中醫內科學/腰痛
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腰痛是指腰部感受外邪，或因勞傷，或由腎虛而引起氣血運行失調，脈絡絀急，腰府失養所致的以腰部一側或兩側疼痛為主要症状的一類病證。
腰痛一年四季都可發生，其發病率較高，國外有報告認為世界人口的80％患過腰背痛，本病為中醫內科門診較為常見的病種之一，中醫有較好的療效。
腰痛一病，古代文獻早有論述，《素問.脈要精微論》指出：「腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。」說明了腎虛腰痛的特點。《素問.刺腰痛》認為腰痛主要屬於足六經之病，並分別闡述了足三陽、足三陰及奇經八脈經絡病變時發生腰痛的特徵和相應的針灸治療。《內經》在其他篇章還分別敘述了腰痛的性質、部位與範圍，並提出病因以虛、寒、濕為主。《金匱要略》已開始對腰痛進行辨證論治，創腎虛腰痛用腎氣丸、寒濕腰痛用乾薑苓術湯治療，兩方一直為後世所重視。隋.《諸病源候論》在病因學上，充實了「墜隋傷腰」、「勞損於腎」等病因，分類上分為卒腰痛與久腰痛。唐.《千金要方》《外台秘要》增加了按摩、宣導療法和護理等內容。金元時期，對腰痛的認識已經比較充分，如《丹溪心法.腰痛》指出腰痛病因有「濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、痰積」，並強調腎虛的重要作用。清代，對腰痛病因病機和證治規律已有系統的認識和豐富的臨床經驗。《七松岩集.腰痛》指出：「然痛有虛實之分，所謂虛者，是兩腎之精神氣血虛也，凡言虛證，皆兩腎自病耳。所謂實者，非腎家自實，是兩腰經絡血脈之中，為風寒濕之所侵，閃肭挫氣之所礙，腰內空腔之中，為濕痰瘀血凝滯不通而為痛，當依據脈證辨悉而分治之。」對腰痛常見病因和分型作了概括。《證治匯補.腰痛》指出：「唯補腎為先，而後隨邪之所見者以施治，標急則治標，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經隧，久痛宜補真元，養血氣。」這種分清標本先後緩急的治療原則，對臨床很有意義。
西醫學中的風濕性腰痛、腰肌勞損、脊柱病變之腰痛等，可參照本節辨證論治。
【病因病機】
1．外邪侵襲多由居處潮濕，或勞作汗出當風，衣裹冷濕，或冒雨著涼，或長夏之季，勞作於濕熱交蒸之處，寒濕、濕熱、暑熱等六淫邪毒乘勞作之虛，侵襲腰府，造成腰部經脈受阻，氣血不暢而發生腰痛。若寒邪為病，寒傷陽，主收引，腰府陽氣既虛，絡脈又壅遏拘急故生腰痛。若濕邪為病，濕性重著、粘滯、下趨，滯礙氣機，可使腰府經氣郁而不行，血絡瘀而不暢，以致肌肉筋脈拘急而發腰痛。感受濕熱之邪，熱傷陰，濕傷陽，且濕熱粘滯，壅遏經脈，氣血郁而不行而腰痛。
2．氣滯血瘀腰部持續用力，勞作太過，或長期體位不正，或腰部用力不當，摒氣閃挫，跌仆外傷，勞損腰府筋脈氣血，或久病人絡，氣血運行不暢，均可使腰部氣機壅滯，血絡瘀阻而生腰痛。
3．腎虧體虛先天稟賦不足，加之勞累太過，或久病體虛，或年老體衰，或房室不節，以致腎精虧損，無以濡養腰府筋脈而發生腰痛。歷代醫家都重視腎虧體虛是腰痛的重要病機。如《靈樞.五癃津液別》說：「虛，故腰背痛而脛酸。」《景岳全書.腰痛》也認為：「腰痛之虛證十居八九。」
腰為腎之府，乃腎之精氣所溉之域。腎與膀胱相表裡，足太陽經過之。此外，任、督、沖、帶諸脈，亦布其間，故內傷則不外腎虛。而外感風寒濕熱諸邪，以濕性粘滯，濕流下，最易痹著腰部，所以外感總離不開濕邪為患。內外二因，相互影響，如《雜病源流犀燭.腰痛病源流》指出：「腰痛，精氣虛而邪客病也。……腎虛其本也，風寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標也，或從標，或從本，貴無失其宜而已。」說明腎虛是發病關鍵所在，風寒濕熱的痹阻不行，常因腎虛而客，否則雖感外邪，亦不致出現腰痛。至於勞力扭傷，則和瘀血有關，臨床上亦不少見。
【臨床表現】
腰部一側或兩側疼痛為本病的基本臨床特徵。因病理性質的不同，而有種種表現。發病多緩慢發病，病程較久，或急性起病，病程較短。疼痛性質有隱痛、脹痛、酸痛、濡痛、綿綿作痛、刺痛、腰痛如折；腰痛喜按，腰痛拒按；冷痛，得熱則解，熱痛，遇熱更甚。腰痛與氣候變化有關，腰痛與氣候變化無關。腰痛勞累加重，休息緩解。腰痛影響功能活動，腰「轉搖不能」，「不可以俯仰」。腰痛固定，腰痛放射其他部位，引起腰脊強、腰背痛、腰股痛、腰尻痛、腰痛引少腹等。
【診斷】
1．自覺一側或兩測腰痛為主症，或痛勢綿綿，時作時止，遇勞則劇，得逸則緩，按之則減；或痛處固定，脹痛不適；或如錐刺，按之痛甚。
2．具有腰部感受外邪，外傷、勞損等病史。
3．有關實驗室檢查或腰部X線片，提示西醫學風濕性腰痛、腰肌勞損、強直性脊柱炎、腰椎骨質增生等診斷者，有助於本病的診斷。
【鑒別診斷】
1．腎著雖有腰部沉重冷痛，與腰痛相似，但多有身體沉重，腰以下冷，腹重下墜等，為一個獨立性疾病，需作鑒別。
2．腰軟虛證腰痛可伴有腰軟，但腰軟是以腰部軟弱無力為特徵，少有腰痛，多伴見發育遲緩，而表現為頭項軟弱，手軟、足軟、雞胸等，多發生在青少年。
3。淋證淋證中的熱淋、石淋常伴有腰痛，但必伴有小便頻急、短澀量少或小便中帶血等症状，可與本病鑒別。
【辨證論治】
辨證要點
1．辨外感內傷．有久居冷濕，勞汗當風，冒受濕熱，或腰部過度勞累，跌扑傷損病史，起病急驟，或腰痛不能轉側，表現為氣滯血瘀徵象者，為外感腰痛；年老體虛，或具煩勞過度，七情內傷，氣血虧虛病史，起病緩慢，腰痛綿綿，時作時止，表現為腎虛證候者，屬內傷腰痛。
2．辨標本虛實：腎精不足，氣血虧虛為本；邪氣內阻，經絡壅滯為標。《景岳全書.腰痛》說：「既無表邪，又無濕熱，或以年衰，或以勞苦，或以酒色斫喪，或以七情憂鬱，則悉屬真陰虛證。」
治療原則
腰痛分虛實論治，虛者以補腎壯腰為主，兼調養氣血；實者祛邪活絡為要，針對病因，施之以活血化瘀，散寒除濕，清瀉濕熱等法。虛實兼夾者，分清主次，標本兼顧治療。
分證論治
.寒濕腰痛
症状：腰部冷痛重著，轉側不利，逐漸加重，每遇陰雨天或腰部感寒後加劇，痛處喜溫，得熱則減，苔白膩而潤，脈沉緊或沉遲。
治法：散寒除濕，溫經通絡。
方藥：滲濕湯。
方中乾薑、甘草、丁香散寒溫中，以壯脾陽；蒼朮、白朮、橘紅健脾燥濕；茯苓健脾滲濕。諸藥合用，溫運脾陽以散寒，健運脾氣以化濕利濕，故寒去濕除，諸症可解。
寒甚痛劇，拘急不適，肢冷麵白者，加附子、肉桂、白芷以溫陽散寒。濕盛陽微，腰身重滯，加獨活、五加皮除濕通絡。兼有風象，痛走不定者，加防風、羌活疏風散邪。病久不愈，累傷正氣者，改用獨活寄生湯扶正祛邪。
寒濕之邪，易傷陽氣，若年高體弱或久病不愈，勢必傷及腎陽，兼見腰膝酸軟，脈沉無力等症，治當散寒除濕為主，兼補腎陽，酌加菟絲子、補骨脂、金毛狗脊，以助溫陽散寒。
本證配合溫熨療法效果較好。以食鹽炒熱，紗布包裹溫熨痛處，冷則炒熱再熨，每日4次左右；或以坎離砂溫熨患處，藥用當歸38g、川芎50g、透骨草50g、防風50g、鐵屑10kg，上五味，除鐵屑外，余藥加醋煎煮2次，先將鐵屑燒紅，以上煎煮液粹之，晾乾，粉碎成粗末，用時加醋適量拌之，外以紗布包裹敷患處。
.濕熱腰痛
症状：腰髖弛痛，牽掣拘急，痛處伴有熱感，每於夏季或腰部著熱後痛劇，遇冷痛鹼，
口渴不欲飲，尿色黃赤，或午後身熱，微汗出，舌紅苔黃膩，脈濡數或弦數。
方藥：加味二妙散。
方中以黃柏、蒼朮辛開苦燥以清化濕熱，絕其病源；防己、萆蘚利濕活絡，暢達氣機；當歸、牛膝養血活血，引藥下行直達病所；龜板補腎滋腎，既防苦燥傷陰，又寓已病防變。諸藥合用，寓攻於補，攻補兼施，使濕熱去而不傷正。
臨證多加土茯苓、木瓜以滲濕舒筋，加強藥效。熱重煩痛，口渴尿赤者，加梔子、生石膏、銀花藤、滑石以清熱除煩。濕偏重，伴身重痛、納呆者，加防己、萆蘚、蠶砂、木通等除濕通絡。兼有風象而見咽喉腫痛，脈浮數者，加柴胡、黃芩、僵蠶發散風邪。濕熱日久兼有傷陰之象者，加二至丸以滋陰補腎。
.瘀血腰痛
症状：痛處固定，或脹痛不適，或痛如錐刺，日輕夜重，或持續不解，活動不利，甚則不能轉側，痛處拒按，面晦唇暗，舌質隱青或有瘀斑，脈多弦澀或細數。病程遷延，常有外傷、勞損史。
治法：活血化瘀，理氣止痛。
方藥：身痛逐瘀湯。
方中以當歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，以疏達經絡；配以沒藥、五靈脂、地龍化瘀消腫止痛；香附理氣行血；牛膝強腰補腎，活血化瘀，又能引藥下行直達病所。諸藥合用，可使瘀去壅解，經絡氣血暢達而止腰痛。
因無周身疼痛，故可去原方中之秦艽、羌活，若兼風濕痹痛者，仍可保留應用，甚至再加入獨活、威靈仙等以兼祛風除濕。若疼痛劇烈，日輕夜重，瘀血痼結者，可酌加廣蟲、地鱉蟲、山甲珠協同方中地龍起蟲類搜剔、通絡祛瘀作用。由於閃挫扭傷，或體位不正而引起者，加乳香配方中之沒藥以活絡止痛，加青皮配方中香附以行氣通絡之力，若為新傷也可配服七厘散。有腎虛之象而出現腰膝酸軟者，加杜仲、川續斷、桑寄生以強壯腰腎。
本證也可配合膏藥敷貼。如阿魏膏外敷腰部，方由阿魏、羌活、獨活、玄參、官桂、赤芍、穿山甲、蘇合香油、生地、豭鼠矢、大黃、白芷、天麻、紅花、麝香、土木鱉、黃丹、芒硝、乳香、沒藥組成。或外用成藥紅花油、速效跌打膏等。
.腎虛腰痛
症状：腰痛以酸軟為主，喜按喜揉，腿膝無力，遇勞則甚，臥則減輕，常反覆發作。偏陽虛者，則少腹拘急，面色光白，手足不溫，少氣乏力，舌淡脈沉細；偏陰虛者，則心煩失眠，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細數。
方藥：偏陽虛者以右歸丸為主方溫養命門之火。方中用熟地、山藥、山茱萸、枸杞子培補腎精，是為陰中求陽之用；杜仲強腰益精；菟絲子補益肝腎；當歸補血行血。諸藥合用，共奏溫腎壯腰之功。
偏陰虛者以左歸丸為主方以滋補腎陰。方中熟地、枸杞、山茱萸、龜板膠填補腎陰；配菟絲子、鹿角膠、牛膝以溫腎壯腰，腎得滋養則虛痛可除。若虛火甚者，可酌加大補陰丸送服。如腰痛日久不愈，無明顯的陰陽偏虛者，可服用青娥丸補腎以治腰痛。
腎為先天，脾為後天，二臟相濟，溫運周身。若腎虛日久，不能溫煦脾土，或久行久立，勞力太過，腰肌勞損，常致脾氣虧虛，甚則下陷，臨床除有腎虛見證外，可兼見氣短乏力，語聲低弱，食少便溏或腎臟下垂等。治當補腎為主，佐以健脾益氣，升舉清陽，酌加党參、黃芪、升麻、柴胡、白朮等補氣升提之藥，以助腎升舉。
【轉歸預後】
腰痛患者若能得到及時正確的治療，一般預後良好。但若失治誤治，病延日久，痛久人絡，氣鬱血阻於絡脈，邪氣益痼，營血益虛，腰部筋肉骨節失榮，可能轉歸、合併腰部強直、痿弱（痿病），癱瘓於床榻，則預後不良。
【預防與調攝】
l．避免寒濕、濕熱侵襲改善陰冷潮濕的生活、工作環境，勿坐臥濕地，勿冒雨涉水，勞作汗出後及時擦拭身體，更換衣服，或飲薑湯水驅散風寒。
2．注重勞動衛生腰部用力應適當，不可強力舉重，不可負重久行，坐、臥、行走保持正確姿勢，若需作腰部用力或彎曲的工作時，應定時做鬆弛腰部肌肉的體操。
3．注意避免跌、仆、閃、挫。
5．體虛者，可適當食用、服用具有補腎的食品和藥物。
已患腰痛的病人，除繼續注意上述事項外，腰部用力更應小心，必要時休息或戴腰托，以減輕腰部的受力負荷。根據腰痛的寒熱情況，可局部進行熱熨、冷敷等，慢性腰痛宜配合按摩、理療促進其康復。濕熱腰痛慎食辛辣醇酒，寒濕腰痛慎食生冷寒涼食品。
【結語】
腰痛一病，外感內傷均可發生，病機為風寒濕熱、氣滯血瘀壅滯於經絡，或腎精虧損、筋脈失養所致。因腰為腎府，但以腎虛為本，風寒濕熱、氣滯血瘀為標，虛者補腎壯腰為治，實者祛邪活絡為法，臨證分清標本緩急，分別選用散寒、除濕、清熱、理氣、化瘀、益精、補腎等法，若虛實夾雜，又當攻中兼補，或補中兼攻，權衡施治。配合膏貼、針灸、按摩、理療等法可收到較好的效果。注意勞逸結合，保護腎精，注重勞動衛生，避免外傷、感受外邪等，有助於預防腰痛的發生。
［文獻研究］
《素問.脈要精微論》：「腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。」
《金匱要略.五臟風寒積聚病脈證並治》：「腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。」
《諸病源候論，腰背痛諸候》：「勞損於腎，動傷經絡，又為風冷所侵，血氣擊搏，故腰痛也。」
《三因極一病證方論.腰痛病論》：「夫腰痛屬腎虛，亦涉三因所致；在外則臟腑經絡受邪，在內則憂思恐怒，以至房勞墮墜，皆能使痛。」
《丹溪心法.腰痛》：「凡諸痛皆屬火，寒涼藥不可峻用，必用溫散之藥；諸痛不可用參，補氣則疼愈甚。」
《證治準繩.腰痛》：「有風、有濕、有寒、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標也，腎虛其本也。」
《景岳全書.腰痛》：「腰痛證凡悠悠戚戚，屢發不已者，腎之虛也；遇陰雨或久坐痛而重者，濕也；遇諸寒而痛，或喜暖而惡寒者，寒也；遇諸熱而痛，及喜寒而惡熱者，熱也；郁怒而痛者，氣之滯也；憂愁思慮而痛者，氣之虛也；勞動即痛者，肝腎之衰也。當辨其所因而治之。」
【現代研究】
1．補腎壯腰朱氏以補腎健脾湯（熟地、當歸、炙黃芪、潞党參、焦白朮、炒杜仲、川牛膝、川續斷、金狗脊、威靈仙、祁蛇、廣地龍）隨症加減，治療腎虛腰痛56例，結果：臨床治癒24例，顯效18例，有效9例，無效5例［遼寧中醫雜誌1995；X（10）：463L崔氏以壯筋束骨丸（熟地、雞血藤、淫羊藿、制乳香、炮山甲、杜仲炭、桂枝、麻黃、鹿角膠、鹿銜草、骨碎補、制馬錢子）治療骨質增生性腰腿痛62例，結果：治癒34例，顯效1l例，有效10例，無效7例，總有效率89％［山東中醫雜誌1992；11（6）：23］。
2．祛邪通絡蔡氏用復方烏頭湯（制川烏、黃芪、麻黃、白芍、生薏苡仁、甘草、蒼朮、黃柏、知母、牛膝、杜仲、羌活、獨活、絡石藤）治療腰椎間盤突出症68例，結果：治癒21例（30．9％），好轉42例（61．8％），未愈5例（7．3％），總有效率92．7％［實用中西醫結合雜誌1998；11（12）：1128］。丁氏以陽和湯（熟地、麻黃、甘草、白芥子、肉桂、鹿角膠、炮姜炭）隨症加減，治療慢性腰肌勞損60例，結果：治癒21例，有效32例，無效7例［浙江中醫雜誌1998；（4）：164］信李氏以烏龍湯（制川烏、制草烏、紅花、木瓜、蜈蚣、守宮、地龍、甘草、雞血藤、桃仁、制乳沒、懷牛膝、尋骨風）治療腰腿痛53例。結果：治癒41例，好轉11例，無效1例［湖北中醫雜誌1995；（5）：49］。楊氏以腰痛舒膠囊（淫羊藿、馬錢子、地龍、芍藥等）治療腰痛60例，並與芬必得治療30例作對照。結果：治療組總有效率96．％，高於對照組90％，經Ridit分析，治療組與對照組無明顯差異；兩組痊癒顯效率比較，治療組明顯優於對照組（P<0．05）［中醫雜誌1998；39（12）：716］。
3．綜合治療內服中藥，配合牽引、推拿、封閉等措施綜合治療為許多研究者所採用。陳氏採用綜合療法治療腰腿痛238例。本組病種包括腰椎間盤突出症、腰椎管狹窄、腰椎滑脫等，治療方法包括斜坡位骨盆牽引法；用確炎松加普魯卡因行經骶管腰椎硬膜外封閉；用斜扳法和直腿抬高髖膝伸屈法；用補骨脂沖劑口服；用丹參注射液加入葡萄糖液靜滴等。結果：治癒109例，顯效93例，好轉X例，無效14例，優良率85．8％［中國骨傷1996；9：59］。章氏以益氣活血壯腰湯（黃芪、當歸、淮山藥、防風、巴戟天、澤瀉、全蠍、蜈蚣、炒狗脊）隨證加減，配合骨盆牽引或推拿手法治療腰腿痛283例。結果：顯效（症状、體征均恢復正常，恢復原工作）173例佔61．1％，良好87例佔30．8％，有效10例佔3．5％，無效13例佔4．6％，總有效率95．4％［中國中醫骨傷科雜誌1996；4（1）：25L高氏採用中藥治療配合穴位注射治療慢性腰痛128例。中藥治療：勞傷型，治以補陽還五湯為主（黃芪、當歸、赤芍、桃仁、紅花、地龍、續斷、狗脊、牛膝、甘草）；腎虛型，治以六味地黃丸為主（熟地、茯苓、山藥、澤瀉、山萸肉、丹皮、龜板、杜仲）；寒濕型，治以陽和湯為主（鹿角、熟地、麻黃、川烏、白芥子、寄生、杜仲、地鱉蟲、甘草）；濕熱型，以加味二妙散（黃柏、牛膝、蒼朮、當歸、革蘚、龜板、知母、澤瀉、杜仲），均隨病症加減治療。
穴位注射：以強的松龍、普魯卡因、維生素B12混合液注入阿是穴。結果：痊癒89例，顯效24例，有效12例，無效3例，總有效率96．9％。遠期複查隨訪（半年至1年），結果：治癒47例，顯效1例，有效1例，無效l例，總有效率94％［實用中西醫結合雜誌1997；10（9）：883］。
4．單驗方治療孫氏從民間獲得用白芥子治急性腰扭傷驗方，試用於臨床，屢用屢效。方法是將白芥子炒黃研末，用黃酒送服，每次g，日服2次［遼寧中醫雜誌1993；（4）：185］。
陶氏以磁療保健座墊治療腰腿痛20例，並與無磁片的相同座墊治療10例對照，結果：治療組治癒1例，症状改善17例，有效率90％，對照組症状改善3例，有效率30％，兩組
對照有顯著性差異（P<0．01）［中醫雜誌1993；34（11）：658］。
蘇氏以中藥熏蒸療法治療腰腿痛49例。基本方：麻黃、青皮、路路通、威靈仙、當歸、川芎、蒼朮、白朮、木香。屬寒證加艾葉、乾薑、桂枝；濕重加羌活、獨活，重用蒼朮；血瘀加紅花、三棱、蘇木；濕熱加茵陳、虎杖、秦艽、地膚子、葛根；痛甚加烏頭、細辛、鬱金；寒熱夾雜用散寒清熱之晶。將中藥與水加人中藥熏蒸機內的藥鍋中，加熱使藥物蒸氣瀰漫於機倉中，溫度控制在40』E-50』E之間，病人穿短褲背心，除頭外全身進入機倉中治療。每次熏蒸15-20分鐘，7日為1療程，經2療程治療後，結果：痊癒17例，顯效18例，好轉10例，無效4例，總有效率91．8％［廣西中醫藥1992；15（5）：18］。
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