病曆書寫/骨科病歷

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病曆書寫規範

目錄

1.現病史

(1)損傷:損傷情況(時間、地點、致傷種類、受傷姿勢),局部及全身症状,現場救治情況。

(2)炎症:發病緩急、發熱情況、腫塊性質,竇道有無死骨排出及畸形情況。

(3)有疼痛、跛行、畸形、關節僵硬功能障礙或喪失者,要詳細記錄其特點、演變過程、治療經過和療效。

(4)腫塊:發現時間、部位、大小、生長速度,有無疼痛及與運動的關係等。

2.過去史

(1)結核病人應了解肺、淋巴結及其他臟器結核病史。

(2)有腫塊者應了解腫瘤史、外傷史或感染情況。

(3)損傷史:了解既往損傷情況及治療結果。

3.個人史

與職業有關者應了解其工作環境、工種、操作方式,有無毒物接觸史及同車間工人健康狀況。

4.家族史

(1)先天性或遺傳性疾病患者要詢問家族中有無類似病人。

(2)結核病人要了解家族成員中有無肺結核史、淋巴結核史。

5.體格檢查

1)一般情況

(1) 視診:病變部位的腫脹、腫塊、畸形、皮膚色澤創面(肉芽及分泌物性質)、竇道、瘢痕、皮下靜脈等,患肢的姿勢、步態和活動情況。  (2)觸診壓痛及 其範圍,有無放射痛,腫塊(部位、大小、形態、質地、邊界、表面情況、活動度、深度、與骨關節的關係)、局部皮溫、全身或局部淋巴結腫大等。

(3)運動:自主運動被動運動,靜態和動態的檢查(需與健側對比)。上肢包括手功能的檢查,下肢包括步態檢查,脊柱包括站立活動檢查。

(4)測量:

肢體:測量長度和周徑。

關節活動:角度以關節中立位為0°,以此為起點,測量其伸、屈、外展、內收、外旋及內旋等角度。記錄方法:膝、肘關節記錄如下:

0°(伸)←30°(屈)   25°(收) ← 30°(展)

→                      →

脊柱活動:記錄如下:

肌力測定:可用6級分類法。

感覺消失區測定法:觸覺邊緣標記用斷續直線(——————),痛覺邊緣標記用銳角(ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ),溫度覺邊緣標記用斷續波浪線( ~~~~~~ ),深感覺邊緣標記用圓圈(○○○○○),位置感覺邊緣標記用三角(△△△△△)表示。

植物神經檢查:觀察皮膚乾燥、出汗、溫度、色澤、角化等情況。

2)各部位的檢查

(1)肩部

視診:有無腫脹、「方肩」、肌萎縮、畸形和竇道等。

觸診:肩三角位置、壓痛、腫塊。

運動:關節活動範圍,搭肩試驗(Dugas征)。

(2)肘關節與上臂

視診:觀察提攜角,有無肘內翻外翻畸形,有無腫脹、淤斑或竇道等。

觸診:壓痛點、腫塊、骨摩擦感。

運動:關節運動範圍、腕伸肌緊張試驗(Mill征)。

測量:肘後三角和肘線(Hüter線)。

(3)前臂:有無成角畸形,旋轉活動角度測定並與對側對比。

(4)腕關節

視診:「鼻煙」窩有無腫脹,有無腫塊(大小、性質等)、餐叉樣畸形、腕下垂

觸診:壓痛點、橈骨莖突尺骨莖突的關係。握拇尺偏試驗(Finkelstein征)。

運動和測量:關節運動範圍。

叩診:第三掌骨頭向近側叩擊有無疼痛。

(5)手部:

視診:有無爪形手、平手或其他畸形,有無腫脹、腫塊、竇道、肌萎縮。

觸診:壓痛點、腫塊大小、手觸覺和痛覺檢查。

運動:關節活動範圍、功能檢查與握力。

(6)脊柱:

站立位:①視診:生理弧度有無改變,有無後突及側彎,兩側椎旁有無肌痙攣膿腫或竇道,兩側胸廓是否對稱,骨盆有無傾斜、腫塊。②觸診:棘突上劃線測量脊柱軸線,叩、壓痛點,有無放射痛和腫塊。③運動:脊柱活動範圍,拾物試驗。

臥位:直腿抬高試驗,斜板試驗,床邊試驗(Gaenslen征)。

坐位:壓頸試驗(Spurling征),臂叢牽拉試驗(Eaton征)。

(7)髖關節

視診:有無腫脹、竇道、下肢短縮、肌肉萎縮等;能行走者,觀察步態(蹣跚、搖擺、跛行)、畸形(屈曲、外展、內旋、外旋)及腰椎有無代償前突

觸診:有無壓痛,有無腫塊,恥骨下方內收肌有無痙攣。

運動:關節強直,測量關節活動範圍,並作下列各項試驗或檢查:滾動試驗,「4」字試驗,外展試驗(Ortolani征),髖關節屈伸畸形試驗(Thoma征),單腿直立試驗(Trendelenburg征),奧伯(Ober)征,艾利斯(Allis)征。

測量:肢體長度,Nelaton線。

叩診:捶跟試驗。

(8)膝關節

視診:有無膝內翻膝外翻、屈曲、過伸等畸形,色澤,有無腫脹、靜脈怒張、積液、竇道、腫塊及股四頭肌萎縮

觸診:皮溫,浮髕試驗,有無腫塊、壓痛、活動時摩擦感,股四頭肌抗陰力試驗,半蹲試驗,髕骨股骨髁摩擦感,膝交叉韌帶推拉試驗(抽屜試驗),膝關節過伸試驗,膝關節過屈試驗,研磨試驗,膝迴旋擠壓試驗(McMurray征),內、外側副韌帶分離試驗。

測量:周徑,活動範圍。

(9)小腿:觀察下肢的軸線,有無腫塊、竇道和肌萎縮。

(10)踝部與足:

視診:有無畸形(下垂足、先天性馬蹄內翻和外翻足,仰趾足、高弓足、平底足、拇外翻和錘狀趾等),

觸診:有無壓痛,有無足背動脈脛後動脈搏動。

運動:關節活動範圍(包括距下關節)。

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