病曆書寫/代謝與內分泌科病歷

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病曆書寫規範

目錄

1.現病史

(1)有無畏寒、怕熱、無力多汗、易激動、心悸、食慾異常、腹痛、煩渴、多尿毛髮脫落、過胖或過瘦、四肢感覺異常、肢體及關節疼痛。

(2)有無頭痛視力障礙和偏盲

(3)有無震顫、痙攣,有無性格、智力改變,有無性器官發育、第二性徵性功能改變。

(4)特殊病例應注意出生時情況及生長發育狀況。

2.過去史、個人史

月經情況,有無產後大出血、手術史,有無結核病高血壓、其他自身免疫性疾病腫瘤等病史。

3.家族史

有無先天性遺傳性疾病或類似疾病 。

4.體格檢查

(1)身高(必要時測指距和上下節)、體重、血壓、神志狀態、毛髮分布,有無特殊面容及體型。

(2)淋巴結有無腫大。

(3)皮膚有無黃色瘤皮疹痛風結石、紫紋、潰瘍皮膚粘膜有無色素沉著

(4)甲狀腺:是否腫大(甲狀腺腫大分三度。Ⅰ度:不能看出腫大,但能觸及;Ⅱ度:看出腫大、又能觸及,但在胸鎖乳突肌以內;Ⅲ度:超過胸鎖乳突肌),質地,有無結節、震顫、壓痛血管雜音。

(5)有無甲亢眼征、結膜充血以及晶狀體混濁等。

(6)胸部乳房情況和心臟聽診檢查。

(7)腹部外觀和有無腫塊。

(8)第二性徵狀況,外生殖器發育有無異常。

(9)脊柱及四肢:肢體骨骼及關節有無畸形

(10)神經系統生理反射、肌張力和感覺有無異常等。

32 血液內科病歷 | 傳染病科病歷 32
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