病曆書寫/泌尿外科病歷

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病曆書寫規範

目錄

1.現病史

(1)血尿:發生時間(持續性、間歇性),血尿程度(血絲、血塊,初血尿、全血尿、終末血尿),血尿與疼痛、運動、性生活、藥物及全身疾病的關係。

(2)膿尿:與排尿的關係(開始混濁或尿末混濁),有無特殊氣味。

(3)乳糜尿:與飲食的關係,有無絲蟲病史。

(4)氣尿:排尿時尿道內有無氣體排出。

(5)疼痛:性質(絞痛、隱痛)、部位,有無放射痛及其他伴隨症状

(6)其他:有無尿頻(白天、夜間)、尿急尿痛尿失禁尿瀦留尿閉尿少、尿道分泌物(粘液性、血性、膿性)和性功能異常(早泄陽痿、性慾減速低、不能射精)等病史。

2.體格檢查

(1)腎臟腎上腺:捫及腎臟時就應注意位置、大小、形狀、活動度(與體位的關係)、質地,有無觸痛、壓痛叩痛等。按壓腎區(或上腹部)的腫塊與血壓的關係,腹部或腰背部有無血管雜音聞及。

(2)輸尿管:體表投影區有無壓痛,必要時可通過直腸陰道檢查輸尿管下端。

(3)膀胱:導尿後檢查或行膀胱雙合診。如發現腫塊,應注意位置、大小,有無觸痛及與鄰近臟器的關係。

(4)外生殖器。

陰毛:分布狀態。

陰莖:發育、形狀,有無畸形,尿道開口有無異位和分泌物,有無包莖,包皮口有無粘連,陰莖海綿體有無觸痛、硬結陰莖頭部有無潰瘍新生物等。

陰囊:大小、開頭,有無竇道、潰瘍或橡皮腫;陰囊內有無腫物(能否還納),是否透光,腫物硬度、光滑度,有無壓痛,與睾丸附睾精索的關係。

睾丸:大小、形狀、硬度,感覺有無異常,是否缺如。

附睾:頭尾部有無壓痛、腫大或結節

精索:有無靜脈曲張,精索與輸精管是否光滑,有無增粗、結節和觸痛。

(5)前列腺精囊:檢查前需排空膀胱,註明檢查時體位。前列腺的大小、硬度,有無結節、壓痛,中央溝是否存在(必要時行前列腺按摩查前列腺液,或經會陰、直腸活檢);精囊正常時不易觸及,如觸及時應注意有無結節、腫塊及壓痛。

(6)全身體檢時要注意脂肪分布情況,有無皮膚痤瘡腋窩和下腹部等處有無異常皮紋,有無異常乳房增大。

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