病曆書寫/消化內科病歷
醫學電子書 >> 《病曆書寫規範》 >> 病曆書寫/各專科病歷的書寫要點 >> 消化內科病歷 |
1.現病史
(1)食慾情況,有無吞咽困難(發生及持續時間,對流質和固體食物咽下反應,自覺咽下困難的部位,進展速度)。
(2)腹痛:部位、性質、發生時間,有無節律性、周期性和放射痛,緩解因素,疼痛與排便、體溫、體位、黃疸及情緒的關係。
(3)噁心、嘔吐:發生的時間、誘因、程度,與進食的關係;與其他症状或體征,如眩暈、頭痛、腹痛、尿黃等的關係;嘔吐物的性質、數量、顏色,和氣味。
(4)嘔血和便血:數量、顏色,有無伴發全身症状,並注意便血與糞便的關係。
(5)腹部腫塊:發現時間、持續性或間斷性、部位、質地、形狀、大小、生長速度,有無疼痛及移動性。
(6)大便:次數、性質、顏色和氣味,有無里急後重。
2.過去史、個人史、家庭史
有無B型肝炎病毒感染、血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術史及術後情況,煙酒嗜好程度及年限;家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎等傳染病史。
3.體格檢查
(1)皮膚、粘膜:有無黃染、色素沉著,有無毛細血管擴張、蜘蛛痣、肝掌等肝病周圍血管征和腹壁淺表靜脈曲張,有無肝臭。
(2)有無腮腺,甲狀腺和鎖骨上淋巴結腫大,有無男子乳房發育及睾丸萎縮。
(3)腹部四診(視、觸、叩、聽)檢查。
(4)腹部腫塊:部位、大小、質地、表面情況,邊界是否清楚,有無壓痛,可否移動,與呼吸的關係。
(5)肛門指檢。
呼吸內科病歷 | 心血管內科病歷 |
出自A+醫學百科 「病曆書寫/消化內科病歷」條目 http://cht.a-hospital.com/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E6%B6%88%E5%8C%96%E5%86%85%E7%A7%91%E7%97%85%E5%8E%86 轉載請保留此連結
關於「病曆書寫/消化內科病歷」的留言: | 訂閱討論RSS |
目前暫無留言 | |
添加留言 |