病曆書寫/新生兒科病歷

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病曆書寫規範

病曆書寫/各專科病歷的書寫要點

1．現病史

詳細詢問胎次、產次、孕期（周）及生產方式（順產、異常胎位、胎吸、產鉗、剖腹產）。如為早產，應詢問原因、出生地點；如不在醫院出生，應問接生情況、接生用具（消毒情況），總產程（小時）第二產程（小時），破羊水時間、量和性質（清、混濁、有無特殊臭味）。出生時情況（有無窒息及其程度、青紫、蒼白、哭聲，Apgar評分，搶救用藥）。出生時體重，新生兒黃疸出現及消退時間。開始餵奶時間，餵養方式（母乳、人工、混合餵養），人工餵養的現由、乳品種類（奶粉、鮮奶）、調配方法和份量（毫升數、每日幾次）。胎糞排出時間，臍帶情況（脫落時間、有無異常），胎盤情況。早產兒或小樣兒要進行胎齡評分。毳毛、耳廓、足底紋、指（趾）甲情況，前（後）囟門大小，皮膚皺紋。男嬰睾丸有無下降，女嬰大陰唇發育情況。