病曆書寫/消化內科病歷

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病曆書寫規範

目錄

1.現病史

(1)食慾情況,有無吞咽困難(發生及持續時間,對流質和固體食物咽下反應,自覺咽下困難的部位,進展速度)。

(2)腹痛:部位、性質、發生時間,有無節律性、周期性放射痛,緩解因素,疼痛與排便體溫、體位、黃疸及情緒的關係。

(3)噁心嘔吐:發生的時間、誘因、程度,與進食的關係;與其他症状體征,如眩暈頭痛、腹痛、尿黃等的關係;嘔吐物的性質、數量、顏色,和氣味。

(4)嘔血便血:數量、顏色,有無伴發全身症状,並注意便血與糞便的關係。

(5)腹部腫塊:發現時間、持續性或間斷性、部位、質地、形狀、大小、生長速度,有無疼痛及移動性。

(6)大便:次數、性質、顏色和氣味,有無里急後重

(7)有無發熱體重減輕等。

2.過去史、個人史、家庭史

有無B型肝炎病毒感染血吸蟲病、肝膽疾病、腹部手術史及術後情況,煙酒嗜好程度及年限;家族中有無類似疾病、腫瘤、遺傳性疾病及肝炎傳染病史。

3.體格檢查

(1)皮膚、粘膜:有無黃染、色素沉著,有無毛細血管擴張蜘蛛痣肝掌肝病周圍血管征和腹壁淺表靜脈曲張,有無肝臭。

(2)有無腮腺甲狀腺鎖骨上淋巴結腫大,有無男子乳房發育及睾丸萎縮

(3)腹部四診(視、觸、叩、聽)檢查。

(4)腹部腫塊:部位、大小、質地、表面情況,邊界是否清楚,有無壓痛,可否移動,與呼吸的關係。

(5)肛門指檢

32 呼吸內科病歷 | 心血管內科病歷 32
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