病曆書寫/產科病歷

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病曆書寫規範

目錄

1.妊娠情況

現在妊娠的情況,早、中、晚期妊娠經過以及入院前情況(如妊娠反應、胎動出現時間,頭痛、頭昏、水腫、氣急、抽搐陰道流血等的出現時間、性質)。

2.月經、婚姻、過去妊娠及生育史

婦科病歷。

3.過去史

有無心、腎、肝、肺疾患,有無高血壓糖尿病外傷史。

4.圍產保健、高危因素、實驗室及特殊檢查記錄

5.家族史

有無遺傳性疾病

6.診斷

應包括:

(1)妊娠×周,第×胎,第×產,胎方位。

(2)妊娠併發症

(3)妊娠合併其他內、外科疾病

(4)其他診斷。

7.產程圖

產時應用產程圖監護產程,描繪應完整、正確、及時。

32 婦科病歷 | 兒科病歷 32
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