病曆書寫/神經內科病歷

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病曆書寫規範

目錄

1.現病史

(1)首發症状出現的時間、起病緩急、症状加重或減輕的因素、治療情況和病程的長短等。

(2)頭痛:可能的原因、部位、性質、時間、規律、程度、伴發症状,頭痛加劇或減輕的因素等。

(3)疼痛:部位、性質、規律、擴散,引起發作加劇的原因,對各種治療的結果。

(4)麻木:性質、分布、傳播、發展過程。

(5)抽搐:初發年齡、有無先兆、抽搐情況、伴發症状、發作持續時間、發作後症状、發作的規律、過去治療情況,間歇期有無其他症状。

(6)癱瘓:起病緩急、部位、功能障礙程度、伴發症状。

(7)視力障礙:有無復視視力減退等。

2.過去史

有無腦炎腦膜炎慢性支氣管炎外傷中毒寄生蟲病、心血管病、代謝內分泌疾病惡性腫瘤等。

3.個人史

嗜好、飲食習慣、工作能力、社會環境、性功能月經情況,兒童應注意詢問生產經過、身體和智力的發育情況。

4.家族史

要突出遺傳史,對各種遺傳性疾病均應詳細記錄。

5.體格檢查

應注意有無動脈異常搏動(顳動脈、頸動脈、橈動脈足背動脈)及血管(如頸部血管)雜音。

6.神經系統專科檢查

(1)一般情況:意識、定向力、記憶力、失語、構音、智力。

(2)顱神經檢查。

(3)運動:步態、肌力(0~5級)、肌營養狀態、肌張力、共濟運動[指鼻試驗、運動輪替試驗、跟膝脛試驗、羅姆伯格(Romberg)征]、不自主運動。

(4)感覺:淺(痛、觸、溫)、深(震動覺、位置覺)、複合感覺(皮層感覺)(定位、辨質、體形覺)。

(5) 反射:深反射(肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射跟腱反射、髕陣攣、踝陣攣),淺反射(角膜反射腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛 門反射),病理反射[霍夫曼(Hoffmann)征、奧本漢姆(Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski)征、戈登(Gordon)征、卡達 克(Chaddock)征]。

(6)括約肌功能。

(7)植物神經檢查:皮膚色澤、溫度、營養狀態、汗液分泌、皮膚劃痕反應等。

(8)腦膜刺激征:頸項強直、克尼格(Kernig)征、布魯辛斯基(Brudzinski)征。

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