病曆書寫/呼吸內科病歷

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病曆書寫規範

目錄

1.現病史

(1)起病的時間及緩急。

(2)咳嗽:性質,發生與加劇的時間,氣候變化對症状的影響,體位改變與咳嗽、咳痰的關係,持續的時間。

(3)咳痰:性質、24小時數量、粘稠度、顏色及氣味。

(4)咯血:量和顏色,持續時間。

(5)呼吸困難:性質、程度及出現的時間。

(6)胸痛:部位、性質,與呼吸、咳嗽和體位的關係。

(7)有無畏寒發熱食欲不振體重減輕等。』

2.過去史、個人史

有無吸煙嗜好(吸煙的時間長短及每天幾支)、過敏性疾病結核病接觸史和有害粉塵吸入史。

3.體格檢查

(1)神志狀態,有無鼻翼扇動、紫紺端坐呼吸

(2)皮膚有無皮下結節紅斑淺表淋巴結,尤其是鎖骨上淋巴結是否腫大,有無壓痛和粘連;有無杵狀指(趾)。

(3)氣管的位置,有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈迴流征,頸部軟組織有無水腫腫脹及皮下捻發感(音)。

(4)胸廓檢查,肺及心臟四診(視、觸、叩、聽)檢查。

(5)有無肝脾腫大

32 各專科病歷的書寫要點 | 消化內科病歷 32
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