中醫傷科按摩學/腰椎管狹窄症

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腰椎管狹窄症,是由原發因素或繼發因素所產生的椎管腔比正常狹小,以馬尾神經受壓、出現間歇性跛行和間歇性疼痛為特徵的一種腰腿痛疾病。多發生於四十歲左右的男性體力勞動者。

解剖生理

椎管是由多個脊椎椎孔(由椎體和椎弓圍成)縱行連接而成。因內藏脊髓,又稱為脊髓管。椎管的前壁為椎體、椎間盤後縱韌帶,側壁為椎弓根椎間孔(因脊神經通過該孔離開椎管,故又稱脊神經孔)部分弓間韌帶(因肉眼觀呈黃色,又稱黃韌帶),後壁為椎板、關節突和弓間韌帶的大部分。椎管壁的韌帶組織,有極其豐富的血管神經分布。腰部椎管的主要作用,是保護脊髓及馬尾神經根。

【病因病理

1.原發因素 由於先天發育因素所致的椎管腔狹小,稱為原發性椎管狹窄,臨床比較少見。如全腰椎椎板增厚、腰椎椎弓崩裂、隱性脊椎裂等。椎管狹窄的標準:1.腰椎管的橫徑小於二十毫米,前後徑小於十五毫米,為椎管狹窄;2.椎管前後徑乘橫徑與椎體前後徑乘橫徑的比例,正常為1比4.5,如椎管徑比例少於此數者,應考慮椎管狹窄的可能。椎管與椎體的比例,在X線拍片上的測量不夠精確,故多在椎管造影時進行測量。

2.繼發因素 為後天多種因素引起的椎管狹小,多數繼發性椎管狹窄的病例,原來就有發育性狹窄。如椎弓根過短、椎板肥厚、關節突肥大等。在發育過程中,這些結構自繼發增生性改變,易出現椎管狹窄的症状體征

(1)黃韌帶肥厚 是引起椎管狹窄的多見原因,腰部黃韌帶的正常厚度為4毫米,若其厚度超過4毫米,則為增厚(黃韌帶是一種彈性很強的組織,纖維方向近於垂直,起始於上一椎弓的下緣,抵止於下一椎弓的上緣,與兩側小關節棘間韌帶前部互相融合)。當脊柱前屈時,黃韌帶上下伸展,脊柱伸直時,黃韌帶收縮,正常情況下,不形成皺褶。在反覆的間接外傷、慢性勞損的基礎上,可引起黃韌帶退變、增生、肥厚。。當脊柱過伸運動時,該韌帶發生皺褶,擠壓脊髓或馬尾神經,並可引起循環障礙

(2)椎間隙狹窄及小關節肥大 由於椎間盤的退變,引起椎間隙狹窄、椎間韌帶鬆弛、椎體相對位置改變,甚者可發生假性滑脫。關節突由於增加了額外負擔,而繼發退行性變、增生肥大,產生椎間孔的狹小,壓迫脊神經根

(3)椎板肥厚 椎板的增生、肥厚,亦可造成椎管腔狹小。椎板厚度超過7毫米者,即為肥厚的表現。

3.醫源性因素 由於手術治療不當,所致的椎管腔狹小,稱為醫源性椎管狹窄。如椎弓峽部裂伴脊椎滑脫的病例,施行植骨手術後,骨塊壓迫或因手術後創傷組織形成的瘢痕、增生過多等所引起的椎管狹窄。

金匱翼》載:「瘀血腰痛」,「血脈凝澀,經絡壅滯。」本病為脈絡受阻,瘀血為病。腎主腰腳,其經貫脊絡腎,肝藏血主筋,治之宜從肝腎二經著手,採用活血化瘀通經活絡,滋肝補腎法進行加減、辯證論治

臨床表現與診斷】

1.發病年齡、性別 本病出現症状的年齡,多見於四十歲以上的重體力勞動者,男性多於女性。

2.症状 以間歇性疼痛和間歇性跛行為特點。病人主訴之一是怕走路,有的只能走幾十米或百米左右,甚者僅僅站立或挺腰時,即可出現一側或兩側下肢疼痛、麻木、發脹、無力感覺異常,繼續行走,可出現下肢發軟或邁步不穩,坐下或蹬下休息幾分鐘後症状可明顯減輕或消失,而又可繼續行走。騎自行車多無症状(此種表現與血栓閉塞性脈管炎相似,但其足背動脈脛後動脈搏動良好)。間歇性疼痛與跛行,是因馬尾神經受壓,缺血所致,故又稱為馬尾性間歇性跛行及疼痛。隨病情發展,症状可有開始的間歇性發展到持續性加重的趨勢。晚期則出現下肢肌萎縮、肌力和腱反射的改變。

3.體征

(1)咳嗽噴嚏,大笑等腹壓增加時,並不引起腰腿痛症状的加重,這是因為狹窄部位常可發生脊髓腔梗阻,腦脊液的循環已不受腹壓變化的影響。伴有腰椎間盤突出時則腹壓增高可使症状加重。

(2)腰部後伸,腰腿痛加重,向前彎腰則症状減輕。患者常採用略向前屈腰的姿勢,以保持椎管的通暢,防止疼痛。

(3)站立或行走時,腰腿痛顯著,臥床休息片刻後症状緩解。本病患者自覺症状多而較重,但在體檢中陽性體征則不明顯,原因是病人在仰臥時進行檢查,某些特徵已因平臥而消失。腰椎間盤突出症則不相同,常須臥床數天或十數天症状始有緩解,且陽性體征較為明顯。

若椎管狹窄同時伴有椎間盤突出者,則可同時兼有兩者的症状,對此即使做椎管造影也不易區別,只有在手術探查中才可發現突出的椎間盤組織。椎間盤突出,可進一步加重椎管狹窄的症状,兩種疾病可同時發生,也可先後出現。

(4)患肢動脈搏動良好,腱反射,直腿抬高試驗多正常。

4.X線檢查 X線拍片,對繼發性椎管狹窄者無明顯異常顯示,原發性椎管狹小者,可提示椎弓根短粗,椎弓根間距(椎管橫徑)小於二十毫米,椎體後緣與棘突基底間的距離(椎管前後徑)小於十五毫米者,可考慮椎管狹窄症。繼發性椎管狹窄,採用椎管碘油造影,可發現油柱呈節段性狹窄(呈葫蘆狀),或完全梗阻,後者可於彎腰或臥床休息造影劑通過。若油柱的前後徑小於8毫米,即可確診為腰椎管狹窄。

根據發病年齡在四十歲以上,符合間歇性疼痛和間歇性跛行為主症;腰部後伸時,下腰部疼痛及下肢疼痛、麻脹加重;行走、站立時疼痛,蹲下或臥床休息後症状緩解;患肢動脈搏動,腱反射正常,直腿抬高陰性,主訴與客觀檢查的矛盾,結合X線提示結果,即可作出診斷。不難與其它疾病引起的腰伴腿痛進行鑒別。

【治療】

按摩手法治療本症,對部分病例可取得一定療效或滿意的效果。手法治療本病的作用,在於消除椎管壁軟組織的扭曲和腫脹,以舒通脈絡。如腰椎間盤突出、脊椎滑脫的部分病例,及原來就有椎管腔狹小,加之損傷引起的水腫等病理改變所造成的繼發性椎管狹窄,均可參照有關章節的治療手法進行施術。若按摩治療無效或症状狀明顯加重者,應停止手法治療,動員其手術減壓。一般應非手術療法觀察1到3個月,不宜輕易把本症排除於按摩治療之外,但施手法時,一定要慎重,手法不能粗暴,過猛,避免引起新的損傷。手法同時可配合內服中藥,以提高治療效果。內服中藥如下:

通督活血湯(經驗方)治腰腿痛、腰椎管狹窄症。

處方 當歸9克、赤芍9克、丹參9克、黃芪十五克、杜仲9克、狗脊9克、蘇木9克、地龍9克、鹿角9克。煎服。

參看

32 椎弓峽部不連伴脊椎滑脫症 | 腰骶椎變異與腰痛 32
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