病曆書寫/耳鼻喉科病歷

跳轉到: 導航, 搜索

醫學電子書 >> 《病曆書寫規範》 >> 病曆書寫/各專科病歷的書寫要點 >> 耳鼻喉科病歷
病曆書寫規範

目錄

1.現病史

1)耳部病史

(1)耳痛:部位、性質、程度。

(2)耳鳴:時間(持續性、間歇性),強度(比喻某種聲音)。

(3)耳聾:突發性、進行性,程度。

(4)眩暈:頻發、偶發,發作時有無噁心、嘔吐、耳內脹滿感、步態異常、站立不穩及其傾倒方向。

(5)分泌物:時間(持續性、間歇性),性質(膿性、血性、粘液性),量,氣味等。

2)鼻部病史

(1)鼻塞:持續性、間歇性、交替性。

(2)分泌物:性質(膿性、粘液性、水樣、血性、干痂),程度(少、中、多),與體位的關係。

(3)嗅覺:減退、喪失、異常。

(4)鼻出血:頻發、偶發,每次出血量。

(5)有無鼻部外傷、出血、腫脹骨折

3)咽喉部病史

(1)有無咽喉疼痛、乾燥不適、異物阻塞、吞咽困難、食物返流等。   (2)有無聲音嘶啞、發音障礙。

2.專科檢查

1)耳

(1)耳廓:有無畸形、增厚、紅腫、牽引痛,耳屏有無壓痛,耳後溝是否消失,耳廓周圍有無瘺管。

(2)外耳道:有無耵聹栓塞黴菌、異物、紅腫、分泌物或新生物

(3)鼓膜:鼓膜活動情況,有無充血、腫脹、混濁、增厚、萎縮鼓室積液影、疤痕、肉芽、穿孔(大小、部位),膿液性質,中耳腔有無肉芽、膽脂瘤

(4)乳突:有無紅腫、壓痛、波動、瘺管、疤痕。

(註:耳科患者另附聽力檢查,鼓膜病變需繪圖說明。)

2)鼻

(1)外鼻:有無畸形、壓痛、紅腫。

(2)鼻前庭鼻毛分布情況,有無觸痛、癤腫、糜爛皸裂結痂

(3)鼻甲:有無充血、水腫、蒼白、肥厚、乾燥、萎縮和息肉樣變。

(4)鼻道:有無膿液(體位引流情況)、粘液、痂皮、息肉、新生物。

(5)鼻中隔:有無偏曲、棘、嵴,粘膜有無糜爛、出血或穿孔及其部位。

3)咽

(1)鼻咽部:粘膜有無充血、粗糙、浸潤潰瘍、新生物,腺樣體大小。

(2)口咽部:

軟齶:有無水腫、麻痹、下塌、懸壅垂偏斜、潰瘍。

前後齶弓:有無充血、腫脹、潰瘍、隆起、偽膜、新生物。

咽後壁:有無腫脹、淋巴濾泡、潰瘍、乾燥、干痂,咽側索有無肥厚。  會厭:類型,有無紅腫、新生物。

梨狀窩:有無新生物、積液。

室帶(假聲帶):有無紅腫、增厚。

聲帶:運動是否對稱,有無閉合不良、充血、水腫、新生物。

杓狀軟骨:運動情況,有無紅腫、糜爛、新生物。

(註:聲帶病變需繪圖說明。)

4)頸部淋巴結

注意頸部及喉外部甲狀軟骨環狀軟骨的外形,有無增厚、腫脹、壓痛,吞咽時喉部情況,左右推動喉部時有無摩擦音。頸部淋巴結有無腫大(大小、數目、硬度,散在或融合),有無壓痛及粘連。

32 眼科病歷 | 口腔科病歷 32
關於「病曆書寫/耳鼻喉科病歷」的留言: Feed-icon.png 訂閱討論RSS

目前暫無留言

添加留言

更多醫學百科條目

個人工具
名字空間
動作
導航
功能菜單
工具箱