病曆書寫/康復醫學科病歷

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病曆書寫規範

康復醫學是一門新興的綜合學科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨立的、統一的格式，故一般採用臨床醫學病歷的模式書寫，但由於康復醫學有其自身特點和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復醫學的特點。

1．基本要求

同一般病歷。

2．主訴

寫明患者就診時最突出的症状、功能障礙及其出現時間。

3．現病史

應圍繞主訴。敘述致殘的原因、經過、演變、治療過程及當前症状。包括：

（1）身體傷病發生的部位及造成功能障礙的部位、時間。

（2）功能障礙的內容、性質及程度。

（3）功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產生的影響。

（4）以往診治的情況，是否接受過康復醫療。

4．過去史

重點記錄與現在病情發展有關的病史，並注意病人對以往疾病壓力的反應。

5.系統回顧

為了減少殘疾和恢復功能訓練和需要，要對病人殘存的能力進行估價，特別要對以下四個系統進行評定：心血管系統、呼吸系統、神經系統和肌肉骨骼系統。

6．個人史

注意患者飲食習慣、生活嗜好、學歷、特長、專業、工作經歷、職業、收入、地位、人事關係及工作單位的規模。

7．家族史

應了解家庭成員的構成及健康情況、生活方式、經濟狀況、患者本人在家庭中承擔的責任與義務。

8．心理社會史

目的是收集有關病人環境的信息來確定社會對疾病的影響。由於病殘者往往有不同程度的心理負擔，因此掌握患者的心理狀態可以為有針對性的心理治療奠定基礎。另外，還應了解職患者家庭的住房結構、衛生設施、周圍環境、交通狀況、鄰里關係及附近醫療和福利設施等情況。

（1）應包括臨床體格檢查中的全部內容。

（2）神經系統致殘性疾病中，神經、肌肉骨骼系統是檢查中最重要的一部分，應包括對患者和步態分析、肌力測定和關節活動度測定等。

（3）日常生活活動能力的測定是康複評價過程中的重要組成部分，應儘可能準確，以作為功能狀態評價的依據。

（4）專科所見，應重點說明患者功能障礙的部位以及與密切相關部位的功能狀態。

10．診斷部分

應反映出病因、病理、病變部位及功能評價。

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