中醫傷科按摩學/腰部病症

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中醫傷科按摩學

脊柱部傷筋

1、脊柱　脊柱是人體軀幹的中軸，起著支持頭顱和構成支持胸、腹、盆腔臟器的骨幹，同時也是上、下肢的支持者，並有負重、運動、緩震和平衡身體的作用。人體的正常脊柱是由二十六個椎骨、二十三個椎間盤，三十一對脊神經和很多方向不一、活動範圍各異的小關節及許多堅強的韌帶所組成。除第1、2頸椎和骶、尾椎外，其餘椎骨的形態結構基本相似，由1個椎體、2個椎弓根、2個椎板、2個橫突、2對關節突和1個棘突組成。此外，椎體的前、後部和棘突上分別有縱貫脊柱全長的韌帶把每個脊柱骨牢固的連結在一起。從前面觀，椎體由上而下逐漸增大，以適應生理機能的需要；但在骶骨底部，由於體重沿骨盆傳至下肢，故骶部自上而下逐漸變大。側面觀，成人脊柱有四個生理性自然彎曲，即頸、胸、腰、骶曲。生理彎曲的出現，增強了脊柱的彈性和支持能力。脊柱各部椎骨關節面的方向和椎間盤的大小、厚度與該段脊柱運動方向及活動範圍有關。正常脊柱可前屈九十度、側屈三十度、旋轉三十度。脊柱運動的基礎是椎間盤和後關節。這些結構的任何部分受損，均可導致臨床症状與體征。

2、椎骨間的連接

（1）椎體間的連接　椎間盤。除第2頸椎以上（1、2頸椎之間）而第1骶椎以起無椎間盤外（指正常成人），其餘每2個椎體之間夾有一層和椎體緊密結合狀和椎體一致的纖維軟骨墊即椎間盤。成人的椎間盤比其所連結的椎體稍大，其厚度約等於所連接椎體厚度的三分左右。椎間盤是一個無血管的組織，由纖維環、髓核和軟骨板組成，與椎體和前、後縱韌帶緊密相連，在脊柱起著彈性墊的作用。

（2）關節突間的連接　椎間關節，又稱後關節、關節突間關節、脊柱骨突關節。由相鄰兩椎體的上、下關節突關節面相對應構成的關節，周圍包以薄而緊的關節囊、屬於摩動關節，稱微動關節。主要功能是穩定脊柱，阻止脊柱的滑脫和防止脊柱過伸。椎間關節關節面排列的方式在脊柱各段均不相同，頸椎近水平位，胸椎近冠狀（前、後）位，腰椎近矢狀（左、右）位。關節面排列方向決定了脊柱的活動方向和活動範圍。

（3）椎弓間的連接　弓間韌帶（又稱黃韌帶），兩個椎弓之間除椎間孔和正中線上的狹窄裂隙外，全部被弓間韌帶封閉。橫突間的連接－橫突間韌帶。棘突間的連接－棘間韌帶。

（4）脊柱的長韌帶－棘上韌帶、前縱韌帶、後縱韌帶。①．棘上韌帶－架在各椎骨棘突上，表面與皮膚愈著，保持軀幹直立和限制脊柱過度前屈；②．前縱韌帶－附著於各脊椎椎體、椎間盤的前面和側面，是一堅固寬闊的膜狀韌帶；③．後縱韌帶－附著於各椎體及椎間盤的後部，構成椎管的前壁。

3、椎間孔　椎間孔是由相鄰兩個椎弓根的上、下切跡構成上下壁，椎體、椎間盤構成前壁，後關節及其突起構成後壁，由脊神經通過，故又稱脊神經管。

4、腰、骶部脊神經分布　腰骶部的脊神經，從椎間孔發出後即分成前、後兩支。前支與相鄰諸神經的前滯聯合形成腰、骶神經叢，主要構成股神經和坐骨神經，而分布於下肢；後支轉向背側，又分成內側支和外側支，穿過1到2或更多椎骨，分布於腰臀部的骨、關節、韌帶、肌肉和皮膚。此外神經根從椎間孔出來不久，在脊神經節的遠側分出腦膜返支，穿過椎間孔和返回椎管，分布於後縱韌帶、硬脊膜和椎管骨膜、硬膜處血管等部位。

5、腰部肌肉及腰背筋膜　腰部的功能活動有5組肌肉參加，每個向的活動都有2組肌肉參與，即協同肌的收縮與拮抗肌的鬆弛來完成。腰部肌肉的功能：前屈—腹直肌、髂腰肌；後伸—骶棘肌；側屈—骶棘肌、腰大肌和腰方肌；旋轉—橫突棘肌（又稱多裂肌）。

腰背筋膜位於背部居於淺、深肌之間，較薄，到腰部緻密增厚，分深、淺兩層，分別包被於骶棘肌的前、後面，形成骶棘肌之間附著於橫突；淺層通過骶棘肌的背面附著於棘突；向外深、淺兩層在骶棘肌外緣匯合，成為腹內斜肌和腹橫肌的起始腱膜；向上附著於十二肋下緣；向下附著於髂嵴。

腰部是支持和運動系統的重要組成部分。是由許多骨、關節、椎間盤、韌帶、肌肉、筋膜和神經等組織構成。腰部運動靈活，能適應日常工作和生活的各種要求，但也會因上述各種組織器官的器質性改變，或附近臟器的疾病而引起疼痛。腰部傷筋的表現特點有以下幾個方面：

1、腰痛或腰伴腿痛　疼痛的程度差別很大，從輕微的鈍痛到刀割樣劇痛不等；有的比較局限，病人能清楚而準確地指出疼痛部位，有的疼痛部位較深且區域模糊；有的僅限於腰部，有的可向下肢擴散。多數晝夜均有疼痛，但有的病例白天腰痛重，夜間休息減輕，有的病例白天輕微活動後腰痛減輕，夜間常因腰部疼痛、僵硬而不能入睡，或在睡眠中痛醒，起床時更感困難。

2、腰部僵硬或無力　急性腰痛多伴有單側或雙側腰背肌痙攣，不能前曲。有的病例因腰背肌長期廢用而萎縮，導致腰部無力或空虛感，肩不能負重，走路也感困難。一部分慢性腰痛病人，因腰部肌損傷後，血腫機化、韌帶攣縮、骨質增生、後關節炎等均可導致腰部強硬，觸之程板樣感覺。

3、功能障礙與姿勢畸形　其程度與傷病種類、損傷輕重、病程長短等各有不同。輕者彎腰不便，能做一般勞動或輕微活動；重者則不能勞動而被迫臥床，甚至不能翻身，生活不能自理。

4、喜暖怕冷、遇寒則痛劇　腰痛病人每遇風寒、潮濕、氣候變化時疼痛增劇，在陰雨天之前疼痛明顯。尤其是韌帶損傷所引起的疼痛，遇到寒冷刺激時，更為敏感。

【病因與分類】

1、病因　腰部脊柱支持著人體百分以上的重力，並從事著伸、屈、旋轉等複雜的運動。在進行負重和活動過程中，脊柱結構中的任何部分發生損傷，病理性損害，結構異常，全身代謝和內分泌紊亂，姿勢不良，身體虛弱、肌肉無力，風寒濕入侵等，均可引起腰痛或腰伴腿痛，但最常見的原因還是腰臀部筋肉損傷。

2、分類　根據不同的情況，對腰痛做如下分類：

根據病理解剖學、病理生理學和臨床治療的需要，分為脊柱疾病腰背痛、非脊柱疾病腰背痛兩大類；脊柱疾病腰背痛，又可分為外傷性、非外傷性兩大類。

按病變部位及病因，可分為內科腰痛與外科腰痛兩大類。

（1）內科腰痛　即內臟疾病牽涉腰部疼痛。如胃腸疾病、泌尿系統疾病、中樞神經系統疾病及全身感染性疾病等。

（2）外科腰痛　是由不同原因引起腰部的骨骼、筋肉損傷而導致的腰痛。又可分為急、慢性腰痛兩大類。

1）急性腰痛

有關脊柱損傷　腰椎間盤突出症、後關節紊亂症、韌帶損傷、脊柱骨折、錯位等。

腰臀部筋肉損傷　腰背筋膜撕裂、骶棘肌、臀上皮神經、梨狀肌損傷、骶髂關節扭傷等。

2）慢性腰痛

姿勢性腰痛　①．脊柱姿勢不良；②．骨盆過度傾斜；③．下肢姿勢不良（髖、膝內外翻，扁平足，先天性髖關節脫位）。

骨關節慢性炎症　肥大性脊柱炎、類風濕性脊柱炎、化膿性脊柱炎、椎體或附件腫瘤、結核、骶髂關節炎、椎體骺軟骨炎、後關節炎、腰骶部與髂骨的假關節形成等。

先天性畸形　穩性脊椎裂、移行椎、融椎、後關節面異常、棘突異常、椎弓峽部不連、半椎體等。

【病史與症状】

病人就診時，除急性損傷外，症状多已延續致數月、數年、或已有多次發作。在詢問現在症状的同時，必須追溯至第一次發病時的情況。有些病人想不出任何發病原因，有些則有受寒濕、過度勞累，或扭閃腰部等病史。症状可突然發生，亦可緩慢出現，可為持續性或間歇性，亦可時輕時重，或與氣候變化有關。

須對其工作性質、勞動姿勢、生活習慣或健康情況等進行全面了解。還應對腰腿痛發作的次數，每次發作持續的時間，疼痛的部位和性質，疼痛與姿勢的關係，疼痛對休息和治療的反應，以及有無全身不適等病史進行詳細的詢問，以便取得豐富的資料，找出疾病的發生與發展規律。

病人自述的疼痛部位，有時與病變部位不完全相符，但多數病人都能用手指出疼痛的部位。疼痛可局限於腰部，亦可向下肢放射，可限於某一個脊椎節或整個脊柱，亦可交替發生於全身各關節。不同組織受到刺激後，可出現不同性質的疼痛。如肌肉和韌帶損傷多為鈍痛或酸痛，神經受累多是灼痛、刺痛或放射性痛。

在詢問病史時，實際上已對病人的表現進行了一定的觀察和了解。有些病人很自然地表現出因疼痛而引起的病理性姿勢，或表露出痛苦的面容，這些對於臨床診斷都有一定幫助。但也有部分病人故意把症状說得過重或過輕，有的對治療失去信心，有的對其病勢說的似是而非。這些都必須結合臨床，進一步檢查，綜合分析，找出主要矛盾。

【檢查與體征】

1、體檢　包括對姿勢、運動、壓痛點和神經系統的檢查。

（1）立位檢查　主要是對姿勢、運動方向、範圍和步態的觀察，了解是否進行動受限或病理步態。

（2）坐位檢查　主要對棘突順列、棘間隙及筋肉情況的觸壓，以了解其變化情況。

（3）仰臥位檢查　包括扳頸壓胸試驗，腹部觸診（腹肌的檢查），屈髖試驗，直腿抬高試驗，直腿抬高加強試驗，「4」字試驗，床邊試驗，拇趾跖屈、背伸試驗，下肢腱反射及痛覺的檢查，下肢的長短及肌肉萎縮的測定等。

（4）側臥位檢查　在病人翻身之際順勢進行，包括骨盆擠壓試驗、闊筋膜緊張試驗髖外展肌力的測定等。

（5）俯臥位檢查　包括對國繩肌肌力的測定、梨狀肌、緊張試驗、提腿試驗、根臀試驗和尋找壓痛點及觸摸局部筋肉的情況。

尋找壓痛點是傷科檢查中極為重要的環節。腰部壓痛點最明顯之處，往往是病變所在部位，故須認真檢查，不可忽視、省略。

尋找壓痛點的方法：囑病人俯臥位（腹前部墊枕，常用於檢查淺壓痛），腰部肌肉放鬆。術者用拇指穩而有力地、由輕到重向深部按壓，同時注意觀察病人表情及身體的移動，並詢問其是否感到疼痛。一般情況下，可在腰部找到幾個壓痛點，然後再確定其中壓痛最明顯的一點或兩點。在痛點上按壓時，除注意局部疼痛外，還應注意是否引起下肢疼痛。

壓痛點位於肌肉、韌帶或筋膜的附著處。臨床上常見於骶棘肌、棘上韌帶、棘間韌帶、後關節、骶髂關節、腰椎橫突尖部等處。為了避免遺漏，可按各部位循序進行。一般檢查次序為：

脊肋角　明顯壓痛，可能為泌尿系統疾患或第一腰椎橫突損傷。由脊肋角向下，壓迫各個腰椎橫突和覆蓋其上的骶棘肌。輕壓痛，為骶棘肌勞損或腰背筋膜損傷。重壓痛者，則可能為橫突骨折。

腰椎棘突和棘間韌帶　在尋找壓痛點的同時，要注意棘突有無變位、畸形，如後凸、偏歪等。棘間隙壓痛，多為棘間韌帶扭傷或勞損所致。棘突部壓痛，多為棘上韌帶損傷。

腰5骶1小關節　壓痛多為腰骶關節或骶棘肌勞損所致。

骶骨背面　壓痛常見於附著於其上的筋肉扭傷或勞損。

髂嵴　髂嵴與第4腰椎棘突在一個面下，壓痛可能為髂肋肌的起點損傷。

髂腰角　此處深部有第5腰椎橫突、髂腰韌帶及骶棘肌，壓痛示這些組織的損傷或勞損。第5腰椎橫突單側肥大有假關節形成時，此處亦有壓痛。

髂後嵴和髂後上棘　壓痛在髂後嵴者，示肌肉損傷或勞損。髂後上棘壓痛，示骶髂關節扭傷。

腰骶棘突間　此處的壓痛更為多見，常為腰骶部棘間韌帶勞損，或椎間盤突出等引起，同時可能有椎弓崩裂的存在。

骶髂關節　此處深部有骶髂韌帶，在骶髂關節炎或骶髂關節損傷時，則有較明顯的壓痛點。

坐骨切跡　臂上皮神經由骶髂關節的前面經過，然後由坐骨大切跡處出盆腔，故任何使骶髂關節前面組織腫脹的病害，均可影響臀上神經而引起疼痛。

骶尾交界處　壓痛示骶尾部挫傷、韌帶損傷或骨折、脫位。

坐骨神經干　股骨大轉子與坐骨結節之間，在臀裂處，為坐骨神經所通過，壓痛示坐骨神經因腰骶部病害而致敏。

2、X線檢查　對於腰腿痛嚴重的病人，均須進行X線拍片檢查，以免忽略重要的病變，如結核、腫瘤等。必要時應做各種造影或其它檢查。

（1）拍片檢查　普通拍片應包括脊柱的正、側位片，必要時須拍四十度的斜位片，以了解關節突和椎弓關節突間部的情況。照片應包括腰骶關節和骶骨，必要時包括胸椎。疑有骶髂關節病變者，正位片中包括兩側骶髂關節。拍片目的是了解下列情況：①．腰骶椎是否有先天性進行。如脊椎裂、移行推、峽部不連、關節突、關節腔與棘突異常；②．有無脊椎骨折或脫位等；③．有無脊椎側彎、椎間隙變窄、椎體緣唇形變，腰椎生理前凸曲線的改變等；④．有無骨組織的破壞、吸收、松變、硬化、骨刺形成及韌帶鈣化等。

以上情況均可引起腰痛或腰伴腿痛，但X線顯影中各有其不同的特點，應注意鑒別。如椎間盤突出症和退行性脊柱炎都可有椎體邊緣唇突或骨刺。但前者的唇形變，緊限於變窄的椎間隙相鄰椎體緣，大、小亦相應對稱，後者則為多發性，且參差不齊、無規律。此二者與類風濕性脊柱炎，所產生的韌帶鈣化或竹節樣脊柱有明顯區別。又如脊柱結核和惡性骨腫瘤同為溶骨性破壞，但前者相鄰兩椎體破壞後，椎間盤組織可嵌入椎體，使椎間隙明顯變窄，並出現椎旁或腰大肌膿腫；後者可使椎體萎縮，但椎間隙不變窄，可出現椎旁軟組織腫塊，腫塊陰影多呈弧形或不規則狀。此二者與椎體壓縮性骨折不難鑒別，壓縮性骨折的椎體呈楔形變，多隻限於一個椎體，椎間隙不變窄，壓縮的椎體緣多有碎骨片，或見密度增高的壓縮骨折線，無椎旁軟組織陰影。

（2）造影檢查　在臨床檢查和普通平片檢查的基礎上，若仍不能確診，或者疑有椎管內阻塞性病變者（如腫瘤、蛛網膜炎等），又不能排除椎間盤突出症時，為了進一步明確診斷或定位，可考慮進行造影檢查。對腰腿痛病人所採用的方法，一般用椎管造影或椎間盤造影。常用造影劑為碘油或碘苯酯之類，後者優於前者。經臨床檢查診斷和定位已較明確的病例，二者均無必要採用。

3、腰椎穿刺和腦脊液分析化驗　對有脊髓馬尾瘤、神經根炎或脊髓炎等可疑的患者，應進行腰椎穿刺檢查，測定腦脊液的壓力，查腦脊液蛋白定量、糖定量，以及細胞數目和分類等。如脊髓、馬尾瘤的病例，椎管可發生部分或完全性阻塞，腦脊液蛋白和糖的含量增高，細胞數每立方毫米可增致三十到二百個（正常為0到8個）。

肌電圖、CT檢查有助於腰部某些疾病的診斷。

【防治】

1、預防

（1）防風寒濕　腰部受到風寒濕以後，易發生疼痛，根據中醫理論，寒勝則痛，原因是寒冷可導致氣滯血瘀，血瘀則經絡受阻，氣血不通，不通則痛。現代醫學認為，風寒濕引起腰腿痛的原因是：①．寒冷本身是一種物理性刺激，可使肌肉和小血管收縮。肌肉的長時間收縮，可產生較多的代謝產物，如乳酸的大量堆積，又可進一步刺激筋肉，使之痙攣。肌肉痙攣和血管收縮，可造成組織缺氧、代謝障礙。此外肌痙攣可影響腰部運動，久之小關節變為僵硬，肌肉發生纖維變性。如治療不及時，常導致慢性腰腿痛；②．塞冷可降低疼痛閾，即降低對於疼痛的耐受力；③．潮濕可增加熱的傳導，使身體的熱量外傳加快。因潮濕的傳熱力比不潮濕時增加二十三倍，故遇潮濕則疼痛加重。

由於這些原因，臨床上所見腰腿痛，不少與受風寒濕有關。平時應注意腰部保暖、勿睡臥濕地，應避免不必要的受寒、受潮濕。

（2）體育鍛煉　適當的體育活動和體力勞動，可在一定的程度上使無力的肌肉得到強壯，攣縮的肌肉得到伸展，僵硬的關節恢復活動。體育鍛煉方式，可根據自己的工作性質特點，靈活選擇，如工間操、廣播操、太極拳和適當的體力勞動等，長期堅持即可收到一定效果。

（3）注意勞動姿勢　平時彎腰、蹲下、起立或提起重物等，要注意先使肌肉用力，避免無精神準備的突然動作。否則輕微的動作，亦有造成閃腰的可能。在勞動中，如端、扛、背、挑等，要適當使胸、腰挺起，注意重力的平衡。準備將重物由地面抬起時，要先屈髖、膝關節，作蹲下姿勢，腰部保持挺直，上抬時用力伸直髖膝，二人的動作要協調，同時抬起。這樣可避免腰部的損傷。需要固定彎腰姿勢下勞動時，要間歇地做些伸腰活動。經常搬運重物者，應在腰部系一寬腰帶，以預防發生損傷。

（4）糾正不良的姿勢　良好的坐立姿勢，可使脊柱和下肢保持在良好的排列線上，使重力達到平衡，以免部分組織受到過度的不平衡牽張，造成脊柱畸形而引起姿勢性腰痛。

（5）對於急性腰痛的病例，應積極進行治療，強調休息，以利於損傷組織修復，防止拖成慢性腰痛。

2、腰痛的治療　詳見下述。