病曆書寫/口腔科病歷

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病曆書寫規範

目錄

1.現病史

(1)頜面部炎症疾病:發病時間,病程緩急,張口、吞咽咀嚼功能障礙的程度,腫痛的中心部位,全身反應的症状

(2)頜面部創傷:部位、出血量,有無骨折及異物存留;有無噁心嘔吐、耳漏、鼻漏、呼吸困難休克昏迷等,其程度和持續時間;有無顱腦頸部多發傷

(3)口腔頜面部腫瘤:原發部位、生長速度、病程長短,有無疼痛、出血、潰瘍口腔內修復物的摩擦情況,既往手術或其他治療情況。

(4)口腔頜面畸形:先天性畸形對進食、語言功能的影響,呼吸道感染的頻度和程度,病理畸形的發病和形成畸形的全過程,口腔功能障礙種類、程度及診療情況。

2.過去史、個人史、家族史

口腔頜面部腫瘤應詢問有無煙酒嗜好;口腔頜面部畸形應詢問父母是否近親結婚,母親孕期健康情況,有無外傷等。

3.專科檢查

1)頜面部檢查

(1)面頰部:顏面部外形是否對稱,有無畸形;皮膚顏色,有無疤痕紅腫傷口、潰爛、瘺管及新生物(記錄其部位、大小及與深層組織關係)。

(2)唇及口角部:形態、大小,有無畸形、缺損,粘膜色澤,有無紅腫、糜爛、潰瘍、脫屑皸裂及新生物(記述其部位及範圍)。

(3)上下頜骨:大小、外形是否對稱,有無膨隆或缺損(記錄其部位及病損範圍),骨面有無桌球感,骨折(部位,開放或閉合性,有無移位、骨擦音、張口受限、錯亂、血腫)。

(4)頭頸部淋巴結(包括枕、耳前、耳後、腮腺、面、頦下、頸及鎖骨上淋巴結):腫大淋巴結的部位、大小、數目、硬度、活動性,與皮膚或基底部有無粘連,有無壓痛及波動感。

2)口腔檢查

(1)口腔前庭:唇、頰系帶的位置,唇頰及牙齦粘膜的色澤,有無傷口、瘺管、潰瘍或新生物;腮腺導管開口有無紅腫,導管口排出物的量與性質(清亮、渾濁或膿液)。

(2)牙齒、牙周及咬合:牙齒的數目(缺失或增多)及排列情況;有無齲齒牙冠變色(必要時做活力測驗)、牙折叩痛咬合關係;牙周有無紅腫、增生、肥大、萎縮溢膿牙周袋牙結石

(3)固有口腔

齶:硬、軟齶有無紅腫、潰瘍、畸形及新生物(大小、硬度、活動度),軟齶運動情況,有無發音、吞咽等功能障礙。

舌:觀察舌質及形態,舌系帶附著位置及長度是否正常,活動度是否受限或偏斜;舌背粘膜及乳頭情況,有無皸裂、潰瘍、腫塊(記錄大小、範圍、硬度、活動性,有無觸壓痛及浸潤);舌感覺有無異常。

口底粘膜:有無充血腫脹、潰瘍及新生物;頜下腺導管開口處有無紅腫、溢膿,捫診有無導管結石

3)顳頜關節檢查

關節處有無紅腫或畸形,耳屏前及外耳道指診有無壓痛,張閉合有無障礙、疼痛和彈響,兩側髁狀突運動是否對稱,咬合關係是否正常。

4)涎腺檢查

主要檢查腮腺、頜下腺及舌下腺有無紅腫、壓痛、腫塊(大小、形態、硬度、活動性),導管口有無導紅腫,有無導管結石、導管溢膿。

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