病曆書寫/血液內科病歷

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病曆書寫規範

目錄

1.現病史

(1)有無疲乏無力頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食慾減退吞咽困難噁心嘔吐腹脹腹痛關節腫痛便血血尿

(2)有無皮膚粘膜出血牙齦出血鼻衄,有無醬油色或葡萄色尿。

(3)有無畏寒發熱骨骼疼痛和體重下降。

(4)有無食用蠶豆或應用氧化性藥物,有無應用氯黴素、苯製劑、抗癲癇藥、氨基比林抗甲狀腺藥物、抗代謝藥、細胞毒藥和免疫抑制劑等藥物,有無輸血史,過去化療情況。

2.過去史、個人史

患 者的營養狀況、飲食習慣,有無糖尿病、慢性胃腸道疾病和胃腸手術史,有無放射性物質及苯、農藥等物質接觸史,有無病毒性肝炎史,有無組織、器官自發性或輕 微創傷後出血史,有無誘發DIC疾病、結締組織病腫瘤。婦女應注意月經妊娠分娩及授乳等情況,兒童應注意生長發育情況。

3.家族史

有無出血性及溶血性血液系統遺傳性疾病。

4.體格檢查

(1)皮膚粘膜有無蒼白、皮疹結節潰瘍黃疸毛髮色澤,舌與指甲的改變。

(2)皮膚有無淤點、淤斑、齒齦口腔鼻粘膜、關節、眼底等有無出血。

(3)口腔、咽峽、腸道、直腸肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。

(4)有無淺表淋巴結和肝、脾腫大,有無胸骨叩擊痛和其他部位的骨骼壓痛及腫塊。

(5)有無特殊面容及血栓性靜脈炎

32 泌尿內科病歷 | 代謝與內分泌科病歷 32
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