病曆書寫/傳染病科病歷

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病曆書寫規範

目錄

1.現病史

(1)發病日期、誘因及可疑感染史(如不潔飲食、注射、輸血、野外作業、狗咬史、近期疫區旅居並與傳染病患者接觸史疫水接觸史等)。

(2)有無前驅症状:不適、倦怠、食慾減退

(3)發熱及熱型的變化,發熱與頭痛腹痛黃疸等的關係。

(4)有無皮疹,出疹時間、順序、形態、部位。

(5)有無噁心嘔吐厭食腹瀉、腹痛,大便性質。

(6)有無抽搐驚厥、意識改變。

(7)徵狀出現的順序。

(8)家族及周圍人群中有無類似疾病及帶菌或B型肝炎病毒HBV標記物陽性者。

2.過去史

有關的傳染病史和預防接種史。

3.體格檢查

體溫脈搏血壓呼吸、神志狀態、外貌、皮疹、淋巴結、心、肺、肝、脾、神經系統慢性腹瀉肛門指檢

32 代謝與內分泌科病歷 | 急性中毒病歷 32
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