泌尿道破裂

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男性尿道為一肌肉粘膜管，長約20cm，可分為前後兩段，以尿生殖膈為界。前尿道為海綿體部，包括陰莖頭部、陰莖部和球部，共長15cm。後尿道包括膜部和前列腺部，長約5cm。男性尿道有恥骨下和恥骨前兩個彎曲。恥骨下彎曲基本固定，而恥骨前彎曲在陰莖背貼於下腹部時即消失。尿道背面較腹面短，且為固定。當陰莖在弛緩狀態時，尿道腹面有多數皺襞。尿道粘膜富有腺體，本質柔軟;粘膜下層組織血供豐富。男性尿道因解剖上的特點，故易遭受損傷，男性尿道損傷是泌尿科常見的急症，可產生尿外滲、感染、尿道狹窄和瘺管等併發症。女性尿道短而很少被損傷。但難產時，胎頭壓迫或施放產鉗可致損傷而產生尿道陰道瘺。

尿道損傷可僅傷及粘膜或為尿道壁挫傷，但大多傷及全層而致尿道破裂，這種破裂可為縱行也可為橫斷、可為部分裂傷也可完全割斷而使斷端上下回縮，兩端之間有一空隙和錯位。尿道全層裂傷後可有血尿外溢。血尿外滲的範圍視尿道損傷的部位和程度不同而各不相同，熟悉會陰部的解剖對了解血尿外滲的範圍有很大的幫助。

泌尿道破裂的原因

(一)尿道內損傷絕大多數是在應用經尿道器械操作或排出異物(如結石)時發生損傷。少數性變態、酒醉或精神病人用髮針、鐵絲，玻璃干之類異物插入尿道而引起損傷，誤注某些化學藥物如硝酸銀、硫酸銅、石炭酸等可引起化學灼傷。經尿道行電切除術時可致尿道電灼傷。

(二)尿道外暴力損傷這種損傷較尿道內損傷為多見。可為貫通傷或閉合傷。前者主要見於戰場，尿道被火器或利器所穿破。受傷部位大多在球、膜部。海綿體部和前列腺部則少見。閉合性尿道損傷，在戰時和平時均可見到。會陰部騎跨傷或踢傷時受損部位多見於球部和膜部尿道，而伴骨盆骨折，時常伴前列腺部尿道損傷。

臨床上，尿道外傷後的尿外滲有三種類型

尿道損傷後尿外滲

⑴正常陰莖、陰囊、筋膜解剖⑵陰莖部尿道損傷外滲(陰莖筋膜完整)⑶球部尿道損傷尿外滲(陰莖筋膜破裂)⑷前列腺部尿道損傷外滲

(一)當尿道破裂在前尿道部在尿生殖膈之前時，如陰莖固有筋膜尚完整，則尿外滲僅限於陰莖。

(二)前尿道損傷時，如陰莖固有筋膜也破裂，則尿液沿陰莖、陰囊、腹壁下淺筋膜外滲到陰囊、陰莖、會陰淺層和腹部。因腹壁淺筋膜固定於腹股溝韌帶處，故尿液不會外滲到兩側股部。此種情況最為常見。

球部尿道損傷尿外滲的範圍

(三)當尿道破裂發生在後尿道即尿生殖膈兩層之間或此膈之後，尿液沿前列腺炎處而外滲到恥骨後間隙和膀胱周圍。膀胱主要由膜部尿道固定於尿生殖膈。若尿道完全斷裂時，膀胱常被外滲的血液和尿液推向上方。使尿道兩斷端相距一大間隙。如急診時不及時複位固定，勢必給後期修復帶來困難。

尿道破裂可並發尿道周圍膿腫和尿瘺。晚期由於纖維瘢痕的形成，可產生尿道狹窄。

泌尿道破裂的診斷

【病史採集】

1.根據致傷因素分為：

(1) 尿道內損傷：尿道注入化學藥品，尿道器械損傷、尿道結石異物損傷;

(2) 尿道外損傷：騎跨傷、會陰外傷、骨盆骨折;

(3) 開放性損傷：槍傷、銳器貫通傷，切割傷。

2.根據損傷部位分為：

(1) 前尿道損傷：多見於騎跨傷，損傷在尿道球部;

(2) 後尿道損傷：多見於骨盆骨折，損傷在膜部。

【體格檢查】

1.尿道疼痛，排尿時加劇;

2.尿道內出血;

3.排尿障礙;

4.尿外滲：前尿道破裂，尿外滲在陰莖、陰囊、會陰;後尿道破裂，尿外滲在膀胱外腹膜外間隙;

5.骨盆骨折合並後尿道斷裂，直腸指診可觸及浮動和上移的前列腺;

6.試插導尿管，多不能進入膀胱;

7.必要時可攝X線平片或作尿道膀胱造影檢查。

【診斷】

1.病史：仔細詢問受傷經過，是騎跨傷還是擠壓傷;

2.症状和體征：尿道損傷後有無血尿、排尿障礙、疼痛、血腫、尿外滲、尿瀦留或休克等表現;

3.檢查會陰、陰囊、有無淤斑、血腫和尿外滲;

4.肛門檢查：直腸前壁是否飽滿，直腸有無破裂;

5.導尿管插入情況，若尿道完合破裂，導尿管插至破裂處不能前進;

6.尿道膀胱造影。

尿道破裂可並發尿道周圍膿腫和尿瘺。晚期由於纖維瘢痕的形成，可產生尿道狹窄。尿道損傷臨床表現尿道損傷的症状取決於致損傷的病因，尿道損傷的程度、範圍和伴發的其它臟器損傷情況。常見有：

(一)休克見於嚴重的損傷，尤多見於伴有骨盆骨折的後尿道損傷。

(二)疼痛受損傷處有疼痛，有時可放射到尿道外口。疼痛尤其於排尿時更為劇烈。

(三)尿道出血如損傷在尿道膜部的遠端，即使不排尿時也可見尿道外口滴血。如損傷在後尿道，則出血多見於排尿時，於排尿前或後有少量血液滴出。

(四)排尿困難和尿瀦留尿道完全斷裂時患者有尿瀦留。尿道挫裂傷時可因疼痛而致括約肌痙攣而有排尿困難和尿瀦留。

(五)局部腫脹和瘀斑受傷處組織出現腫脹和瘀血。如尿道騎跨傷可於會陰部、陰囊處可見腫脹、明顯瘀斑。

(六)尿外滲和尿瘺尿道全層裂傷後，當患者用力排尿時，尿液可由裂口外滲到周圍組織中。一旦繼發感染致蜂窩組織炎，出現膿毒血症。如不予及時治療，可致死亡。如為開放性損傷，則尿液可從皮膚創口、腸道或陰道瘺口流出，最終形成尿瘺。

泌尿道破裂的鑒別診斷

根據病史、症状和體征，尿道損傷的診斷並不困難。前尿道損傷的徵象一般較為明顯，診斷較易。後尿道損傷的診斷較困難。導尿是檢查尿道連續性是否完整的好方法。在無菌條件下，如能順利插入一導尿管，則說明尿道的連續性完整。如導尿管順利插入膀胱，且經檢查膀胱壁完整但傷員有尿外滲現象，應考慮有尿道損傷。但導尿必須在嚴格無菌條件和滿意的麻醉下進行。最好能在手術室中進行。如一次插入困難，不應勉強反覆試探，以免加重創傷和導致感染。應立即手術探查。急診大劑量靜脈造影待造影劑聚於膀胱後行排尿期膀胱尿道造影和經尿道作逆行尿道膀胱造影對確診尿道損傷也有幫助。正常時，直腸指檢可以在前列腺尖與肛括約肌之間觸及尿道膜部，如直腸指檢不能捫及該段尿道而直接觸及恥骨後緣，則膜部尿道已完全斷裂。在直腸內指檢時將前列腺向上推動，如前列腺固定，說明後尿道尚未完全橫斷，反之可以向上推動或前列腺由於失去支撐，被外滲血尿推向上方懸浮於盆腔內，則說明尿道和恥骨前列腺韌帶均已斷裂。故診斷後尿道損傷時，肛指檢查也很重要。

1.腹膜外膀胱破裂可合併於骨盆骨折，或與後尿道斷裂同時發生。可發生恥骨後間隙、膀胱周圍組織尿外滲、排尿障礙、無尿等症状。但腹膜外膀胱破裂往往無膀胱充盈，而呈空虛狀態;導尿管插入順利，而無尿液或僅有少許血尿引出;直腸指診前列腺無移位。

2.腎臟損傷腎臟損傷後可發生全程血尿，且可伴長條狀血塊，但無尿道口滴血;疼痛與腫脹、瘀血斑位於腰部，而非會陰部;不出現排尿障礙。必要時，可行排泄性尿路造影檢查。

3.脊髓損傷外傷後可出現排尿困難，發生急性尿瀦留。但往往伴有神經系統症状和體征，如會陰部感覺減退、肛門括約肌鬆弛等表現。