中醫內科學/腰痛

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腰痛是指腰部感受外邪,或因勞傷,或由腎虛而引起氣血運行失調,脈絡絀急,腰府失養所致的以腰部一側或兩側疼痛為主要症状的一類病證。

腰痛一年四季都可發生,其發病率較高,國外有報告認為世界人口的80%患過腰背痛,本病為中醫內科門診較為常見的病種之一,中醫有較好的療效。

腰痛一病,古代文獻早有論述,《素問.脈要精微論》指出:「腰者,腎之府,轉搖不能,腎將憊矣。」說明了腎虛腰痛的特點。《素問.刺腰痛》認為腰痛主要屬於足六經之病,並分別闡述了足三陽、足三陰及奇經八脈經絡病變時發生腰痛的特徵和相應的針灸治療。《內經》在其他篇章還分別敘述了腰痛的性質、部位與範圍,並提出病因以虛、寒、濕為主。《金匱要略》已開始對腰痛進行辨證論治,創腎虛腰痛用腎氣丸寒濕腰痛乾薑苓術湯治療,兩方一直為後世所重視。隋.《諸病源候論》在病因學上,充實了「墜隋傷腰」、「勞損於腎」等病因,分類上分為卒腰痛久腰痛。唐.《千金要方》《外台秘要》增加了按摩、宣導療法和護理等內容。金元時期,對腰痛的認識已經比較充分,如《丹溪心法.腰痛》指出腰痛病因有「濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、痰積」,並強調腎虛的重要作用。清代,對腰痛病因病機和證治規律已有系統的認識和豐富的臨床經驗。《七松岩集.腰痛》指出:「然痛有虛實之分,所謂虛者,是兩腎之精神氣血虛也,凡言虛證,皆兩腎自病耳。所謂實者,非腎家自實,是兩腰經絡血脈之中,為風寒濕之所侵,閃肭挫氣之所礙,腰內空腔之中,為濕痰瘀血凝滯不通而為痛,當依據脈證辨悉而分治之。」對腰痛常見病因和分型作了概括。《證治匯補.腰痛》指出:「唯補腎為先,而後隨邪之所見者以施治,標急則治標,本急則治本,初痛宜疏邪滯,理經隧,久痛宜補真元,養血氣。」這種分清標本先後緩急的治療原則,對臨床很有意義。

西醫學中的風濕性腰痛、腰肌勞損脊柱病變之腰痛等,可參照本節辨證論治。

【病因病機

1.外邪侵襲多由居處潮濕,或勞作汗出當風,衣裹冷濕,或冒雨著涼,或長夏之季,勞作於濕熱交蒸之處,寒濕、濕熱、暑熱六淫邪毒乘勞作之虛,侵襲腰府,造成腰部經脈受阻,氣血不暢而發生腰痛。若寒邪為病,寒傷陽,主收引,腰府陽氣既虛,絡脈又壅遏拘急故生腰痛。若濕邪為病,濕性重著、粘滯、下趨,滯礙氣機,可使腰府經氣郁而不行,血絡瘀而不暢,以致肌肉筋脈拘急而發腰痛。感受濕熱之邪,熱傷陰,濕傷陽,且濕熱粘滯,壅遏經脈,氣血郁而不行而腰痛。

2.氣滯血瘀腰部持續用力,勞作太過,或長期體位不正,或腰部用力不當,摒氣閃挫,跌仆外傷,勞損腰府筋脈氣血,或久病人絡,氣血運行不暢,均可使腰部氣機壅滯,血絡瘀阻而生腰痛。

3.腎虧體虛先天稟賦不足,加之勞累太過,或久病體虛,或年老體衰,或房室不節,以致腎精虧損,無以濡養腰府筋脈而發生腰痛。歷代醫家都重視腎虧體虛是腰痛的重要病機。如《靈樞.五津液別》說:「虛,故腰背痛而脛酸。」《景岳全書.腰痛》也認為:「腰痛之虛證十居八九。」

腰為腎之府,乃腎之精氣所溉之域。腎與膀胱表裡足太陽經過之。此外,任、督、沖、帶諸脈,亦布其間,故內傷則不外腎虛。而外感風寒濕熱諸邪,以濕性粘滯,濕流下,最易痹著腰部,所以外感總離不開濕邪為患。內外二因,相互影響,如《雜病源流犀燭.腰痛病源流》指出:「腰痛,精氣虛而邪客病也。……腎虛其本也,風寒濕熱痰飲,氣滯血瘀閃挫其標也,或從標,或從本,貴無失其宜而已。」說明腎虛是發病關鍵所在,風寒濕熱的痹阻不行,常因腎虛而客,否則雖感外邪,亦不致出現腰痛。至於勞力扭傷,則和瘀血有關,臨床上亦不少見。

臨床表現

腰部一側或兩側疼痛為本病的基本臨床特徵。因病理性質的不同,而有種種表現。發病多緩慢發病,病程較久,或急性起病,病程較短。疼痛性質有隱痛、脹痛、酸痛、濡痛、綿綿作痛、刺痛、腰痛如折;腰痛喜按,腰痛拒按;冷痛,得熱則解,熱痛,遇熱更甚。腰痛與氣候變化有關,腰痛與氣候變化無關。腰痛勞累加重,休息緩解。腰痛影響功能活動,腰「轉搖不能」,「不可以俯仰」。腰痛固定,腰痛放射其他部位,引起腰脊強、腰背痛、腰股痛腰尻痛、腰痛引少腹等。

【診斷】

1.自覺一側或兩測腰痛為主症,或痛勢綿綿,時作時止,遇勞則劇,得逸則緩,按之則減;或痛處固定,脹痛不適;或如錐刺,按之痛甚。

2.具有腰部感受外邪,外傷、勞損等病史。

3.有關實驗室檢查或腰部X線片,提示西醫學風濕性腰痛、腰肌勞損、強直性脊柱炎腰椎骨質增生等診斷者,有助於本病的診斷。

【鑒別診斷】

1.腎著雖有腰部沉重冷痛,與腰痛相似,但多有身體沉重,腰以下冷,腹重下墜等,為一個獨立性疾病,需作鑒別。

2.腰軟虛證腰痛可伴有腰軟,但腰軟是以腰部軟弱無力為特徵,少有腰痛,多伴見發育遲緩,而表現為頭項軟弱,手軟、足軟雞胸等,多發生在青少年。

3。淋證淋證中的熱淋石淋常伴有腰痛,但必伴有小便頻急、短澀量少或小便中帶血等症状,可與本病鑒別。

【辨證論治】

辨證要點

1.辨外感內傷.有久居冷濕,勞汗當風,冒受濕熱,或腰部過度勞累,跌扑傷損病史,起病急驟,或腰痛不能轉側,表現為氣滯血瘀徵象者,為外感腰痛;年老體虛,或具煩勞過度,七情內傷,氣血虧虛病史,起病緩慢,腰痛綿綿,時作時止,表現為腎虛證候者,屬內傷腰痛

2.辨標本虛實:腎精不足,氣血虧虛為本;邪氣內阻,經絡壅滯為標。《景岳全書.腰痛》說:「既無表邪,又無濕熱,或以年衰,或以勞苦,或以酒色斫喪,或以七情憂鬱,則悉屬真陰虛證。」

治療原則

腰痛分虛實論治,虛者以補腎壯腰為主,兼調養氣血;實者祛邪活絡為要,針對病因,施之以活血化瘀,散寒除濕清瀉濕熱等法。虛實兼夾者,分清主次,標本兼顧治療。

分證論治

.寒濕腰痛

症状:腰部冷痛重著,轉側不利,逐漸加重,每遇陰雨天或腰部感寒後加劇,痛處喜溫,得熱則減,苔白膩而潤,脈沉緊或沉遲。

治法:散寒除濕,溫經通絡。

方藥:滲濕湯。

方中乾薑、甘草丁香寒溫中,以壯脾陽蒼朮白朮橘紅健脾燥濕茯苓健脾滲濕。諸藥合用,溫運脾陽以散寒,健運脾氣以化濕利濕,故寒去濕除,諸症可解。

寒甚痛劇,拘急不適,肢冷麵白者,加附子肉桂白芷溫陽散寒。濕盛陽微,腰身重滯,加獨活五加皮除濕通絡。兼有風象,痛走不定者,加防風羌活疏風散邪。病久不愈,累傷正氣者,改用獨活寄生湯扶正祛邪

寒濕之邪,易傷陽氣,若年高體弱或久病不愈,勢必傷及腎陽,兼見腰膝酸軟,脈沉無力等症,治當散寒除濕為主,兼補腎陽,酌加菟絲子補骨脂金毛狗脊,以助溫陽散寒。

本證配合溫熨療法效果較好。以食鹽炒熱,紗布包裹溫熨痛處,冷則炒熱再熨,每日4次左右;或以坎離砂溫熨患處,藥用當歸38g、川芎50g、透骨草50g、防風50g、鐵屑10kg,上五味,除鐵屑外,余藥加醋煎煮2次,先將鐵屑燒紅,以上煎煮液粹之,晾乾,粉碎成粗末,用時加醋適量拌之,外以紗布包裹敷患處。

.濕熱腰痛

症状:腰髖弛痛,牽掣拘急,痛處伴有熱感,每於夏季或腰部著熱後痛劇,遇冷痛鹼,

口渴不欲飲,尿色黃赤,或午後身熱,微汗出,舌紅苔黃膩脈濡數或弦數。

治法:清熱利濕舒筋活絡

方藥:加味二妙散

方中以黃柏、蒼朮辛開苦燥以清化濕熱,絕其病源;防己蘚利濕活絡,暢達氣機;當歸、牛膝養血活血,引藥下行直達病所;龜板補腎滋腎,既防苦燥傷陰,又寓已病防變。諸藥合用,寓攻於補攻補兼施,使濕熱去而不傷正。

臨證多加土茯苓木瓜以滲濕舒筋,加強藥效。熱重煩痛,口渴尿赤者,加梔子生石膏銀花藤、滑石清熱除煩。濕偏重,伴身重痛、納呆者,加防己、萆蘚、蠶砂木通等除濕通絡。兼有風象而見咽喉腫痛脈浮數者,加柴胡黃芩僵蠶發散風邪。濕熱日久兼有傷陰之象者,加二至丸滋陰補腎

.瘀血腰痛

症状:痛處固定,或脹痛不適,或痛如錐刺,日輕夜重,或持續不解,活動不利,甚則不能轉側,痛處拒按,面晦唇暗舌質隱青或有瘀斑,脈多弦澀或細數。病程遷延,常有外傷、勞損史。

治法:活血化瘀,理氣止痛。

方藥:身痛逐瘀湯

方中以當歸、川芎、桃仁、紅花活血化瘀,以疏達經絡;配以沒藥、五靈脂地龍化瘀消腫止痛;香附理氣行血;牛膝強腰補腎,活血化瘀,又能引藥下行直達病所。諸藥合用,可使瘀去壅解,經絡氣血暢達而止腰痛。

因無周身疼痛,故可去原方中之秦艽、羌活,若兼風濕痹痛者,仍可保留應用,甚至再加入獨活、威靈仙等以兼祛風除濕。若疼痛劇烈,日輕夜重,瘀血痼結者,可酌加廣蟲、地鱉蟲、山甲珠協同方中地龍起蟲類搜剔、通絡祛瘀作用。由於閃挫扭傷,或體位不正而引起者,加乳香配方中之沒藥以活絡止痛,加青皮配方中香附以行氣通絡之力,若為新傷也可配服七厘散。有腎虛之象而出現腰膝酸軟者,加杜仲川續斷桑寄生以強壯腰腎

本證也可配合膏藥敷貼。如阿魏膏外敷腰部,方由阿魏、羌活、獨活、玄參官桂赤芍穿山甲蘇合香油、生地、豭鼠矢、大黃、白芷、天麻、紅花、麝香土木鱉黃丹芒硝、乳香、沒藥組成。或外用成藥紅花油、速效跌打膏等。

配合推拿理療,也會取得較好的療效。

.腎虛腰痛

症状:腰痛以酸軟為主,喜按喜揉,腿膝無力,遇勞則甚,臥則減輕,常反覆發作。偏陽虛者,則少腹拘急,面色光白,手足不溫少氣乏力舌淡脈沉細;偏陰虛者,則心煩失眠口燥咽干,面色潮紅,手足心熱舌紅少苔脈弦細數。

治法:偏陽虛者,宜溫補腎陽;偏陰虛者,宜滋補腎陰

方藥:偏陽虛者以右歸丸為主方溫養命門之火。方中用熟地、山藥、山茱萸枸杞子培補腎精,是為陰中求陽之用;杜仲強腰益精;菟絲子補益肝腎當歸補血行血。諸藥合用,共奏溫腎壯腰之功。

偏陰虛者以左歸丸為主方以滋補腎陰。方中熟地、枸杞、山茱萸、龜板膠填補腎陰;配菟絲子、鹿角膠、牛膝以溫腎壯腰,腎得滋養則虛痛可除。若虛火甚者,可酌加大補陰丸送服。如腰痛日久不愈,無明顯的陰陽偏虛者,可服用青娥丸補腎以治腰痛。

腎為先天,脾為後天,二臟相濟,溫運周身。若腎虛日久,不能溫煦脾土,或久行久立,勞力太過,腰肌勞損,常致脾氣虧虛,甚則下陷,臨床除有腎虛見證外,可兼見氣短乏力,語聲低弱,食少便溏腎臟下垂等。治當補腎為主,佐以健脾益氣,升舉清陽,酌加党參黃芪升麻、柴胡、白朮等補氣升提之藥,以助腎升舉。

【轉歸預後】

腰痛患者若能得到及時正確的治療,一般預後良好。但若失治誤治,病延日久,痛久人絡,氣鬱血阻於絡脈,邪氣益痼,營血益虛,腰部筋肉骨節失榮,可能轉歸、合併腰部強直、痿弱(痿病),癱瘓於床榻,則預後不良。

【預防與調攝】

l.避免寒濕、濕熱侵襲改善陰冷潮濕的生活、工作環境,勿坐臥濕地,勿冒雨涉水,勞作汗出後及時擦拭身體,更換衣服,或飲薑湯水驅散風寒

2.注重勞動衛生腰部用力應適當,不可強力舉重,不可負重久行,坐、臥、行走保持正確姿勢,若需作腰部用力或彎曲的工作時,應定時做鬆弛腰部肌肉的體操。

3.注意避免跌、仆、閃、挫。

4.勞逸適度,節制房事,勿使腎精虧損,腎陽虛敗。

5.體虛者,可適當食用、服用具有補腎的食品和藥物。

已患腰痛的病人,除繼續注意上述事項外,腰部用力更應小心,必要時休息或戴腰托,以減輕腰部的受力負荷。根據腰痛的寒熱情況,可局部進行熱熨、冷敷等,慢性腰痛宜配合按摩、理療促進其康復。濕熱腰痛慎食辛辣醇酒,寒濕腰痛慎食生冷寒涼食品。

【結語】

腰痛一病,外感內傷均可發生,病機為風寒濕熱、氣滯血瘀壅滯於經絡,或腎精虧損、筋脈失養所致。因腰為腎府,但以腎虛為本,風寒濕熱、氣滯血瘀為標,虛者補腎壯腰為治,實者祛邪活絡為法,臨證分清標本緩急,分別選用散寒、除濕、清熱、理氣、化瘀、益精、補腎等法,若虛實夾雜,又當攻中兼補,或補中兼攻,權衡施治。配合膏貼、針灸、按摩、理療等法可收到較好的效果。注意勞逸結合,保護腎精,注重勞動衛生,避免外傷、感受外邪等,有助於預防腰痛的發生。

[文獻研究]

《素問.脈要精微論》:「腰者,腎之府,轉搖不能,腎將憊矣。」

《金匱要略.五臟風寒積聚病脈證並治》:「腎著之病,其人身體重,腰中冷,如坐水中,形如水狀,反不渴,小便自利,飲食如故,病屬下焦,身勞汗出,衣里冷濕,久久得之,腰以下冷痛,腹重如帶五千錢,甘姜苓術湯主之。」

《諸病源候論,腰背痛諸候》:「勞損於腎,動傷經絡,又為風冷所侵,血氣擊搏,故腰痛也。」

三因極一病證方論.腰痛病論》:「夫腰痛屬腎虛,亦涉三因所致;在外則臟腑經絡受邪,在內則憂思恐怒,以至房勞墮墜,皆能使痛。」

《丹溪心法.腰痛》:「凡諸痛皆屬火,寒涼藥不可峻用,必用溫散之藥;諸痛不可用參,補氣則疼愈甚。」

證治準繩.腰痛》:「有風、有濕、有寒、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積,皆標也,腎虛其本也。」

《景岳全書.腰痛》:「腰痛證凡悠悠戚戚,屢發不已者,腎之虛也;遇陰雨或久坐痛而重者,濕也;遇諸寒而痛,或喜暖而惡寒者,寒也;遇諸熱而痛,及喜寒而惡熱者,熱也;郁怒而痛者,氣之滯也;憂愁思慮而痛者,氣之虛也;勞動即痛者,肝腎之衰也。當辨其所因而治之。」

【現代研究】

1.補腎壯腰朱氏以補腎健脾湯(熟地、當歸、炙黃芪潞党參焦白朮、炒杜仲、川牛膝、川續斷、金狗脊、威靈仙、祁蛇、廣地龍)隨症加減,治療腎虛腰痛56例,結果:臨床治癒24例,顯效18例,有效9例,無效5例[遼寧中醫雜誌1995;X(10):463L崔氏以壯筋束骨丸(熟地、雞血藤淫羊藿、制乳香、炮山甲杜仲炭桂枝麻黃、鹿角膠、鹿銜草骨碎補制馬錢子)治療骨質增生性腰腿痛62例,結果:治癒34例,顯效1l例,有效10例,無效7例,總有效率89%[山東中醫雜誌1992;11(6):23]。

2.祛邪通絡蔡氏用復方烏頭湯制川烏、黃芪、麻黃、白芍生薏苡仁、甘草、蒼朮、黃柏、知母、牛膝、杜仲、羌活、獨活、絡石藤)治療腰椎間盤突出症68例,結果:治癒21例(30.9%),好轉42例(61.8%),未愈5例(7.3%),總有效率92.7%[實用中西醫結合雜誌1998;11(12):1128]。丁氏以陽和湯(熟地、麻黃、甘草、白芥子、肉桂、鹿角膠、炮姜炭)隨症加減,治療慢性腰肌勞損60例,結果:治癒21例,有效32例,無效7例[浙江中醫雜誌1998;(4):164]信李氏以烏龍湯(制川烏、制草烏、紅花、木瓜、蜈蚣守宮、地龍、甘草、雞血藤、桃仁、制乳沒懷牛膝尋骨風)治療腰腿痛53例。結果:治癒41例,好轉11例,無效1例[湖北中醫雜誌1995;(5):49]。楊氏以腰痛舒膠囊(淫羊藿、馬錢子、地龍、芍藥等)治療腰痛60例,並與芬必得治療30例作對照。結果:治療組總有效率96.%,高於對照組90%,經Ridit分析,治療組與對照組無明顯差異;兩組痊癒顯效率比較,治療組明顯優於對照組(P<0.05)[中醫雜誌1998;39(12):716]。

3.綜合治療內服中藥,配合牽引、推拿、封閉等措施綜合治療為許多研究者所採用。陳氏採用綜合療法治療腰腿痛238例。本組病種包括腰椎間盤突出症、腰椎管狹窄、腰椎滑脫等,治療方法包括斜坡位骨盆牽引法;用確炎松加普魯卡因行經骶管腰椎硬膜外封閉;用斜扳法和直腿抬高髖膝伸屈法;用補骨脂沖劑口服;用丹參注射液加入葡萄糖液靜滴等。結果:治癒109例,顯效93例,好轉X例,無效14例,優良率85.8%[中國骨傷1996;9:59]。章氏以益氣活血壯腰湯(黃芪、當歸、淮山藥、防風、巴戟天澤瀉全蠍、蜈蚣、炒狗脊)隨證加減,配合骨盆牽引或推拿手法治療腰腿痛283例。結果:顯效(症状、體征均恢復正常,恢復原工作)173例佔61.1%,良好87例佔30.8%,有效10例佔3.5%,無效13例佔4.6%,總有效率95.4%[中國中醫骨傷科雜誌1996;4(1):25L高氏採用中藥治療配合穴位注射治療慢性腰痛128例。中藥治療:勞傷型,治以補陽還五湯為主(黃芪、當歸、赤芍、桃仁、紅花、地龍、續斷、狗脊、牛膝、甘草);腎虛型,治以六味地黃丸為主(熟地、茯苓、山藥、澤瀉、山萸肉丹皮、龜板、杜仲);寒濕型,治以陽和湯為主(鹿角、熟地、麻黃、川烏、白芥子、寄生、杜仲、地鱉蟲、甘草);濕熱型,以加味二妙散(黃柏、牛膝、蒼朮、當歸、革蘚、龜板、知母、澤瀉、杜仲),均隨病症加減治療。

穴位注射:以強的松龍、普魯卡因、維生素B12混合液注入阿是穴。結果:痊癒89例,顯效24例,有效12例,無效3例,總有效率96.9%。遠期複查隨訪(半年至1年),結果:治癒47例,顯效1例,有效1例,無效l例,總有效率94%[實用中西醫結合雜誌1997;10(9):883]。

4.單驗方治療孫氏從民間獲得用白芥子治急性腰扭傷驗方,試用於臨床,屢用屢效。方法是將白芥子炒黃研末,用黃酒送服,每次g,日服2次[遼寧中醫雜誌1993;(4):185]。

陶氏以磁療保健座墊治療腰腿痛20例,並與無磁片的相同座墊治療10例對照,結果:治療組治癒1例,症状改善17例,有效率90%,對照組症状改善3例,有效率30%,兩組

對照有顯著性差異(P<0.01)[中醫雜誌1993;34(11):658]。

蘇氏以中藥熏蒸療法治療腰腿痛49例。基本方:麻黃、青皮、路路通、威靈仙、當歸、川芎、蒼朮、白朮、木香。屬寒證艾葉、乾薑、桂枝;濕重加羌活、獨活,重用蒼朮;血瘀加紅花、三棱蘇木;濕熱加茵陳虎杖、秦艽、地膚子葛根;痛甚加烏頭細辛鬱金;寒熱夾雜用散寒清熱之晶。將中藥與水加人中藥熏蒸機內的藥鍋中,加熱使藥物蒸氣瀰漫於機倉中,溫度控制在40』E-50』E之間,病人穿短褲背心,除頭外全身進入機倉中治療。每次熏蒸15-20分鐘,7日為1療程,經2療程治療後,結果:痊癒17例,顯效18例,好轉10例,無效4例,總有效率91.8%[廣西中醫藥1992;15(5):18]。

參看

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