中醫傷科按摩學/椎弓峽部不連伴脊椎滑脫症
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椎弓峽部不連，是指椎弓的上、下關節突間部未能骨化，僅以纖維組織連接而言，當這些纖維組織尚在堅固時期，可不出現任何症状。在組織退變的基礎上，一旦受到某種程度的外力作用時，這些纖維組織受到牽拉或損傷；使受累的椎體連同上方的脊柱向前移動，即引起脊椎滑脫症，出現腰伴單、雙側坐骨神經痛，或馬尾神經受壓的症状。臨床上亦有少數病例，僅有脊椎前後滑動而無椎弓下所部不連。其發生原因與前者不同，故不屬於本病之列，不於贅述。
在胚胎髮育過程中，每個脊椎骨都是由三個成骨的初發骨化中心所生成，即一個骨化中心生成椎體，其它兩個骨化中心各形成椎弓的一半。青春發育期又出現五個次發骨化中心，其所形成的骨骺添加於椎體的上、下面和橫突與棘突的尖端部初發骨化中心發育受阻時，可導致椎弓後面不完全閉合的現象。若脊髓和脊膜從此裂口處向外膨出，稱之為脊膜膨出症；若無脊膜的膨出，則稱之為隱性脊椎裂。
椎弓初發骨化中心，又在每側分為兩個骨化中心小體，前一骨化中心小體發育形成椎弓跟、橫突及上關節突，後一骨化中心小體發育形成下關節突和棘突。如果前、後兩個骨化中心小體不發生骨性連接，中間以纖維組織所代替，則形成椎弓峽部裂。次發骨化中心的骺板發育受阻時，則可產生青年期脊柱側彎症，或橫突和棘突的連接異常。
【病因病理】
椎弓峽部不連及脊椎滑脫的發生原因與下列情況有關。
1．初發骨化中心前、後小體發育受阻 椎弓的初發骨化中心前、後小體在發育過程中受阻礙，致使椎弓峽部不發生骨性連接。目前，有人認為與遺傳因素有關。
2．急性損傷 突然的腰部過度後伸動作，使上位腰椎下關節突與下位腰椎椎弓峽部猛烈碰撞，產生峽部骨折。
3．慢性損傷（勞損） 長期的腰部反覆過伸動作，可使上位椎骨的下關節突與下位椎弓峽部不斷產生相互衝擊、碰撞、磨損，形成慢性勞損。久之，則導致峽部疲勞性骨折。
正常成人腰骶部有一夾角（即腰5椎體縱軸線與骶椎縱線形成的交角），又稱腰骶角，正常為一百二十度到一百四十度。若腰骶角過小可使作用於第5腰椎椎弓峽部的剪力增大。在椎弓完整時，椎間力的傳導依賴於椎間盤、後關節和椎間韌帶。椎弓峽部不連時，由於裂隙橫跨患椎上下關節突之間，將單個椎骨分成前後兩個部分（前部包括椎體、椎弓根、上關節突和橫突，後部包括椎板、下關節和棘突），中間之裂隙由纖維軟骨組織充填，直接影響了椎間力的傳導。峽部軟組織可暫時緩衝來自上下關節突的力量。此種異常結構，對脊柱的連接和脊柱內平衡乃是一個薄弱環節，是產生脊柱不隱的潛在性因素。其主要改變是：
（1）患椎後半部上翹，腰椎前凸曲線加深。當峽部裂時，相鄰椎體內、外平衡發生適應代償性變化。患椎後半部上翹，腰部前凸加深，當脊柱直立時，重心軸線後移，推擠患椎體向前下方滑移，前移的椎體被前縱韌帶或腰骶椎的前緣所阻擋，使其不易滑脫。若腰曲前突過深，則為失常狀態（病理狀態），而出現臨床症状。
（2）隨著重心軸線的後移程度不同，可產生以下變化：1．患椎體後緣著力增強，使椎體產生楔形改變。2．由於椎弓峽部所承受的壓力增強，而形成骨性凹陷。3．關節突關節面增生、硬化。4．椎間盤變薄，相鄰椎體緣硬化。5由於椎間韌帶所承受的負荷量增加，而顯得較正常肥厚。6．腰肌和腹肌亦發生相應變化。
椎弓峽部不連，多屬於腰椎的一種發育受阻的畸形性疾病。由於人體有感覺敏銳、動作協調的適當能力，故臨床上多不出現明顯症状。當外力作用於患椎，其適應性平衡遭到破壞，則產生椎弓峽部裂隙的前、後兩部分或與上、下脊椎相對位置改變，導致其不同程度的損傷，使椎間孔的前後徑改變，刺激或壓迫脊神經根，出現持續性下腰部酸痛，或伴有坐骨神經痛的根性症状及體征。
當椎體向前滑脫時，椎管矢狀徑被拉長，峽部軟組織受到較大的牽張或損傷，出現下腰部酸脹不適，久立或勞累後加重，臥床休息好轉。若滑脫伴有患椎椎體旋轉時，椎弓峽部軟組織及部分椎間韌帶和椎間盤可發生扭轉，使椎管的橫徑變小，導致繼發性椎管狹窄，刺激壓迫馬尾神經，出現馬尾性間歇性跛行和間歇性疼痛。
【臨床表現與診斷】
1．病史 有腰部扭傷或過勞史，多發生於三十到四十歲的成年男性。
2．症状 頑固性下腰部酸痛，或伴有非典型的單、雙側坐骨神經痛及馬尾神經刺激征。久坐、久立、久行及勞動後腰部疼痛加重，臥床休息後好轉。腰部活動受限制，尤其前屈、後伸疼痛增劇，並可出現尿急或小便失禁、大便不成形等。
3．診斷
（1）腰前凸增加，臀部後凸，腰變短、有一橫紋溝，呈典型凹心腰，肋緣至髂嵴或胸骨劍突至恥骨聯合的間距縮短。仰臥下肢屈曲時，可在腹部觸及向前移位的椎體。
（2）可觸及患椎棘突高隆（在背部呈腫瘤樣凸起），上一椎棘突隱陷、高隆或隱陷的棘突偏歪，偏歪棘突旁壓痛，但其上、下棘間隙無明顯改變，高隆的棘突可有壓痛或異常活動，腰肌緊張或痙攣。仰臥屈髖骨盆旋轉試驗、直腿抬高試驗可為陽性，跟腱反射及下肢肌力可減弱。無神經根、馬尾神經受壓者，神經系統檢查可無異常。
（3）X線檢查 本病應常規拍照腰部正位、側位、（左右）斜位片。尤其是椎弓峽部裂伴有輕度脊椎滑脫的病例，臨床上診斷需依據側位和左、右斜位片的表現，否則本病的診斷不能成立。
1）正位（即前後位） 僅有椎弓峽部裂者，正位片常不易顯示。當有明顯滑脫時，則患椎體的下緣看不清楚，由於與下位椎體相互重疊，可顯示局部密度增高。若椎體滑脫程度超過二分者，可呈現新月形濃白影，並與兩側橫突陰影相連，形成一「弓形陰影」。
2）側位 若有雙側峽部裂，可在患椎上，下關節突之間（椎間孔的後上部）看到一透明的骨質裂隙，其寬度與椎體滑脫的程度有關。滑脫越明顯，則X線顯示裂隙越寬。
明顯的脊椎滑脫，在側位片上易顯示。病程較長者，可在脊椎前方發生骨質增上、硬化及腰骶關節變狹窄等繼發生改變。輕微的脊椎滑脫，需要仔細的研究才能確定，對診斷是否有滑脫及滑脫的程度，常用簡單的「邁爾丁氏法」來測量。
測量方法 將第1骶椎上緣縱分為4等份。正常時，第5腰椎後下緣與第1骶椎後上緣構成一連續的弧線。當化滑脫時，第5腰椎體向前移。根據腰5椎體後下緣在骶椎上的位置，分別為1、2、3、4度滑脫，也可將第1骶椎水平線之垂直線由骶椎前緣向上延伸，正常時，該線不能通過第5腰椎體前緣。
3）斜位 對診斷峽部裂是最好的投照位置，因單純峽部裂在正位、側位片上不易觀察，而在斜位片上較易顯示，故一般需拍雙側斜位片。
正常椎弓根的縱切面，前腿為下關節突，頸為上、下關節突的間部（即峽部），狗體為椎弓，狗的後半部是對側的椎弓及上、下關節突。
若有椎弓峽部裂時，則可在獵狗的頸部顯示一帶狀密度減低的裂隙。若有脊椎滑脫，則因橫突、上關節突與下關節突、棘突的明顯分離，出現形似獵狗脖子被砍斷的影象。
本病的診斷與鑒別診斷，根據慢性腰腿痛病史、臨床症状、體征，依據正位、側位、斜位X線片的提示，即可明確診斷。
【治療】
手法治療本病，應以解除椎體旋轉及軟組織扭曲，並適當配合活血祛瘀類手法或藥物，達到緩解症状之目的。
1．常規按摩 手法操作分步進行。一般腰部用力宜輕、下肢宜重手法施術。
（1）推滾揉搓腰部法 病人取俯臥位。術者立於左側，單掌由上而下推背部督脈線數次，雙手掌自腰部推至下肢5到7遍；雙手掌指關節由上而下滾腰骶部脊柱兩側3到5分鐘；雙手掌根或大魚際部揉、擠上述路線5到7遍，拇指揉、壓督脈線數遍；繼之，手掌橫搓腰骶部，以熱為度。本手法可達到活血祛瘀，松筋緩解之目的。
（2）揉壓撥拿下肢法 病人取俯臥位。術者用肘部或拇指沿臀部、大腿後側到小腿跟腱處施揉、撥、壓手法3到5分鐘，多指（雙手）捏拿下肢後側數遍，拇指壓環跳、承扶、殷門、委中、承筋、崑崙等穴。
（3）揉壓下肢動腰法 病人取仰臥位。術者立於傷側，用一掌根或雙拇指揉壓下肢前面及側方3分鐘左右。繼之，將腰部過度屈曲數次，以病人能耐受為度。拇指壓傷側髀關、風市、粱丘、陽陵泉、足三里、絕骨、解溪，大魚際部壓放氣沖穴。
若腰痛劇烈，可揉、壓對側扭傷穴，或揉、壓人中、印堂至百會段數遍。
2．腰椎旋轉複位法 同腰椎間盤突出症複位手法的坐位法但頂偏歪棘突的拇指在脊柱旋轉的同時向外平推。本法對輕度脊椎滑脫伴椎間盤突出症有較好的效果。此法適用於椎體扭轉棘突偏歪的病例。
3．持續牽引腰部法 固定方法同腰椎間盤突出症的輕量牽引法，每次牽引2小時左右，每日到3次。解除牽引後，可做仰臥位腰部過屈手法數次。起床後，須腰圍固定腰部，方可行走活動。
【注意事項】
1．平時用腰圍固定腰部，防止腰部過伸活動，以穩定脊柱。
2．配合藥物治療。
3．對於嚴重的脊椎滑脫症，非手術療法無效者，應動員其外科手術治療。
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