病曆書寫/兒科病歷

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病曆書寫規範

病曆書寫/各專科病歷的書寫要點

1．過去史

（1）與現病相同或類似的疾病。

（2）急性傳染病史。

（3）藥物及其他過敏史。

（4）創傷、手術史。

2．個人史

應從以下四個面重點描述：

（1）出生史：胎次、產次、孕期、生產方式（順產或難產），接產方式及地點（新法或舊法，醫院或家中），出生時體重，出生時情況，必要時加問母親孕期營養及健康情況。

（2）餵養史：餵養方式（母乳、人工、混合餵養）；人工餵養者詢問其理由，乳品種類（奶粉、鮮奶）、調配方法、份量（一日幾次、每次毫升數）；加添輔食品的日期、種類、份量和方法，斷奶日期及有無困難。（嬰兒營養不良及消化功能紊亂者應重點描述。年長兒可從略，但應詢問飲食習慣及現在食譜、食慾和大便情況。）

（3）生長發育史：體格發育（何時能豎頭、獨坐、獨步，何時出第一顆牙，身高、體重增長情況），智力發育（何時能笑、能認人、能發單字及短名；如已入學，應詢問其學習成績及一般活動情況）。

（4）預防接種史：包括結核、麻疹、脊髓灰質炎、流腦、乙腦、百日咳、白喉、破傷風、B型肝炎等病的預防接種，記錄接種時年齡、反應及最近一次的接種時間。（卡介苗接種後6周是否複查，結果如何？）

3．家庭史

（1）家庭成員及密切接觸者的健康情況。

（2）有無家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。

（3）父母年齡、職業，是否近親結婚。

（4）母親各次分娩情況，孕期健康情況。

（5）同胞健康情況（死亡者應詢問死亡原因及死亡年齡）。

4．體格檢查

（1）體重、體溫、呼吸、脈搏（血壓、身長、頭圍、胸圍是否測量視年齡與病情而定），發育營養狀況，精神狀態（靈活、獃滯、安靜、煩躁），皮膚彈性，皮下脂肪的分布和充實度，有無出疹和淤點。

（2）頭部及其器官：頭顱顱縫閉合情況，囟門（大小、閉開、凹隆），顱骨有無軟化；有無鼻周青紫和鼻翼扇動；口腔（氣味、有無張口呼吸）；唇（顏色，有無皰疹、皸裂、潰瘍、畸形、色素沉著，口角有無潰瘍），牙（數目、形狀，有無齲齒），齦（色澤、腫脹、潰瘍、出血、溢膿），舌（形態，舌質、顏色、舌苔、乳頭，有無潰瘍、異常色素，動作、對稱性，是否伸出口外），舌系帶（有無潰瘍、過短）。舌下有無囊腫，口腔粘膜（顏色、腮腺管開口情況，有無淤點、潰瘍、麻疹粘膜粘膜斑、鵝口瘡），齶（有無齶裂、上皮珠、淤點、潰瘍），咽（顏色、吞咽情況、懸壅垂動作），喉（有無聲音嘶啞、失音、喘鳴聲），扁桃體（大小、充血程度，有無分泌物或假膜）。