病曆書寫規範目錄

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  1. 病曆書寫的基本要求
  2. 病歷的內容及要求
    1. 住院病歷
      1. （一）入院病史的收集
      2. （二）體格檢查
    2. 入院記錄
      1. 再住院病歷（再入院記錄）
    3. 門診病歷
  3. 各專科病歷的書寫要點
    1. 呼吸內科病歷
    2. 消化內科病歷
    3. 心血管內科病歷
    4. 泌尿內科病歷
    5. 血液內科病歷
    6. 代謝與內分泌科病歷
    7. 傳染病科病歷
    8. 急性中毒病歷
    9. 基本外科病歷
    10. 腹部外科病歷
    11. 燒傷外科病歷
    12. 胸外科病歷
    13. 泌尿外科病歷
    14. 骨科病歷
    15. 神經內科病歷
    16. 神經外科病歷
    17. 精神科病歷
    18. 婦科病歷
    19. 產科病歷
    20. 兒科病歷
    21. 新生兒科病歷
    22. 眼科病歷
    23. 耳鼻喉科病歷
    24. 口腔科病歷
    25. 皮膚科病歷
    26. 中醫科病歷
    27. 康復醫學科病歷
  4. 各種記錄的書寫要求
  5. 護理文件及責任制護理病歷的書寫要求
    1. 體溫單
    2. 醫囑單
    3. 臨床護理記錄單
    4. 責任制護理病歷
    5. 護理計劃單
    6. 護理記錄單
  6. 病歷排列順序
    1. 在院病歷排列順序
    2. 出院病歷排列順序
  7. 病歷質量評定標準
    1. 住院病歷質量評定標準（總分100分）
    2. 門診病歷質量評定標準
  8. 附錄
    1. 遺傳性疾病患者兩系Ⅲ級親屬詢問表
    2. 病曆書寫中常見錯別字
    3. 醫院常用食物及水果含水量
    4. 責任制護理病歷表格
    5. 護理計劃單
    6. 護理記錄單
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