病曆書寫/心血管內科病歷

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病曆書寫規範

1．現病史

（1）胸痛：開始發作的時間、部位、性質、程度、持續時間、發作次數、放射部位，與活動關係，引起疼痛的誘因及緩解方法。

（2）心悸：誘因及時間。

（3）呼吸困難：誘因、發作時間，有無端坐呼吸，是否伴有咳嗽與咯血。

（4）水腫：開始出現的部位及發展順序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改變，有無腹脹、肝區疼痛和消化不良。

（6）近期用藥情況，特別是強心甙類和抗心律失常藥物的名稱、劑量和療程。

2．過去史

有無風濕熱、心肌炎、高血壓、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進、糖尿病、高脂血症、動脈粥樣硬化等病史。

3．家族史

有無高血壓、糖尿病、高脂血症等病史。

(1)體重、體位、神志狀態，血壓（必要時應測四肢血壓），臥位血壓與坐位有無區別。

（2）有無鼻翼扇動、紫紺、頸動脈異常搏動或血管雜音、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動、肝頸靜脈迴流征等。

（3）心、肺的四診（視、觸、叩、聽）檢查。

（4）末梢動脈搏動情況，有無脈搏短絀、奇脈和周圍血管體征。

（5）有無肝、脾腫大，腹部血管雜音。

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