病曆書寫/血液內科病歷
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1.現病史
(1)有無疲乏、無力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退、心悸、氣急、食慾減退、吞咽困難、噁心、嘔吐、腹脹、腹痛、關節腫痛、便血和血尿。
(2)有無皮膚粘膜出血、牙齦出血和鼻衄,有無醬油色或葡萄色尿。
(4)有無食用蠶豆或應用氧化性藥物,有無應用氯黴素、苯製劑、抗癲癇藥、氨基比林、抗甲狀腺藥物、抗代謝藥、細胞毒藥和免疫抑制劑等藥物,有無輸血史,過去化療情況。
2.過去史、個人史
患 者的營養狀況、飲食習慣,有無糖尿病、慢性胃腸道疾病和胃腸手術史,有無放射性物質及苯、農藥等物質接觸史,有無病毒性肝炎史,有無組織、器官自發性或輕 微創傷後出血史,有無誘發DIC疾病、結締組織病和腫瘤。婦女應注意月經、妊娠、分娩及授乳等情況,兒童應注意生長發育情況。
3.家族史
4.體格檢查
(1)皮膚粘膜有無蒼白、皮疹、結節、潰瘍和黃疸,毛髮色澤,舌與指甲的改變。
(2)皮膚有無淤點、淤斑、齒齦、口腔、鼻粘膜、關節、眼底等有無出血。
(3)口腔、咽峽、腸道、直腸或肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。
(4)有無淺表淋巴結和肝、脾腫大,有無胸骨叩擊痛和其他部位的骨骼壓痛及腫塊。
(5)有無特殊面容及血栓性靜脈炎。
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出自A+醫學百科 「病曆書寫/血液內科病歷」條目 http://cht.a-hospital.com/w/%E7%97%85%E5%8E%86%E4%B9%A6%E5%86%99/%E8%A1%80%E6%B6%B2%E5%86%85%E7%A7%91%E7%97%85%E5%8E%86 轉載請保留此連結
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