腰椎管狹窄
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腰椎管狹窄是指各種形式的椎管、神經管以及椎間孔的狹窄，及軟組織引起的椎管容積改變及硬膜囊本身的狹窄等引起的一系列腰腿痛及一系列神經系統症状出現。稱為腰椎管狹窄症。
因為椎管的狹小，壓迫了位於椎管中的馬尾神經產生腰腿痛等症状。如果椎管側方狹窄則神經根也會受到嵌壓，引起軸漿因受壓中斷；神經體液運轉障礙；神經鞘膜相對膨脹；刺激神經末梢；又因血運受阻則組織缺氧；靜脈迴流受限局部淤滯等，這些構成產生腰腿疼的病因。
腰椎管狹窄症
腰椎管狹窄症是指因原發或繼發因素造成椎管結構異常，椎管腔內變窄，出現以間歇性跛行為主要特徵的腰腿痛。
目錄 |
分類
腰椎管狹窄分為哪幾類?
按國際分類法分為以下幾類：
(1)脊椎退變所致的狹窄：因脊椎受老年改變及勞損的影響，而使椎板增厚，椎體骨贅增生等，使椎管產生容積上的縮小，而致狹窄、小關節肥大以及黃韌帶肥厚等。
(2)複合因素所致的狹窄：先天後天畸形同時存在之狹窄，椎間盤突出使椎管容積變小，或椎間盤突出與椎管之輕度狹窄的複合原因之狹窄。
(4)醫源性狹窄：有術後的骨質增生與髓核溶解素注射所造成的瘢痕增生粘連等。
(6)其他：畸形性骨炎(Pagets病)有脊椎變形，椎管可縮小；氟中毒也可使增生畸形，造成狹窄。 引起腰椎管狹窄的病因有哪些?
從現代醫學的角度來看，腰椎管狹窄的常見病因有以下幾類：
(1)發育性腰椎管狹窄：這種椎管狹窄是由先天性發育異常所致。
(2)退變性腰椎管狹窄：主要是由於脊柱發生退行性病變所引起。
(3)脊柱滑脫性腰椎管狹窄：由於腰椎峽部不連或退變而發生脊椎滑脫時，因上下椎管前後移位，使椎管進一步變窄，同時脊椎滑脫，可促進退行性變，更加重椎管狹窄。
(4)外傷性椎管狹窄：脊柱受外傷時，特別是外傷較重引起脊柱骨折或脫位時常引起椎管狹窄。
(5)醫源性椎管狹窄：除因為手術操作失誤外，多由於脊柱融合術後引起棘間韌帶和黃韌帶肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是後路椎板減壓後再於局部行植骨融合術，其結果使椎管變窄壓迫馬尾或神經根，引起腰椎管狹窄症。
(6)腰椎部的各種炎症：包括特異性或非特異性炎症，椎管內或管壁上的新生物等均可引起椎管狹窄。各種畸形如老年性駝背、脊柱側彎、強直性脊柱炎、氟骨症、Paget氏病及椎節鬆動均可引起椎管狹窄症。
病因學
從中醫學角度來看，先天腎氣不足、腎氣虛衰，以及勞役傷腎為發病的內在因素。若反覆遭受外傷，慢性勞損，以及風寒濕邪的侵襲為其發病的外在因素。其病理機制是腎虛不固，風寒濕邪阻絡，氣滯血瘀，營衛不得宣通，以致腰腿痹阻疼痛。
腰椎椎管狹窄症的診斷要點是什麼?腰椎椎管狹窄症常見於中年人以上者，男多於女，患者主要症状是長期反覆的腰腿痛和間歇性跛行。疼痛性質為酸痛或灼痛，有的可放射到大腿外側或前方等處，多為雙側，可左、右腿交替出現症状。當站立和行走時，出現腰腿痛或麻木無力，疼痛和跛行逐漸加重，甚至不能繼續行走，休息後症状好轉，騎自行車無妨礙。病情嚴重者，可引起尿急或排尿困難。部分患者可出現下肢肌肉萎縮，以脛前肌及伸 肌最明顯，肢體痛覺減退，膝或跟腱反射遲鈍，直腿抬高試驗陽性。但也有部分患者主訴多，沒有任何陽性體征。
拍攝腰椎正、側、斜位X線片，有助於診斷，常在腰4～5，腰5骶1之間可見椎間隙狹窄、骨質增生、椎體滑脫、腰骶角增大、小關節突肥大等改變。椎管內造影、CT、 MRI檢查，可幫助明確診斷。
間歇性跛行是怎麼回事?
間歇性跛行是指患者從開始走路，或走了一段路程以後(一般為數百米左右)，出現單側或雙側腰酸腿痛，下肢麻木無力，以至跛行，但稍許蹲下或坐下休息片刻後，症状可以很快緩解或消失，病人仍可繼續行走，再走一段時間後，上述症状再度出現。因為在這一過程中，跛行呈間歇性出現，故稱為間歇性跛行。
間歇性跛行的出現，主要是由於在腰椎管已有狹窄的病理基礎上，因直立時椎體及神經根的壓力負荷增大，再加上行走時下肢肌肉的舒縮活動進一步促使椎管內相應脊神經節的神經根部血管生理性充血，繼而靜脈瘀血以及神經根受牽拉後，相應部位微循環受阻而出現缺血性神經根炎，從而出現腰腿疼痛、下肢麻木、無力等症状，當患者蹲下、坐下或平臥休息後，神經根的壓力負荷降低，消除了肌肉活動時的刺激來源，脊髓及神經根缺血狀態得以改善，因此症状也隨之減輕、消失。再行走時，再度出現上述症状，再休息，症状再緩解，如此反覆，交替出現，形成了間歇性跛行。它是腰椎管狹窄症的主要臨床特點之一。
如何鑒別間歇性跛行?
腰椎管狹窄症表現為神經性間歇性跛行，與血管性間歇性跛行 (如血栓閉塞性脈管炎) 不同，區別主要有以下幾方面：
(1)神經性間歇性跛行足背動脈搏動良好，血管性間歇性跛行足背動脈搏動減弱或消失。
(2)神經性間歇性跛行下肢可有節段性感覺障礙，血管性間歇性跛行為襪套式感覺障礙。
(3)神經性間歇性跛行步行距離隨病程延長而逐漸縮短，血管性間歇性跛行則不明顯。
(4)必要時，可行動脈造影檢查，神經性間歇性跛行動脈良好，血管性間歇性跛行可顯示動脈腔狹窄區。
如何治療腰椎管狹窄症?
腰椎管狹窄是導致慢性腰腿痛的病症之一，對本病的治療主要包括保守治療和手術治療。
常用的保守治療有：
(1)手法治療：手法治療的目的是活血舒筋，疏散瘀血，松解粘連，使症状得到緩解。常用手法為按揉法、扌袞法、拿法、搓法、擦法以及下肢屈伸的被動運動。
(2)針灸治療：可取腰陽關、腎俞、大腸俞、氣海俞、命門、環跳、風市、委中、崑崙等穴位，每日1次，10次為一療程。
(3) 藥物治療：對神經根的無菌性炎症可採用鎮痛消炎藥物如扶他林、芬必得等。中藥治宜溫通經絡、強壯筋骨，可用補腎壯筋東加減，常用藥如熟地、炮姜、杜仲、牛膝、制狗脊、續斷等。氣虛血虧者加黃芪、党參、當歸、白芍。腰腿冷痛者加雞血藤、獨活、桂枝、淫羊藿等。
(4)封閉治療：可用硬膜外封閉，能消除腫脹，松解粘連，緩解症状，常用醋酸強的松龍12.5mg加1%普魯卡因10ml，每周一次。
(5)醫療體育：可加強背伸肌、腹肌的肌力鍛煉，使腰椎的穩定性增加，從而推遲腰椎關節退變演變的速度。打太極拳對本病有較好的作用。
(6)手術治療：經上述保守治療無效或效果不顯者，可考慮手術治療。
腰椎管狹窄症手術指征是什麼?
手術指征是：
(1)活動後腰及腿痛，影響生活工作，經保守治療不愈者。
(2)進行性跛行加重，或站立時間漸縮短者。
(3)神經機能出現明顯缺損者。
手術的目的是解除神經組織和血管在椎管內、神經根管內或椎間孔內所受的壓迫。常用的手術方式為椎板切除、神經根減壓術。
腰椎管側隱窩狹窄症是怎麼回事?
臨床中有些病例，手術前診為腰椎間盤突出症，術中並無突出的椎間盤，或只有小的突起，主要病變為椎管側方狹窄壓迫神經根，特稱為側隱窩狹窄症，以區別於主椎管狹窄。
側隱窩指椎管向側方延伸的狹窄間隙，主要發生在三葉形椎管，以下位兩個腰椎處最為典型。一般認為側隱窩前後徑小於3mm以下者為狹窄，5mm以上者為正常，在此之間者為相對狹窄。
那麼，側隱窩為什麼會狹窄呢?先天因素可造成側隱窩狹窄，三葉形椎管側隱窩深，前後徑小，從發育上就存在著狹窄症的因素。另一個促成狹窄的重要因素是退變。椎間盤退變纖維環膨出鈣化，椎體後上緣增生，從前方向後突入側隱窩；椎間盤狹窄後，下位椎骨的上關節突上移；峽部增生，黃韌帶肥厚鈣化，自後方突入側隱窩；退變的椎體前或後滑脫，均可促成側隱窩狹窄。 由日本骨病專家組聯合研發的高科技產品腰椎康組合，綜合多維方式在治療腰椎疾病方面獲得驚世突破，從根本上解決了腰椎病難治癒易複發的難題，被世界醫學界譽為「不用刀的大手術」。
治療
腰椎側隱窩狹窄的表現是什麼，如何治療?
本病多發生在中年以上，男多於女，這可能是男性負重大，下腰椎管呈三葉草形較多，神經根周圍保留間隙小，易出現壓迫症状的緣故。
患者一般有較長的腰痛及腰腿痛病史，腿痛常比椎間盤突出者重，勞累或外傷可誘發疼痛，或使症状明顯加重。神經性間歇性跛行為進行性，跛行距離自數百步減至數十步，蹲位或坐下休息後緩解。下肢疼痛沿腰或骶神經支配區放射。
側隱窩狹窄症是神經根受到相鄰結構的機械性壓迫，不適於保守治療。牽引只適於壓迫不重者。對已確診者應選擇手術療法，徹底解除神經根壓迫，對手術技術要精益求精，避免不必要的擴大減壓，以免影響脊柱節段間的穩定性。
腰椎間盤突出症與腰椎管狹窄是一回事嗎？
腰椎管狹窄症是指構成椎管的骨性組織或軟組織，由於先天性發育的原因或後天性退變的各種因素，造成的椎管、神經根管、椎間孔等任何形式的狹窄，引起馬尾神經或神經根受壓迫或刺激，出現一系列臨床表現的症候群。腰椎管狹窄症的臨床表現為：
（1）間歇性跛行：病人直立或行走時，下肢發生逐漸加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感覺，以致於不得不改變姿勢或停止行走，蹲下或休息片刻後症状可減輕或消失，繼續站立或行走，症状再次出現而被迫再次休息。因反覆行走與休息，其行走的距離則逐漸縮短。在爬山、騎自行車時，可不出現間歇性跛行。
（2）下腰痛：大多數腰椎管狹窄症患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。疼痛一般比較輕微，臥床休息則減輕或消失，腰前屈不受限制，後伸活動往往受限。
（3）神經根壓迫症状與體征：神經根管狹窄引起相應的神經根受壓迫或受刺激症状及體征。有些病人表現為間歇性跛行，另一些表現為持續性放射性神經根症状，多為酸痛、麻痛、脹痛、竄痛，疼痛的程度不同。神經根症状的部位與受壓神經根有關，表現為相應的神經根性分布區針刺覺減弱、痛覺異常、肌肉力量減弱及腱反射異常。
（4）馬尾神經壓迫症：腰椎管狹窄症可導致馬尾神經受壓迫，出現馬鞍區的症状與體征以及括約肌的症状，嚴重時可出現大小便及性生活障礙症状。
腰椎管狹窄症的診斷：應根據臨床表現選擇適當的輔助檢查方法，如各種投照方法的X線平片、脊髓造影、CT掃描、CT脊髓造影、核磁共振等，以做出精確的定位、定性及定量診斷。與腰椎間盤突出症的最大區別是：腰椎間盤突出症一般不具備間歇性跛行，主訴與客觀檢查不符、腰部後伸受限三大症状，腰椎間盤突出症屈頸試驗和直腿抬高試驗多為陽性，而腰椎管狹窄則為陰性。此外，腰椎管狹窄症在影像學上與腰椎間盤突出症有較明顯的區別，即腰椎管狹窄症在CT、核磁共振、脊髓造影等檢查時均顯示椎管矢狀征小於正常，而腰椎間盤突出症則無。二者是單獨的兩種疾病，但同時還有一定聯繫，可以相伴發生，而且伴發比例相當高，這也是人們易將二者混淆的原因。因為在腰椎間盤突出症後期，由於相應的小關節發生滑膜炎性滲出反應、關節軟骨磨損及碎裂，導致在椎體側後緣及關節突處出現增生的骨贅，繼發腰椎管狹窄症。在兩病同時發生時，患者可同時表現兩者的症状及體征，臨床診斷多無困難。
腰椎椎管狹窄
症状：
能明顯的腰腿痛症状和間歇性跛行。患者常在步行一、二百米時產生腰腿痛，彎腰休息一會或下蹲後症状會立即減輕或消失，若繼續再走，不久疼痛又出現。脊柱後伸時症状加重，前屈時症状減輕。少數病例因壓迫馬尾及神經根而影響大、小便，甚至造成下肢不完全性癱瘓。椎管狹窄病人往往主訴多而體征少。檢查脊椎偏斜不明顯，腰椎正常，只是後伸痛。直腿抬高試驗正常或只有中度牽拉痛。少數病人下肢肌肉萎縮，跟腱反射有時減弱或消失。
非手術治療
以往，對有症状的腰椎管狹窄多主張行早期手術治療，因為認為該病總是進展性的，然而，近年來的研究結果表明，應先行一階段保守治療後再確定是否需行手術治療〔1〕
非手術治療的方法包括：用藥、改變活動方式、應用支具和硬膜外激素封閉。哪一種方法也未能證實肯定有效。非類固醇抗炎藥除減輕神經受壓所致的炎性反應外，還具有止痛效果。這類藥物應用較多，但尚未見到治療腰椎管狹窄獲得確切療效的研究。撲熱息痛影響肝腎功能，非類固醇抗炎藥可致胃及十二指腸潰瘍，也影響肝腎功能，用藥時應注意。經雙盲交叉對比研究結果表明，肌注降鈣素(Calcitonin)可減輕疼痛，增加行走的距離〔1．2．4〕。
治療腰椎管狹窄較有效的理療方法是拉力(stretching)療法、腰肌強度鍛練和無氧健康訓練。騎靜止的自行車對有些病人很有效，這種鍛練腰呈屈曲位，多數病人能耐受。用馬具設計的踏車行走鍛練，因腰椎不受力，故對腰椎管狹窄的病人也很有用。用於軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和牽引等方法，雖較常用，但對腰椎疾患的療效尚未得到證實。然而，對輔助腰椎活動和進行更強的理療做準備還是有益的，鍛練和理療較安全，可延遲手術治療，鍛練可改善病人全身情況，即使不減輕症状，也有利於更好地接受手術治療〔1－3〕
腰圍保護可增加腰椎的穩定性，以減輕疼痛，但應短期應用，以免發生腰肌萎縮。
硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭議，一般認為，用於治療根性痛的療效較差。Cuckler等人前瞻性研究了一組病人，用於減輕根性疼痛，經雙盲交叉對比研究結果表明，在對照組(硬膜外注射生理鹽水)與實驗組(硬膜外注射激素)之間沒有顯著性差異。Rosen等人回顧性研究了一組應用硬膜外激素治療的病人，60%疼痛症状短期有減輕，僅有25%疼痛症状長期有減輕。
Derby等人研究的結果表明，對硬膜外激素封閉治療反應好，其手術治療也取得滿意的效果，對硬膜外激素封閉治療反應差，其手術治療也未取得滿意的效果，對根性痛＜1年者，應用激素封閉治療不能預測手術效果。Rosen等人回顧性研究了一組應用硬膜外激素治療的病人(40例)，24例(60%)疼痛症状短期有減輕，10例(25%)疼痛症状長期有減輕。Ciocon等人對30例腰椎管狹窄患者進行硬膜外激素封閉治療，每周1次，連續3次，疼痛減輕長達10個月。硬膜外激素封閉療法治療腰椎管狹窄雖有硬膜外血腫、感染和化學性腦膜炎等併發症，但在非手術治療中，仍是一種重要的治療方法。不少作者認為，具有相對安全，副作用小，病人易於接受等優點〔1.2〕。
腰椎椎管狹窄症的診斷要點
腰椎椎管狹窄症常見於中年人以上者，男多於女，患者主要症状是長期反覆的腰腿痛和間歇性跛行。疼痛性質為酸痛或灼痛，有的可放射到大腿外側或前方等處，多為雙側，可左、右腿交替出現症状。當站立和行走時，出現腰腿痛或麻木無力，疼痛和跛行逐漸加重，甚至不能繼續行走，休息後症状好轉，騎自行車無妨礙。病情嚴重者，可引起尿急或排尿困難。部分患者可出現下肢肌肉萎縮，以脛前肌及伸 肌最明顯，肢體痛覺減退，膝或跟腱反射遲鈍，直腿抬高試驗陽性。但也有部分患者主訴多，沒有任何陽性體征。
拍攝腰椎正、側、斜位X線片，有助於診斷，常在腰4～5，腰5骶1之間可見椎間隙狹窄、骨質增生、椎體滑脫、腰骶角增大、小關節突肥大等改變。椎管內造影、CT、 MRI檢查，可幫助明確診斷。
【腰椎管狹窄分為哪幾類?】
按國際分類法分為以下幾類：
(1)脊椎退變所致的狹窄：因脊椎受老年改變及勞損的影響，而使椎板增厚，椎體骨贅增生等，使椎管產生容積上的縮小，而致狹窄、小關節肥大以及黃韌帶肥厚等。
(2)複合因素所致的狹窄：先天後天畸形同時存在之狹窄，椎間盤突出使椎管容積變小，或椎間盤突出與椎管之輕度狹窄的複合原因之狹窄。
(3)脊椎滑脫症(退化性)與骨溶解病所致狹窄。
(4)醫源性狹窄：有術後的骨質增生與髓核溶解素注射所造成的瘢痕增生粘連等。
(5)損傷性狹窄：如壓縮骨折與骨折脫位。
(6)其他：畸形性骨炎(Pagets病)有脊椎變形，椎管可縮小；氟中毒也可使增生畸形，造成狹窄。
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