病曆書寫/婦科病歷

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病曆書寫規範

目錄

1.現病史

(1)閉經:以往月經情況,有無伴發症状及服用避孕藥或其他激素史。

(2)陰道流血:與月經的關係、數量及持續時間。

(3)腹痛:發病時間、部位、性質、與月經的關係、以往有無類似發作史。

(4)腹部包塊:部位、增長速度,有無疼痛或壓痛,有無對鄰近臟器的壓迫症状等。

(5)白帶:量、性質、持續時間。

2.婚姻史

結婚年齡、丈夫健康情況,不孕症患者應詢問性生活史及丈夫精液檢查情況。

3.月經史

應較為詳細地記錄。

4.生育史

胎次、產次、分娩情況、末次妊娠時間。

5.體格檢查

(1)腹部檢查:形態,有無肌緊張、壓痛、反跳痛(尤其是下腹),有無腫塊(部位、大小、形狀、質地、活動度、壓痛)及移動性濁音。

(2)婦科檢查

外陰:已產式還是未產式,發育、陰毛陰蒂前庭大腺會陰尿道口情況,有無贅生物畸形

陰道:發育、粘膜情況,有無畸形、分泌物及出血(量、色、氣味),白帶及其性狀。

宮頸:大小、質地,是否光滑,有無裂痕、糜爛(輕、中、重度)、外翻、贅生物、舉痛。

宮體:大小、形狀、位置、質地、活動度、壓痛、畸形。

附件:壓痛、腫塊大小、質地、位置、活動度,左右兩側分別查明並記錄。

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