病曆書寫/神經內科病歷
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1.現病史
(1)首發症状出現的時間、起病緩急、症状加重或減輕的因素、治療情況和病程的長短等。
(2)頭痛:可能的原因、部位、性質、時間、規律、程度、伴發症状,頭痛加劇或減輕的因素等。
(3)疼痛:部位、性質、規律、擴散,引起發作加劇的原因,對各種治療的結果。
(4)麻木:性質、分布、傳播、發展過程。
(5)抽搐:初發年齡、有無先兆、抽搐情況、伴發症状、發作持續時間、發作後症状、發作的規律、過去治療情況,間歇期有無其他症状。
2.過去史
有無腦炎、腦膜炎、慢性支氣管炎、外傷、中毒、寄生蟲病、心血管病、代謝及內分泌疾病、惡性腫瘤等。
3.個人史
嗜好、飲食習慣、工作能力、社會環境、性功能及月經情況,兒童應注意詢問生產經過、身體和智力的發育情況。
4.家族史
要突出遺傳史,對各種遺傳性疾病均應詳細記錄。
5.體格檢查
應注意有無動脈異常搏動(顳動脈、頸動脈、橈動脈、足背動脈)及血管(如頸部血管)雜音。
6.神經系統專科檢查
(2)顱神經檢查。
(3)運動:步態、肌力(0~5級)、肌營養狀態、肌張力、共濟運動[指鼻試驗、運動輪替試驗、跟膝脛試驗、羅姆伯格(Romberg)征]、不自主運動。
(4)感覺:淺(痛、觸、溫)、深(震動覺、位置覺)、複合感覺(皮層感覺)(定位、辨質、體形覺)。
(5) 反射:深反射(肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髕陣攣、踝陣攣),淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛 門反射),病理反射[霍夫曼(Hoffmann)征、奧本漢姆(Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski)征、戈登(Gordon)征、卡達 克(Chaddock)征]。
(6)括約肌功能。
(7)植物神經檢查:皮膚色澤、溫度、營養狀態、汗液分泌、皮膚劃痕反應等。
(8)腦膜刺激征:頸項強直、克尼格(Kernig)征、布魯辛斯基(Brudzinski)征。
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