中醫傷科按摩學/腰椎管狹窄症

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中醫傷科按摩學

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腰椎管狹窄症，是由原發因素或繼發因素所產生的椎管腔比正常狹小，以馬尾神經受壓、出現間歇性跛行和間歇性疼痛為特徵的一種腰腿痛疾病。多發生於四十歲左右的男性體力勞動者。

椎管是由多個脊椎的椎孔（由椎體和椎弓圍成）縱行連接而成。因內藏脊髓，又稱為脊髓管。椎管的前壁為椎體、椎間盤、後縱韌帶，側壁為椎弓根、椎間孔（因脊神經通過該孔離開椎管，故又稱脊神經孔）部分弓間韌帶（因肉眼觀呈黃色，又稱黃韌帶），後壁為椎板、關節突和弓間韌帶的大部分。椎管壁的韌帶組織，有極其豐富的血管和神經分布。腰部椎管的主要作用，是保護脊髓及馬尾神經根。

【病因病理】

1．原發因素　由於先天發育因素所致的椎管腔狹小，稱為原發性椎管狹窄，臨床比較少見。如全腰椎椎板增厚、腰椎椎弓崩裂、隱性脊椎裂等。椎管狹窄的標準：1．腰椎管的橫徑小於二十毫米，前後徑小於十五毫米，為椎管狹窄；2．椎管前後徑乘橫徑與椎體前後徑乘橫徑的比例，正常為1比4.5，如椎管徑比例少於此數者，應考慮椎管狹窄的可能。椎管與椎體的比例，在X線拍片上的測量不夠精確，故多在椎管造影時進行測量。

2．繼發因素　為後天多種因素引起的椎管狹小，多數繼發性椎管狹窄的病例，原來就有發育性狹窄。如椎弓根過短、椎板肥厚、關節突肥大等。在發育過程中，這些結構自繼發增生性改變，易出現椎管狹窄的症状與體征。

（1）黃韌帶肥厚　是引起椎管狹窄的多見原因，腰部黃韌帶的正常厚度為4毫米，若其厚度超過4毫米，則為增厚（黃韌帶是一種彈性很強的組織，纖維方向近於垂直，起始於上一椎弓的下緣，抵止於下一椎弓的上緣，與兩側小關節和棘間韌帶前部互相融合）。當脊柱前屈時，黃韌帶上下伸展，脊柱伸直時，黃韌帶收縮，正常情況下，不形成皺褶。在反覆的間接外傷、慢性勞損的基礎上，可引起黃韌帶退變、增生、肥厚。。當脊柱過伸運動時，該韌帶發生皺褶，擠壓脊髓或馬尾神經，並可引起循環障礙。

（2）椎間隙狹窄及小關節肥大　由於椎間盤的退變，引起椎間隙狹窄、椎間韌帶鬆弛、椎體相對位置改變，甚者可發生假性滑脫。關節突由於增加了額外負擔，而繼發退行性變、增生肥大，產生椎間孔的狹小，壓迫脊神經根。

（3）椎板肥厚　椎板的增生、肥厚，亦可造成椎管腔狹小。椎板厚度超過7毫米者，即為肥厚的表現。

3．醫源性因素　由於手術治療不當，所致的椎管腔狹小，稱為醫源性椎管狹窄。如椎弓峽部裂伴脊椎滑脫的病例，施行植骨手術後，骨塊壓迫或因手術後創傷組織形成的瘢痕、增生過多等所引起的椎管狹窄。

《金匱翼》載：「瘀血腰痛」，「血脈凝澀，經絡壅滯。」本病為脈絡受阻，瘀血為病。腎主腰腳，其經貫脊絡腎，肝藏血主筋，治之宜從肝腎二經著手，採用活血化瘀，通經活絡，滋肝補腎法進行加減、辯證論治。

【臨床表現與診斷】

1．發病年齡、性別　本病出現症状的年齡，多見於四十歲以上的重體力勞動者，男性多於女性。

2．症状　以間歇性疼痛和間歇性跛行為特點。病人主訴之一是怕走路，有的只能走幾十米或百米左右，甚者僅僅站立或挺腰時，即可出現一側或兩側下肢疼痛、麻木、發脹、無力或感覺異常，繼續行走，可出現下肢發軟或邁步不穩，坐下或蹬下休息幾分鐘後症状可明顯減輕或消失，而又可繼續行走。騎自行車多無症状（此種表現與血栓閉塞性脈管炎相似，但其足背動脈、脛後動脈搏動良好）。間歇性疼痛與跛行，是因馬尾神經受壓，缺血所致，故又稱為馬尾性間歇性跛行及疼痛。隨病情發展，症状可有開始的間歇性發展到持續性加重的趨勢。晚期則出現下肢肌肉萎縮、肌力和腱反射的改變。

3．體征

（1）咳嗽、噴嚏，大笑等腹壓增加時，並不引起腰腿痛症状的加重，這是因為狹窄部位常可發生脊髓腔梗阻，腦脊液的循環已不受腹壓變化的影響。伴有腰椎間盤突出時則腹壓增高可使症状加重。

（2）腰部後伸，腰腿痛加重，向前彎腰則症状減輕。患者常採用略向前屈腰的姿勢，以保持椎管的通暢，防止疼痛。

（3）站立或行走時，腰腿痛顯著，臥床休息片刻後症状緩解。本病患者自覺症状多而較重，但在體檢中陽性體征則不明顯，原因是病人在仰臥時進行檢查，某些特徵已因平臥而消失。腰椎間盤突出症則不相同，常須臥床數天或十數天症状始有緩解，且陽性體征較為明顯。

若椎管狹窄同時伴有椎間盤突出者，則可同時兼有兩者的症状，對此即使做椎管造影也不易區別，只有在手術探查中才可發現突出的椎間盤組織。椎間盤突出，可進一步加重椎管狹窄的症状，兩種疾病可同時發生，也可先後出現。

（4）患肢動脈搏動良好，腱反射，直腿抬高試驗多正常。

4．X線檢查　X線拍片，對繼發性椎管狹窄者無明顯異常顯示，原發性椎管狹小者，可提示椎弓根短粗，椎弓根間距（椎管橫徑）小於二十毫米，椎體後緣與棘突基底間的距離（椎管前後徑）小於十五毫米者，可考慮椎管狹窄症。繼發性椎管狹窄，採用椎管碘油造影，可發現油柱呈節段性狹窄（呈葫蘆狀），或完全梗阻，後者可於彎腰或臥床休息造影劑通過。若油柱的前後徑小於8毫米，即可確診為腰椎管狹窄。

根據發病年齡在四十歲以上，符合間歇性疼痛和間歇性跛行為主症；腰部後伸時，下腰部疼痛及下肢疼痛、麻脹加重；行走、站立時疼痛，蹲下或臥床休息後症状緩解；患肢動脈搏動，腱反射正常，直腿抬高陰性，主訴與客觀檢查的矛盾，結合X線提示結果，即可作出診斷。不難與其它疾病引起的腰伴腿痛進行鑒別。

【治療】

按摩手法治療本症，對部分病例可取得一定療效或滿意的效果。手法治療本病的作用，在於消除椎管壁軟組織的扭曲和腫脹，以舒通脈絡。如腰椎間盤突出、脊椎滑脫的部分病例，及原來就有椎管腔狹小，加之損傷引起的水腫等病理改變所造成的繼發性椎管狹窄，均可參照有關章節的治療手法進行施術。若按摩治療無效或症状狀明顯加重者，應停止手法治療，動員其手術減壓。一般應非手術療法觀察1到3個月，不宜輕易把本症排除於按摩治療之外，但施手法時，一定要慎重，手法不能粗暴，過猛，避免引起新的損傷。手法同時可配合內服中藥，以提高治療效果。內服中藥如下：

通督活血湯（經驗方）治腰腿痛、腰椎管狹窄症。

處方　當歸9克、赤芍9克、丹參9克、黃芪十五克、杜仲9克、狗脊9克、蘇木9克、地龍9克、鹿角9克。煎服。