病曆書寫/新生兒科病歷

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病曆書寫規範

目錄

1.現病史

詳細詢問胎次、產次、孕期(周)及生產方式(順產、異常胎位、胎吸、產鉗、剖腹產)。 如為早產,應詢問原因、出生地點;如不在醫院出生,應問接生情況、接生用具(消毒情況),總產程(小時)第二產程(小時),破羊水時間、量和性質(清、混 濁、有無特殊臭味)。出生時情況(有無窒息及其程度、青紫、蒼白、哭聲,Apgar評分,搶救用藥)。出生時體重,新生兒黃疸出現及消退時間。開始餵奶時 間,餵養方式(母乳、人工、混合餵養),人工餵養的現由、乳品種類(奶粉、鮮奶)、調配方法和份量(毫升數、每日幾次)。胎糞排出時間,臍帶情況(脫落時 間、有無異常),胎盤情況。早產兒或小樣兒要進行胎齡評分。毳毛、耳廓、足底紋、指(趾)甲情況,前(後)囟門大小,皮膚皺紋。男嬰睾丸有無下降,女嬰大 陰唇發育情況。

預防接種情況(包括B型肝炎疫苗)。

母親孕期疾病史及用藥情況,分娩過程及有無併發症

2.體格檢查

(1)注意囟門大小、緊張度,有無隆起和凹陷,頭顱有無血腫,頭圍,有無顱骨重疊或裂開,身長,胸圍

(2)臍帶是否脫落,臍部乾燥情況。

(3)神經反射(吸吮、覓食、握持、擁抱反射),肌張力評分。

32 兒科病歷 | 眼科病歷 32
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