病曆書寫/各種記錄的書寫要求
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病程記錄
病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經過及其他特殊情況的記錄。
(一)病程記錄的完成時間
1.首次病程錄
急診危重病人及時完成,慢診病人24小時內完成.。
2．一般病程錄
病危病人隨時記錄，重病人每天記錄，並註明具體記錄時間（幾時幾分）；一般病人每1～3天記錄一次；慢性病、恢復期及病情穩定的病人可5天記錄一次；手術後病人應連續記錄3天，以後視病情按上述要求記錄。
（二）病程記錄內容
1．首次病程錄
首 次病程錄內容包括：姓名、性別、年齡、職業等一般項目，主要臨床症状和體征，實驗室檢查和器械檢查，初步診斷和診斷依據，初步的診療計劃（包括檢查項目、 治療護理措施等）。危重搶救病人應詳細記錄搶救情況、用藥劑量、方法和執行時間以及向家屬或單位交待的情況，並提出觀察病情變化的注意事項。上級醫師應及 時審閱、簽名。
2．一般病程錄
（1）病情變化，分析可能的原因和處理意見，病人的思想動態、飲食、大小便等一般情況。
（2）及時、如實地記錄上級醫師查房時對病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會診時提出的診治建議等，應能反映出「三級」查房的情況。
（3）治療計劃的執行情況、療效和反應，實驗室、特殊檢查的結果及判斷。
（4）診療操作經過、所見、病人狀態及不良反應等。
（5）住院期間診療方案的修改、補充及其依據。
（6）家屬及有關人員的反映、希望和意見（必要時可請家屬或單位領導簽字，並註明與患者關係及簽字日期）。
（7）對住院時間較長的病人，定期（1～2個月）做出階段小結，包括階段病情及診療情況，目前病人的情況和診療上存在的問題，必要時重新修訂診療計劃。
（三）病程記錄的分工及修改
首次病程錄由經治醫師或值班醫師書寫；一般病程錄以經治醫師書寫為主，但上級醫師必須隨時檢查其正確性，並做必要的修改和補充。
（四）病程記錄書寫注意點
（1）病程記錄應重點突出，簡明扼要，有分析、判斷、病情預見、診療計劃等，切忌「流水帳」。
（2）記錄上級醫師查房或家屬、單位意見和要求時，應寫明上述人員的全名。
輪轉交班記錄
由經治醫師在輪轉交班前完成，此外還需床邊交接班。交班記錄內容包括：
（1）簡明扼要的病情小結。
（2）已肯定的診斷及其依據，尚未肯定的擬診意見。
（3）已進行的治療、反應及效果。手術病人的手術方式和術中發現。
（4）今後注意事項，對病情觀察和處理的重點，尚須進行的檢查項目及其準備情況，有待採取治療措施及建議。
交班記錄緊接病程記錄書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明「交班記錄」。
輪轉接班記錄
（1）接班醫師應在複習病歷及有關資料的基礎上，重點詢問病史及體格檢查並書寫接班記錄，扼要記錄治療經過和對病例的分析、治療意見及注意事項。
（2）危重病人接班後及時完成接班記錄，一般病人在24小時內完成。
（3）接班記錄緊接交班記錄書寫，並在橫行適中位置標明「接班記錄」。
轉科及接收記錄
轉科記錄，由經治醫師書寫，主治醫師審簽。其內容包括一般項目、病情小結，診斷和已進行的主要治療，轉科理由，以及提請接收科注意事項，並寫明接收科同意轉科的醫師及意見。轉科記錄緊接病程記錄書寫，並在橫行適中位置標明「轉科記錄」。
患者轉入後，接收科經治醫師應寫接收記錄，緊接「轉科記錄」書寫，在橫行適中位置標明「接收記錄」。其內容包括一般項目，主要病史及體征，並從本科的角度補充必要的病史及體格檢查，然後提出本科的診療計劃。慢診病人接收記錄應在轉科後24小時內完成，急診及時完成。
會診記錄
病 人在住院期間，因病情需要或出現他科情況需邀請院內外有關科室會診時，由住院醫師填寫「會診早請單」，也可由實習醫師填寫，總住院醫師或主治醫師審簽。院 外會診尚需科主任審簽，交醫務科同意後負責送出。會診請求科室應簡明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請求會診目的及要求。若病情急，須在會診 單左上角寫上（或蓋章）「急」字樣，並註明送出的具體時間（幾時幾分）。
被邀會診的科室接到會診單後，急診病人應及時會診，慢性病人在48 小時內會診。科間會診由會診醫師直接在會診單上書寫會診記錄（註明具體時間），提出診斷及治療意見；集體會診或院外會疹由經治醫師書寫會診記錄，緊接病程 記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明「會診記錄」。其內容應包括會診日期、參加會診的人員以及會診醫師對病史和體征的補充、治療意見。
會診時，雙方醫師應互相見面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。會診醫師不能決定的問題，應請示本科上級醫師或帶回科室討論。若需轉科或轉院，應寫明具體時間和聯繫人。
手術前討論是保證醫療質量、防止差錯的重要措施之一，必須認真執行。術前討論應在術前準備完成後進行。
一 般中小型手術可由治療小組醫師討論。對大型手術、較複雜的手術、新開展的手術或致殘手術應由科主任主持全科討論，必要時請有關領導參加（醫務科科長或業務 院長），將討論內容記述於病程錄中，並填寫好「特殊手術申報單」，交醫務科審批。急診搶救時，可先口頭報告，搶救結束後再補全手續。
每一手術病例（緊急搶救除外），必須有完整的「術前小結」（專用單），由經治醫師書寫，上級醫師審簽。術前小結內容包括：
（1）術前診斷及診斷依據（主要病史、檢查）。
（2）手術適應症（指征）。
（3）術前準備情況（病人的準備、手術組醫師和特殊器械的準備）。
（4）擬施手術方案及具體的手術方法，病人對手術耐受能力的估計。
（5）麻醉的選擇。
（6）對術中、術後可能出現問題的估計，以及防止這些問題的措施。
家屬或單位代表對手術治療的意見和要求，填入「手術同意書」。
手 術 記 錄
手術記錄由手術醫師或第一助手書寫於「手術記錄單」，上級醫師審簽。在手術後24小時內完成（危重病人及時完成）。其內容包括：
（1）手術日期及時間。
（2）手術前診斷。
（3）手術名稱。
（4）手術後診斷。
（5）參加手術的醫務人員。
（6）麻醉方法和麻醉人員。
（7）麻醉前用藥及術中用藥。
（8） 手術過程。如病人體位、皮膚消毒及鋪巾方法，手術切口、顯露方法，探查過程和發現，決定繼續手術的依據，手術的主要步驟，所用縫線的種類和號數，縫合方 式，引流材料及其放置位置和數目，吸出物或取出物名稱、性質和數量，曾送何種標本檢驗、培養或病理檢查，術中及手術結束時病人的情況和麻醉效果，出血量及 輸血量，輸液內容及數量等。
（9）術中如遇意外，應詳細記錄其搶救措施及過程。
術 後 記 錄
（1）手術結束應及時寫術後醫囑。
（2） 手術者或助手應在手術結束，送病人回病房後，在病程錄中寫好術後記錄（在橫行適中位置用紅筆標明「術後記錄」），方能離開病區。扼要記錄術中重要了現及處 理情況，術後患者的全身和局部情況，應用何種引流、，引流管處理注意點，術中輸血、輸液及用藥情況，術後麻醉注意事項、體位，血壓、脈搏、呼吸測量方法及 時間，術後繼續輸血、輸液、用藥名稱及劑量，術後可能出現的併發症及防治措施等。
出 院 記 錄
出院記錄是病人住院診治過程的小結，是隨診（或隨訪）時重要的參考資料，由經治醫師書寫，上級醫師審簽。出院記錄書寫在「出院記錄」專頁上，一式兩份，一份與病歷一起留存歸檔，另一份附在門診病歷上。
出院記錄內容包括：
（1）一般項目：姓名、性別、年齡。入院科別、出院科別、床號、門診號、住院號、入院時間、出院時間、住院天數、入院診斷、出院診斷等。
（2）住院治療經過：入院時主要病史、陽性體征、實驗室檢查陽性結果、住院期間的病情變化、診治措施（包括手術方式、藥物用量、用法）及療效等。
（3）出院時情況：出院時尚存在的主要症状、陽性體征、實驗室結果、健康恢復程度、後遺症、切口癒合情況、是否帶有引流管等。
（4）出院時醫囑：包括休息時間、飲食、治療（藥物劑量、療程及其他）、勞動力鑒定、複診時間及要求等。
（5）記錄日期、記錄者簽名。實習醫師書寫時須經上級醫師審簽（交病人保存的一份，上級醫師簽字用藍筆）。
死亡記錄和死亡病例討論記錄
1．死亡記錄
病人住院期間因救治無效死亡者，應在死亡後立即完成死亡記錄，由經治醫師用紅墨水筆書寫在「死亡記錄」專用單上。其內容與出院記錄大致相同，但必須著重記述搶救經過及死亡情況。其內容包括：
（1）一般項目：姓名、性別、年齡、入院科別、死亡科別、床號、門診號、住院號、入院時間、死亡時間（註明時、分）、住院天數、入院診斷、死亡診斷、記錄時間（註明時、分）。
（2）入院病歷摘要。
（3）住院經過摘要。
（4）搶救經過。
（5）最後診斷及死亡原因。
（6）對死亡病例不論診斷明確與否，應努力說服死者家屬，作屍體病理解剖，並將屍體檢查結果納入病歷中存檔。
2．死亡病例討論記錄
凡住院死亡病例應在1周內由科室組織死亡病例討論，醫護和有關人員參加，分析死亡原因，吸取診斷治療過程中的經驗教訓，並用藍黑墨水筆分別記入病歷（另立專頁，在橫行適中位置標明「死亡病例討論記錄」）和死亡病例討論記錄本中。其內容包括：
（1）討論時間、地點，主持人、參加者的姓名、職務（職稱）。
（2）病人姓名、科別、年齡、入院時間、死亡時間、死亡原因、最後診斷（包括屍檢和病理診斷）。
（3）參加人員發言紀要。
（4）主持人的總結意見。
死亡患者的門診病歷附在住院病歷後一併歸檔。
病歷首頁填寫要求
（1）首頁各項不得空缺，確無內容時，須在該項目內劃一斜線，或註明具體原因（如：身份證「未發」）。
（2）首頁各項一律用藍黑墨水筆填寫，死亡病例一律用紅墨水筆填寫。
（3）凡須填寫數字時，一律用阿拉伯數字。
（4）年齡須寫明「歲」，嬰幼兒應寫明「月」或「天」。不得寫「成」、「孩」、「老」等。
（5）工作單位及地址：農村寫至鄉、村，城市寫至街道、門牌號碼；工廠寫至車間、班組，機關寫明科室。
（6）聯繫人指家屬、領導、同事等，不得寫「患者」、「本人」。
（7）疾病名稱應寫全稱。
（8）入院後確診日期指主要診斷確立的日期。入院診斷未經修正，填寫入院診斷確立的日期；入院診斷已經修改，填寫修正診斷確立的日期。
（9）出院情況欄應在相應欄內打「√」，分別對主要診斷、併發症及院內感染的療效進行評定。
（10）過敏藥物欄內用紅墨水筆填寫過敏藥物的全稱；無過敏史者用藍黑墨水筆寫「無」。
（11）血型未檢者寫「未檢」。
（12）病案質量按《住院病歷質量評定標準》評定後填。
附：衛生部頒發的《病歷首頁填寫說明》
1．病歷首頁的正面
為衛生部所要求填寫的基本數據項。各省、市、自治區衛生廳、局如有特殊的項目要求，可將其項目設計在首頁的背面。
2．病歷首頁的設計
考慮到病人身份識別、病案資料檢索、醫院管理、醫療質量評價、統計、醫療等方面的需要，所以在設計時引進了一些很有意義的項目，如身份證號、郵政編、費用等等。這些項目必須和其他項目一樣認真填寫，保證質量。
3．列有方格的填寫項目
除列在首頁最上部的費用類別應根據情況打勾（如公費：［√］）外，余者均應在「□」內填寫數字（如入院時情況［1］，表示病情危重）。
4．病案採用上部裝訂的醫院
可將費用類別四項下移，放在最後一行的上面。
5.職業
須填寫具體工作類別，如車工、待業、老師、工會幹部等等；不能籠統地填寫，如工人、幹部。
6．門（急）診診斷
指病人在住院前醫師所確定的診斷，以住院證上的診斷為依據。
7．入院診斷
指病人在住院後主治醫師第一次檢查所確定的診斷只填寫主要診斷。
8．出院診斷
指病人在住院期間醫師所確定的最後診斷。
（1）主要診斷：指住院期間所治療的主要疾病。例如，一個病人患老年性慢性支氣管炎、支氣管哮喘、陰塞性肺氣腫、肺源性心臟病，此次入院主要是治療心功能不全，因此要將肺源泉性心臟病列於主要診斷一行，餘下情況要列在診斷欄中。
（2）其他診斷：指次要診斷，除主要診斷、併發症和院內感染的疾病外的其他診斷。
（3）併發症（含術後、麻醉）：指疾病或手術或麻醉所引起的疾病。
（4）院內感染：指在醫院內獲得的感染，不包括入院時已存在的感染，要求填寫感染名稱。舉例如下：
泌尿道感染：有下列情況之一者即可診斷為泌尿道感染：a．出現臨床症状或體征；b．尿常規出現膿細胞或白細胞數＞10/HP；c．細菌學定量培養法證明有意義的菌尿（即細菌數＞105/ml）或在多次尿培養中出現大量的同一細菌。
下呼吸道感染：出現咳嗽、發熱、膿性痰和（或）陽性體征，或原有呼吸道感染而出現明顯加重者（細菌學調查或X線檢查不是必需的）。
胃腸道感染：出現臨床症状或體征，且糞便培養出沙門氏菌、耶爾森氏菌或其他病喜氣洋洋菌。沒有陽性糞便培養結果，只要有很充分的流行病學資料證實有醫院交叉感染存在，也可以認為是院內感染。
心血管感染：發生於心瓣膜、心包、心肌及血管等部位的感染（細菌學陽性培養不是必需的）。
術後傷口感染：在外科傷口中有膿性分泌物排出和（或）出現典型的感染症狀（培養不是必需的）。對於原有感染的傷口，如果從臨床上或細菌學上證明是一次新的感染，亦可診斷。
皮膚感染：從皮膚病灶、潰瘍、腫塊或其他損傷部位有膿性物排出，包括有典型的臨床症状而皮膚完好者。
骨髓感染：有典型的臨床症状，或即使沒有臨床表現而出現有意義的X線檢查結果，即可診斷（細菌學檢查不是必需的）。
敗血症：只有得到有意義的陽性血培養結果時才能診斷。
針刺部位感染：在針刺的部位有膿性分泌物排出或出現典型的感染體征（血栓性靜脈炎，只有當原抽出的針管分離培養得到陽性結果才認為是感染）。
9．治癒、好轉、未愈
由醫師根據治療結果判定。
10．未 愈
指疾病經治療後無變化或惡化。
11．死 亡
指住院病人的死亡，包括已辦完住院手續並且收容入院後死亡者，以及雖未辦住院手續但實際已收容入院後死亡者；不包括門診、急診室及門診觀察室內的死亡。
12．其 他
包括入院後未進行治療的自動出院、轉院以及因其他原因而出院的病人。
13．損傷和中毒的外部原因
指損傷（死亡）或中毒的原因，例如意外觸電、房子著火、公路上翻車、錯服安定、服滴滴畏等自殺、被他人用匕首刺傷、被電車門夾傷等。不能籠統填寫車禍、外傷等。
14．麻 醉
指麻醉的方式，例如針麻、全麻、局麻、硬膜外麻等。
15．切口等級/癒合類別
如下表：
| 切口分級 | 切口等級/癒合類別 | 切口等級/癒合意義 |
| Ⅰ級切口 | Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 |
無菌切口/切口癒合良好 無菌切口/切口癒合欠佳 無菌切口/切口癒合化膿 |
| Ⅱ級切口 | Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 |
沾染切口/切口癒合良好 沾染切口/切口癒合欠佳 沾染切口/切口化膿 |
| Ⅲ級切口 | Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 |
感染切口/切口癒合良好 感染切口/切口癒合欠佳 感染切口/切口化膿 |
16．操作編碼
指ICD系統的操作分類編碼。
17．病理診斷
指各種活檢、細胞學檢查及屍檢的診斷。
18.過敏藥物
須填寫具體的藥物名稱。
19．搶救次數及成功標準
（1）對於急、危重患者的連續搶救，其病情得到緩解，按一次搶救成功計算。
（2）經搶救的病人，如果病情平穩24小時以上再次出現危急情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。
（3）如果病人有數次搶救，最後一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救按成功計算，最後一次搶救算為失敗。
（4）慢性消耗性疾病患者的臨終前救護，不按搶救計算。
（5）每次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救的起始時間和搶救經過），無記錄者不按搶救計算。
20．住院費用
由醫院收費處提供，醫院指定病案、統計或其他人員填寫。
21，病案質量
由醫院指定負責檢查病案質量的人員根據三級醫院評定標準填寫。
各種檢查報告單貼寫要求
檢驗報告單，依報告日期先後疊瓦式橫貼在「檢驗報告粘貼單」上。每單退下0．5～1cm，注意上下列齊，後一張蓋前一張，露出「××醫院檢驗報告單」字樣，並在左側用藍黑墨水筆寫上檢查日期。
心電圖、X線、腦電圖、超聲波等檢查報告單，應貼在「特殊檢查報告粘貼單」上，貼法同檢驗報告單。其他與病歷紙等大的檢查報告單，依報告日期置於「特殊檢查報告粘貼單」之前。
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