽石症史,疼痛位於右上腹,可向右肩部放射及伴有黃疸發熱影像學檢查膽囊膽管能發現結石

(2)急性闌尾炎,初起時有低熱,並有轉移性右下腹痛

(3)胎盤早期剝離,可有腹痛、陰道出血、子宮敏感或限局性壓痛,可伴有胎心變化,病史中有外傷史或並發妊娠期高血壓疾病,後者有血壓增高及蛋白尿

(4)急性胃腸炎,有發熱、噁心及吐、瀉,常有飲食不潔史。

(5)子宮肌瘤變性,多有低熱、腹痛,影像學檢查能發現變性的肌瘤

以上種種除有各自的特徵外,通常無寒戰、高熱及脊肋角叩痛,尿沉渣檢查亦無明顯異常可茲鑒別。

泌尿道的輕微裂傷,及時發現可採用體位或導管引流等保守治療;嚴重的腎實質破裂出血時則需手術治療。

3.脅痛 須與急性腎、輸尿管積水鑒別,急性腎及輸尿管積水多有反覆發作的脅痛,與姿勢、體位有關,疼痛向腹股溝放射,左側臥位或膝胸臥位時症状緩解;尿檢查有少數紅細胞,甚或無紅細胞,反覆中段尿培養陰性為其特點。

妊娠合併急性腎盂腎炎的併發症

妊娠期急性腎盂腎炎可發生危及生命的併發症,出現多臟器系統的功能失調,包括:

1. 妊娠早期,高熱還可使胎兒神經管發育障礙,且妊娠期急性腎盂腎炎約3%可能發生中毒性休克腎功能暫時惡化,可合併胎兒宮內發育遲緩呼吸窘迫症候群先天性畸形及胎兒死亡等。妊娠晚期,細菌產生的內毒素刺激子宮收縮引起早產。妊娠期尚可發生腎周圍膿腫腎膿腫皮質膿腫,但極為罕見。

2.內毒素血症感染性休克 臨床出現體溫過度下降(低於35℃)等不良預兆,常常是內毒素血症及感染性休克先兆低血壓的前驅。

3.肺臟損害 內毒素損傷肺泡而致肺水腫(程度不等的呼吸功能不全乃至成人呼吸窘迫症候群)。

4.腎功能損害 腎小球濾過率下降肌酐清除功能下降。

5.貧血血小板減少 大腸桿菌內毒素所含脂多糖(lipopolysaccharide)破壞紅細胞而引起貧血。

急性腎盂腎炎的孕婦易發生高血壓和貧血,高熱可引起流產、早產。

妊娠合併急性腎盂腎炎的預防和治療方法

預防: 加強孕期保健,提高健康水平;注意外陰清潔,排便後手紙應自前方向後擦,減少腸道細菌污染陰道前庭尿道口鶒的機會,每晚清洗外陰部;治療無症状菌尿症。做好以上諸點有助於防止發生急性膀胱炎1.急性膀胱炎的預防措施仍適用於本病的預防。2.積極治療急性膀胱炎對防止其上行感染有積極意義。3.經常取左側臥位有利於尿液引流及防止感染的發生。

妊娠合併急性腎盂腎炎的西醫治療

(一)一般治療

住院臥床休息,宜取半坐位,或左右輪流側臥,以減少子宮輸尿管的壓迫。給予足夠的液體量,尤其高熱嘔吐者易致脫水酸中毒,保持每日尿量不少於1 500~2 000ml,給予碳酸氫鈉鹼化尿液,能減少膀胱刺激症狀,及早發現中毒性休克的發生並及時搶救。

1.急性腎盂腎炎均應住院治療。孕婦應臥床休息,並取側臥位,以左側臥位為主,減少子宮對輸尿管的壓迫,使尿液引流通暢。

2.監護母兒情況,定期檢測母體生命體征,包括血壓呼吸脈搏以及尿量,監護宮內胎兒情況,胎心以及B超生物物理評分。

3.持續高熱時要積極採取降溫措施,妊娠早期發病可引起胎兒神經系統發育障礙無腦兒發生率遠較正常妊娠者發生率高;控制高熱也減少了流產早產之危險。

4.鼓勵孕婦多飲水以稀釋尿液,每天保持尿量達2000ml以上,但急性腎盂腎炎患者,多數有噁心嘔吐、脫水,並且不能耐受口服液體及藥物,故應給予補液及胃腸外給藥。

(二)藥物治療

(1)青黴素類頭孢菌素類:對人體毒性小、無致畸作用,孕婦應用安全。目前已不建議單用氨苄西林(氨苄青黴素),許多尿路致病菌,例如大腸桿菌對氨苄西林(氨苄青黴素)是耐藥的,慶大黴素或其他的氨基糖苷類抗生素也應慎用,雖然這些抗生素對胎兒的毒害作用很低,但易引起暫時性的腎功能障礙。選用頭孢菌素類及較新的廣譜青黴素治癒率可達85%~90%,一般應持續用藥10~14天。療程結束後每周或定期尿培養。如:頭孢唑啉(先鋒Ⅴ)與頭孢拉啶(先鋒Ⅵ),均每日~6g,分2次靜脈滴注

(2)呋喃坦啶:對革蘭陰性及陽性菌均有效,在尿中濃度高,對胎兒無害。可口服100mg,每日~4次,此藥可引起胃腸道反應及周圍神經炎,不宜長期服用。

(3)紅霉素分子不易透過胎盤,對母嬰影響小,無致畸作用。

(4)林可黴素:對母嬰影響小,無致畸作用。

預後

急性腎盂腎炎伴高熱可引起早產或胎死宮內,發生於早期妊娠時可能導致胎兒發育異常。其中約15%的病例並發菌血症,孕婦較非孕婦容易遭受細菌內毒素的損害而發生中毒性休克和(或)成人呼吸窘迫症候群,有約1/3患者發生急性貧血,威脅母、胎的生命安全。

參看

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