病曆書寫/皮膚科病歷

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病曆書寫規範

目錄

1.現病史

(1)發病的原因和誘因:如與飲食、職業、用藥、生活環境、情緒及其他內外因素等的關係。

(2)疾病的初發情況:病期、部位、損害性質、前驅症状等。

(3)疾病的發展情況:皮疹的發展順序、速度和規律。

(4)自覺症状:主要症状及伴發的其他系統症状。

(5)發病後的治療情況:方法、藥名、劑量、效果及反應。

(6)複發情況及規律。

(7)傳染性皮膚病應詳細詢問傳染源傳播途徑和傳播方式。

2.過去史

以往有無類似病史:過敏性皮膚病(如藥疹接觸性皮炎)應詳細詢問過敏史

3.個人史

職業、婚姻、嗜好、文化程度。

4.家族史

近親及遠親中有無同本病相關的病史、父母是否近親結婚

5.專科檢查

觀察皮疹應注意下列特點:

(1)部位:按解剖部位描述。

(2)性持:區別是原發疹還是繼發疹,是一種性質的皮疹還是多種性質的皮疹。

(3)形態:圓形、橢圓形、多角形、環形、線形、不規則形等。

(4)數目:可數或不可數,數目少應直接記數。

(5)大小:用cm或mm表示,也可用實物比喻。

(6)色澤:除區別顏色外,應注意表面光澤。

(7)皮損邊緣和界限:清楚、不清、整齊、不整齊。

(8)表面情況:乾燥、濕潤、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花狀等。

(9)分布:全身性、局部性、單側性、對稱性,是否沿神經血管淋巴管走行分布等。

(10)排列:線狀、帶狀、環狀或弧狀,散在或融合,孤立、群集或不規則。

(11)基底情況:狹窄或寬闊,有無蒂及浸潤等。

(12)有無感覺障礙,必要時進行痛、觸和溫覺檢查。

32 口腔科病歷 | 中醫科病歷 32
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