化膿性眼內炎

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化膿性眼內炎是由於玻璃體為無血管組織且富含水分和蛋白質致病菌一旦侵入,容易繁殖引起炎症和形成膿腫,稱為化膿性眼內炎此處僅討論由細菌真菌引起的眼內炎。它是臨床最常見的化膿性眼內炎病情兇險發展迅猛,對眼組織和視功能破壞極大。若治療不及時,炎症可以向鞏膜、眼外筋膜和眶組織發展,稱為「全眼球炎」因此是眼科需要急診救治的主要病種之一。另有一種化膿性眼內炎系晶狀體皮質過敏或銅鐵鏽症等所致。  

目錄

流行病學

1.術後外源性眼內炎 術後眼內炎是外源性眼內炎的常見類型,它可發生於任何內眼手術後,其中白內障超聲乳化及人工晶狀體植入術後眼內炎是最常見的類型之一。1997年國白內障和屈光手術學會對1284位眼科醫生所做的43萬例白內障手術患者進行了調查,發現細菌性眼內炎患者有228例,佔0.053%;有關白內障摘出及人工晶狀體植入術後發生的無菌性眼內炎的報導較少,尚不知其確切的發生率。其他內眼手術後感染性眼內炎的發生率為0.11%(穿透性角膜移植術)、0.061%(青光眼濾過手術)、0.3%(Ⅱ期人工晶狀體植入術)和0.051%(睫狀體平坦部玻璃體切割術)糖尿病患者術後眼內炎的發生率高於非糖尿病患者。

2.外傷後眼內炎 外傷後眼內炎的發生率高於擇期性內眼手術後眼內炎的發生率。不同作者報導的結果有有所不同。  

病因

化膿性眼內炎的致病菌主要為細菌和真菌,以細菌更為常見以往眼內炎以毒力較強的致病菌如金黃色葡萄球菌溶血性鏈球菌和銅綠假單胞菌多見。近半個世紀以來由於抗生素激素免疫抑製藥的廣泛使用人工晶狀體植入術的普及以及實驗室檢查技術的提高眼內炎致病菌的種類變得繁多,常見致病菌也有了變化一些條件致病菌如表皮葡萄球菌白色葡萄球菌、蠟樣芽孢桿菌等逐漸佔據顯著地位,真菌感染也日益增多。根據上海復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院統計,眼內炎玻璃體標本共207份(眼),細菌培養陽性的81份(陽性率39.1%),菌種依次為表皮葡萄球菌18眼(佔22%)、真菌(主要是麴菌和白色念珠菌)12眼(15%)、鏈球菌12眼(15%)、白色葡萄球菌11眼(14%)、蠟樣芽孢桿菌10眼(12%)、金黃色葡萄球菌5眼(6%)和銅綠假單胞菌3眼(4%)其中表皮葡萄球菌、真菌、白色葡萄球菌、蠟樣芽孢桿菌等是常見的致病菌。

發病機制:

根據致病菌侵入眼內組織的途徑不同分為外源性和內源性兩類。

1.外源性眼內炎 有外傷或內眼手術史並且有一定的潛伏期。眼內手術後眼內炎佔全部眼內炎的10%~20%,其中白內障囊外摘除聯合人工晶體植入術 0.1%、玻璃體手術0.1%、抗青光眼手術5%~8%。病原體主要來自眼瞼結膜囊,以革蘭陽性球菌為主佔70%其中表皮葡萄球菌40%金黃色葡萄球菌20%鏈球菌10%;穿孔傷(包括眼內異物)後眼內炎佔全部眼內炎的40%以上,其中細菌佔74%、真菌佔26%。農業性外傷要考慮真菌感染可能。

2.內源性眼內炎 有體表如皮膚或體內如腦膜心內膜消化道尿道及肺部等感染性病灶,致病菌經血循環轉移至眼內,常伴有發熱白細胞計數中性粒細胞增高等敗血症史常見致病菌為鏈球菌流感嗜酸桿菌腦膜炎奈瑟菌等。大手術後糖尿病患者、免疫功。  

臨床表現

潛伏期

致病菌入眼後在眼內生長繁殖併產生外毒素內毒素,引起眼組織劇烈的炎症反應而出現一系列臨床症状。這一潛伏期的長短因致病菌的毒力、被感染者反應性及防治程度的差異而不同,一般為3天左右。表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等條件致病菌、使用抗生素治療以及真菌感染等的潛伏期較長,可達數周;而毒力強的金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌銅綠假單胞菌、蠟樣芽孢桿菌感染的潛伏期可短至數小時且症状劇烈發展迅速。  

症状和體征

典型的化膿性眼內炎有顯著的表現,例如眼紅腫、疼痛、畏光流淚、視力急劇減退,眼瞼和結膜充血水腫角膜水腫混濁甚至出現基質膿腫、房水混濁或有積膿虹膜腫脹紋理不清、瞳孔縮小或伴有滲出膜、晶狀體可有混濁甚至皮質溶解、玻璃體呈灰白色顆粒或碎片狀混濁甚至形成膿腫,瞳孔區黃白或灰白色反光取代正常的橘紅色眼底反光,眼底模糊不清。

眼球穿孔傷者,常可發現角鞏膜傷口有膿性分泌物或壞死組織;白內障術後者,可在角鞏膜切口或縫線部位發現膿性分泌物晶狀體囊袋內有膿性分泌物積聚;青光眼術後發生眼內炎多為遲發性因濾過泡過薄或有瘺管形成繼發感染所致,可見濾過泡變混濁及泡周充血等有時還可見到膿性混濁物由濾過口向前房內彌散;內源性者發病早期常可見到眼底:視網膜水腫血管擴張出血孤立或融合的灰白或黃白色病灶,常伴以全身的菌血或毒血症狀,並可能找到原發感染病灶及其相應的症状體征。

根據臨床表現的程度,眼內炎可分為3種類型:①急性眼內炎。潛伏期約3天,短者僅數小時,症状重且發展快,常由毒力強的金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及蠟樣芽孢桿菌致病。②亞急性眼內炎:潛伏期1周左右有較明顯的症状,常由鏈球菌、肺炎雙球菌等引起。③慢性眼內炎:潛伏期常超過1~2周,症状較輕,病情進展較緩或有反覆,易誤診,致病菌常為毒性較低的表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌、真菌或丙酸痤瘡桿菌等。

由蠟樣芽孢桿菌引發的眼內炎常呈暴發起病應予足夠的重視。其臨床特點是:①有眼球穿透傷史,致傷物多沾有泥土或草屑。②潛伏期較短,甚至數小時即可發病③症状重且發展快,眼內組織出血壞死,治療不及時很快發展成全眼球炎。④可伴全身症状如發熱、白細胞分類計數升高等。  

轉歸

化膿性眼內炎可嚴重損害眼球組織,導致角鞏膜的潰爛穿孔、晶狀體混濁溶解、玻璃體混濁機化牽引性視網膜脫離視神經萎縮等最後以眼球癆而告終。急性嚴重病例,有時需作眼球摘除或眼內容挖出。部分病例炎症可向眼球表面的筋膜甚至向眶內組織蔓延導致全眼球炎和眶蜂窩織炎此時眼痛加劇、眼瞼和結膜高度充血水腫、眼球突出固定並常伴發熱等全身症状若炎症侵及顱內,則可引起危及生命的海綿竇血栓形成化膿性腦膜炎。  

併發症

術後和外傷後眼內炎可引起多種併發症,如低眼壓黃斑水腫、視網膜脫離虹膜後粘連虹膜周邊前粘連、角膜水腫晶狀體後囊混濁,如不及時治療可導致眼球萎縮。  

診斷

術後及外傷後眼內炎的診斷主要根據患者的內眼手術史、眼球穿透傷病史、典型的臨床表現和實驗室檢查。實驗室檢查對診斷有確診作用。

房水和玻璃體細菌培養及塗片染色檢查對確定診斷有重要價值,對於懷疑為眼內炎患者均應行這些檢查如果懷疑為囊袋內感染者應儘可能取出囊袋內的物質進行培養和染色。

儘管房水細菌培養的陽性率低於玻璃體細菌培養的陽性率,但由於房水獲得較為方便,因此,房水的培養及塗片的染色已成為常用的檢查方法,並且常與玻璃體培養和塗片染色同時進行,這樣可提高陽性率。  

檢查

房水和玻璃體採集後應立即分別滴在血瓊脂、巧克力瓊脂培養皿上,待干後放在CO2培養箱中,於37℃下培養。懷疑真菌感染時應將標本接種於薩布羅瓊脂於25℃條件下培養在懷疑厭氧菌時,應選擇適合於厭氧菌生長的培養基(如含牛肉湯培養基)進行培養。在進行培養的同時,所取標本應進行革蘭染色和吉姆薩染色對於懷疑真菌感染者,應進行烏洛托品銀染色

如果對患者行診斷性玻璃體切割術,在切除之前所得標本可按上述方法直接進行培養,但在玻璃體切除過程中所得到的標本因被灌注液稀釋而影響培養結果。為了提高培養的陽性率,所取標本可通過無菌濾過膜過濾,然後將此膜直接放在合適的培養基上進行培養。

在沒有無菌濾過膜時,可將玻璃體切除標本直接接種於血培養瓶中,其陽性率與濾過膜過濾後所得的陽性率相似。但血培養瓶在分離流感嗜血桿菌和痤瘡短棒菌苗方面的敏感性較低此外在血培養瓶發現病原體後對其進行鑒定和確定其對藥物敏感性尚需進一步的實驗。  

治療

化膿性眼內炎能迅速而嚴重地破壞眼組織、損害視功能,如不及時有效。地控制炎症,將會造成視力喪失和眼球萎縮的嚴重後果;若能及早控制可望保留部分視功能。因此,一旦懷疑為眼內炎,即應積極治療。眼內炎的治療包括藥物治療和必要時的手術治療。

1.藥物治療 除了局部應用擴瞳劑如1%阿托品外,主要是選用有效的抗生素。

2.手術治療 玻璃體腔穿刺注藥術:玻璃體腔內注射抗生素首先見於Sallmann的實驗研究他將青黴素注入眼內成功地治癒了實驗性葡萄球菌性眼內炎。之後,對許多抗生素在眼內的治療濃度及其對眼組織的毒、副作用進行了大量的實驗研究,已確定了能安全注入玻璃體腔的抗生素不下30種,但常用的僅是少數幾種。

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